1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院放射科(北京 100078)2.中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院磁共振科 (北京 100142)

馮 瑞1 王志群1 祝紅線2宋云龍2

腦膜瘤是最常見(jiàn)的顱內(nèi)腦外腫瘤，可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，約占顱內(nèi)腫瘤20%[1]。一般生長(zhǎng)緩慢，腫瘤體積可以較大，若瘤體血運(yùn)豐富，且與較大的腦動(dòng)靜脈、上下矢狀竇關(guān)系密切時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，如何在術(shù)前精準(zhǔn)定位和評(píng)估腫瘤與顱骨、腦動(dòng)靜脈、上下矢狀竇等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，減少術(shù)中出血及損傷具有重大的臨床意義。320排CT探測(cè)器寬度是16cm，是目前CT設(shè)備最寬探測(cè)器之一，一次增強(qiáng)掃描能實(shí)現(xiàn)全腦灌注CTP及4D-CTA一站式成像，目前320排CT腦灌注成像已應(yīng)用在腦膜瘤診斷和治療中[2-3]。本研究旨在探討基于4D-CTA聯(lián)合CTP技術(shù)的腦膜瘤實(shí)體模擬及融合圖像，應(yīng)用于術(shù)前方案的制定、指導(dǎo)臨床實(shí)施切除手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，以取得良好治療效果，提高臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月～2016年1月空軍總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦膜瘤患者9例，其中男3例，女6例，平均年齡62.6歲。納入患者均經(jīng)顱腦CT/MR診斷為腦膜瘤，擬行手術(shù)切除?；颊呋举Y料(見(jiàn)表1)。排除心腎功能不全且不能進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查的患者。每位患者均簽署增強(qiáng)檢查知情同意書。每例自身平掃與多期增強(qiáng)做對(duì)照。

1.2 儀器與方法采用日本東芝公司Toshiba Aqulilion One 16cm寬探測(cè)器320排640層容積CT；高壓注射器(美國(guó)ACIST 公司9900C雙筒注射器)，穿刺針(20G套管針)，對(duì)比劑為優(yōu)維顯370 mgI/mL和生理鹽水。灌注掃描方案：前臂靜脈注射對(duì)比劑同時(shí)啟動(dòng)灌注掃描，第7s采集第1個(gè)數(shù)據(jù)包，之后間隔采集數(shù)據(jù)，總掃描時(shí)間60s，共采17個(gè)數(shù)據(jù)包，每個(gè)數(shù)據(jù)包320幅圖像，共5440幅圖像；對(duì)比劑總量35mL，生理鹽水30mL，注射速度6mL/s，范圍為從顱底到顱頂共16cm。

1.3 圖像后處理將所有數(shù)據(jù)包傳到Toshiba Aqulilion One 320工作站Vitrea中進(jìn)行處理；利用4D-perfusin軟件包，手動(dòng)選取單側(cè)MCA起始處作為動(dòng)脈輸入，軟件自動(dòng)默認(rèn)上矢狀竇為輸出靜脈。軟件利用奇異值分解法(SVD+)自動(dòng)生成CTP灌注參數(shù)的偽彩圖、時(shí)間密度曲線。從Substraction中選取純動(dòng)脈期圖像，可以得到CTA圖像。在4D-DSA中以電影模式動(dòng)態(tài)觀察4D-CTA圖像。選擇腫瘤增強(qiáng)良好的一期利用切割技術(shù)，將腫瘤逐層切割，并累及填加獲得瘤體模型，整體將瘤體摳出，賦予腫瘤偽彩，同時(shí)可以選擇性將顱骨、血管及CTP圖像融合，以直觀地顯示腫瘤的部位、大小、周邊和內(nèi)部血管。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師需要剔除無(wú)關(guān)組織，獲取手術(shù)計(jì)劃的圖像。

