河南省焦作市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (河南 焦作 454000)

梁 慧

缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)主要由椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈等腦部供血?jiǎng)用}閉塞或狹窄而出現(xiàn)腦供血不足從而引發(fā)腦梗死[1]。腦動(dòng)脈閉塞引起腦組織梗死，通常伴隨著神經(jīng)元、少突膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞的損傷[2-3]，是目前致死、致殘發(fā)生率最高的中樞神經(jīng)血管病變。根據(jù)缺血范圍，可將腦缺血分為彌漫性腦缺血和局限性腦缺血[4]。隨著社會(huì)人口老年化的逐漸發(fā)展，腦卒中發(fā)病率逐年增高，CIS的診斷顯得尤為重要。本研究采取磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記(3D-ASL)及磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)檢查應(yīng)用于急性腦缺血患者的臨床診斷，分析兩種檢查方式在CIS診斷的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月-2018年4月我院診治的CIS患者共60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗塞的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②所有患者均為急性起病，首發(fā)癥狀為頭痛頭暈、言語不清、偏癱、偏側(cè)肢體感覺障礙；③臨床起病至完成磁共振檢查時(shí)間間隔在72h內(nèi)；④所有患者均為單側(cè)病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①帶有心臟起搏器、人工金屬植入、順磁性物質(zhì)植入者；②重度高熱患者；③未經(jīng)充分控制的癲癇患者。其中男42例，女18例，年齡48-75歲，平均年齡(67.68±7.43)歲，發(fā)病時(shí)間在6h內(nèi)的超急性期腦梗死患者28例，發(fā)病時(shí)間在6-72h內(nèi)的急性期患者32例。另納入30名健康志愿者進(jìn)行3D-ASL及DWI掃描。其中男16例，女14例，年齡46-70歲，平均年齡(62.43±6.72)歲。

1.2 方法所有患者分別進(jìn)行DWI及3D-ASL檢查，儀器型號(hào)為Discovery 750 3.0T MRI掃描儀。采用8通道頭部相控線圈。掃描序列參數(shù)：自旋回波序列軸位T1WI：TR500ms，TE8ms；快速自旋回波序列軸位T2WI：TR4500ms，TE102ms；DWI：TR 6000ms，TE 73.5ms；序列層厚5mm，1mm間隔，矩陣為256×256，彌散成像軸位(SEEPI)：TR3400，TE98ms，采取單次激發(fā)平波，與X、Y、Z三個(gè)水平面方向進(jìn)行擴(kuò)散敏感梯度脈沖施壓，系數(shù)b值為0和1000s/mm2，將三相同性圖像經(jīng)擴(kuò)散加權(quán)處理后即可得到DWI圖像。3D-ASL成像參數(shù)設(shè)置：TR4632ms，TE10.5ms，層厚為3mm，層距0mm，3次激勵(lì)，標(biāo)記完成后延遲1525ms。兩種掃描方式均從顱頂覆蓋至顱底，圓圈大小相同，將鏡像對(duì)稱放置與感興趣區(qū)，測(cè)量該區(qū)域的腦血流量(cerebral blood flow, CBF)絕對(duì)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采取(±s)表示，對(duì)組間DWI提示高信號(hào)患者兩側(cè)絕對(duì)值對(duì)比進(jìn