1.4 輻射劑量記錄掃描機(jī)器上顯示的頭部劑量長(zhǎng)度乘積(dose-length products,DLP)，根據(jù)DLP計(jì)算出有效劑量(effective-dose,ED)，ED=3.3 mSv。

2 結(jié) 果

9例患者均成功完成灌注動(dòng)態(tài)容積掃描，并成功構(gòu)建出腦膜瘤實(shí)體模型，且清晰顯示腫瘤內(nèi)部及其與鄰近血管的關(guān)系，術(shù)者利用融合圖像制定了手術(shù)預(yù)案。其中6例患者成功手術(shù)，3例位于上矢狀竇旁、1例鞍上、1例鞍旁，1例額顳交界區(qū)，術(shù)后病理證實(shí)均為WHO I型，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2007年的最新版分型[4]，6例手術(shù)患者有4例為纖維型，2例為上皮細(xì)胞型，其中1例患者伴沙礫體形成，手術(shù)預(yù)后良好；3例患者拒絕進(jìn)行手術(shù)。9例患者腦膜瘤瘤體均顯示為高灌注，CBF及CBV顯著高于鄰近正常腦實(shí)質(zhì)，見(jiàn)圖1-10。

3 討 論

近年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技巧的提高和影像技術(shù)的發(fā)展，腦膜瘤患者的預(yù)后明顯改善。手術(shù)是治療腦膜瘤的首選方法，如果腫瘤完全切除可以治愈。腦膜瘤患者一旦進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)者應(yīng)當(dāng)盡可能在保全功能、減少手術(shù)發(fā)癥及死亡率的前提下全部切除腫瘤，并且切除腫瘤的基底部，達(dá)到Simpson I級(jí)。然而腫瘤的大小、形態(tài)、部位、血供、血管包繞情況、腫瘤邊界等因素，均可能影響手術(shù)成功率，其中腫瘤部位是影響死亡率的主要因素[5]，因此，在術(shù)前選擇一種能夠最直觀地顯示、并客觀評(píng)估以上因素的影像檢查非常重要。

表1 患者基本資料及腫瘤情況

3.1 320排4D-CTA的優(yōu)勢(shì)傳統(tǒng)CTA只是單期相固定時(shí)間點(diǎn)螺旋掃描，不能定量測(cè)量全腦組織血流量及流速。320排CT獲得4DCTA與傳統(tǒng)3D-CTA相比，除可觀察血管3D形態(tài)以外，還可動(dòng)態(tài)顯示血管即4D成像。以電影模式展示了血管從充盈到最后流出的全過(guò)程，4D-CTA與DSA有相似的效果。4D-CTA對(duì)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形、腦膜瘤的診斷有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在緊鄰大血管的腦膜瘤術(shù)前評(píng)估方面，3D-CTA為單期相掃描，僅可以評(píng)估腦膜瘤供血?jiǎng)用}，但無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估腦膜瘤引流靜脈，尤其是矢裝竇旁腦膜瘤對(duì)矢狀竇的侵蝕情況3D-CTA評(píng)價(jià)有一定的局限性。4D-CTA動(dòng)脈期直觀顯示腫瘤的供血?jiǎng)用}，靜脈期可以觀察引流靜脈，并且可以充分顯示側(cè)支血流的情況，全面評(píng)估腦膜瘤供血血管逐漸顯影-充盈-流出的整個(gè)過(guò)程，為腦膜瘤的患者手術(shù)提供依據(jù)，不僅提供的信息多而全，覆蓋范圍廣，最重要的是有利于降低術(shù)中出血等意外風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中，一般對(duì)于腫瘤較大的腦膜瘤患者術(shù)前需要行DSA動(dòng)脈造影[6]，對(duì)于腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行評(píng)估并選擇性栓塞，以降低術(shù)中出血分險(xiǎn)，然而DSA不僅有創(chuàng)，而且輻射劑量高。磁共振血管成像MRA/MRV雖然無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，但MRA和MRV只能分別成像，掃描時(shí)間長(zhǎng)，圖像容易受偽影干擾，對(duì)細(xì)節(jié)顯示不佳，4D-CTA無(wú)創(chuàng)，輻射劑量相對(duì)低，且一站式掃描即可獲得腫瘤血供及靜脈回流情況，彌補(bǔ)了上述檢查方法的不足。

圖1-5 患者，男，52歲，間斷性右下肢抽搐伴活動(dòng)不利2年余；圖1示腫瘤位于左側(cè)額頂部上矢狀竇旁；圖2示CTA與CTP融合俯視圖，清晰顯示鞍上腫瘤為紅色富血管供，并且局部侵入包饒上矢狀竇；圖3利用切割技術(shù)構(gòu)建腫瘤模型，并與CTA、顱骨融合，模擬真實(shí)瘤體情況，腫瘤用偽彩標(biāo)記，白箭頭所示，用于評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；圖4病理顯示為上皮細(xì)胞型腦膜瘤；圖5為術(shù)后4個(gè)月復(fù)查顱腦MR，T1WI增強(qiáng)矢狀位未見(jiàn)腫瘤殘留（紅箭頭）。圖6-10 患者，女，59歲，進(jìn)行性視力下降半年余，圖6示腫瘤位于鞍上并與willis環(huán)關(guān)系密切；圖7利用切割技術(shù)構(gòu)建腫瘤模型，并與CTA、顱骨融合，模擬真實(shí)瘤體局部包饒willis環(huán)動(dòng)脈情況，腫瘤用紅色偽彩標(biāo)記，白箭頭所示，用于評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；圖8示術(shù)前擬定手術(shù)入路，患者頭顱仰臥左前斜并抬高約30°；圖9為病理圖像，纖維型腦膜瘤；圖10為術(shù)后10天復(fù)查顱腦MR圖像，未見(jiàn)腫瘤殘留（藍(lán)箭頭）。

3.2 320排CTP在腦膜瘤分型中的價(jià)值全腦CT灌注成像圖像不僅可以實(shí)現(xiàn)對(duì)鄰近大血管顱內(nèi)腫瘤的全面評(píng)價(jià)，有利于顱內(nèi)腫瘤的術(shù)前整體評(píng)估和精確定位，還可通過(guò)CT灌注成像測(cè)定腫瘤組織灌注參數(shù)，可以評(píng)估腫瘤血管形成程度，判斷其生物學(xué)行為，初步確定腫瘤的組織學(xué)類型和分級(jí)[7-9]。灌注圖能直觀地反映腦組織中血流灌注的相對(duì)多少，其血流情況可用不同顏色代表。在CBF、CBV紅色表示高灌注，藍(lán)綠或黑色表示低灌注。典型腦膜瘤偽彩均勻紅色高灌注，腫瘤邊緣清楚；不典型腦膜瘤瘤內(nèi)可見(jiàn)小片不規(guī)則低灌注區(qū)，提示有壞死；惡性腦膜瘤瘤內(nèi)常見(jiàn)明顯不規(guī)則壞死、囊變區(qū)，呈藍(lán)綠色或黑色，而外周腫瘤實(shí)質(zhì)呈紅色高灌注區(qū)，腫瘤邊緣可不清，可能與瘤周水腫(peritumoral brain edema，PTBE)有關(guān)。本例9例腦膜瘤CBV、CBF均為紅色高灌注，高于正常腦組織，這可能與腦膜瘤內(nèi)毛細(xì)血管不具有血腦屏障結(jié)構(gòu)，血管通透性高有關(guān)系。凌華威等[10]研究表明不同組織學(xué)類型的腦膜瘤灌注程度有較大的差異：血管瘤型腦膜瘤血供豐富，而纖維型腦膜瘤的CBF、CBV在各型腦膜瘤中最低，偽彩圖像上呈等灌注表現(xiàn)，推測(cè)與其病理組織以梭形成纖維細(xì)胞增生為主，結(jié)構(gòu)緊密，血供相對(duì)較少的特點(diǎn)有關(guān)。本研究中4例纖維型腦膜瘤均為高灌注表現(xiàn)，本文認(rèn)為這可能與腫瘤位于大血管旁有關(guān)，推測(cè)因大血管周圍腦膜瘤供血豐富，腦膜瘤可以接受頸內(nèi)外動(dòng)脈雙重血供，不過(guò)該推測(cè)需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。另外，瘤周水腫是腦膜瘤的常見(jiàn)伴發(fā)征象，其發(fā)生幾率約為50%～92%，本研究中有4例腦膜瘤周圍見(jiàn)水腫區(qū)，瘤周水腫影響腦組織灌注，其CTP血流灌注變化有助于選擇手術(shù)方案和術(shù)后恢復(fù)的估計(jì)，對(duì)臨床有一定價(jià)值[11-13]。

3.3 4D-CTA、CTP、顱骨融合技術(shù)對(duì)手術(shù)定位的價(jià)值對(duì)于每一個(gè)腦膜瘤患者，因不同的術(shù)者的技術(shù)水平不同，以及個(gè)人病情、腫瘤部位、大小、血管情況等因素不同可能會(huì)有不同的預(yù)后結(jié)果，但術(shù)前完備的影像信息也是手術(shù)成功的關(guān)節(jié)一環(huán)。CTP腦灌注可以反映腦組織微循環(huán)情況，并可無(wú)創(chuàng)定量分析腫瘤供血特點(diǎn)，直觀顯示腫瘤形態(tài)學(xué)和腫瘤血流動(dòng)力學(xué)。320排CT采用圖像融合技術(shù)，單獨(dú)偽彩標(biāo)記腫瘤，然后將腫瘤與血管或CTP圖像融合，直觀顯示腫瘤的性質(zhì)包括位置、大小、形態(tài)，血供、病變內(nèi)血管動(dòng)態(tài)信息，根據(jù)需要可以任意組合融合，360°選擇模擬手術(shù)入路角度，術(shù)中需要注意結(jié)扎或避開(kāi)的血管。據(jù)此臨床醫(yī)生設(shè)計(jì)了不同的手術(shù)切口和骨瓣，對(duì)矢狀竇通暢和部分通暢者、矢狀竇不通和明顯變細(xì)者，對(duì)矢狀竇結(jié)扎采用不同的處理方法，效果滿意。通過(guò)定位，在切頭皮和打開(kāi)硬膜前對(duì)供血?jiǎng)用}進(jìn)行阻斷，減少腫瘤供血和術(shù)中出血，對(duì)來(lái)自對(duì)側(cè)頸外供血、頸內(nèi)動(dòng)脈的供血?jiǎng)用}，采取不同的方案切除腫瘤。本研究中9例腦膜瘤患者，4例位于上矢狀竇旁、1例鞍上、3例鞍旁，1例額顳交界區(qū)，均采用這種融合方式，為術(shù)前評(píng)估腫瘤供血血管及擬定手術(shù)路徑提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)，術(shù)前比較客觀、明了地評(píng)估腫瘤切除程度，6例手術(shù)效果均達(dá)到Simpson I級(jí)，減少了手術(shù)并發(fā)癥。

總之，320排4D-CTA技術(shù)對(duì)緊鄰大血管的腦膜瘤術(shù)前評(píng)估有其特有的優(yōu)勢(shì)，能全面評(píng)估腫瘤部位、大小、毗鄰關(guān)系及血供特點(diǎn)，融合技術(shù)可正確指導(dǎo)手術(shù)入路如皮、骨瓣的設(shè)計(jì)，腫瘤相關(guān)動(dòng)、靜脈和矢狀竇的處理加上精細(xì)的手術(shù)操作，對(duì)手術(shù)成功有重要作用。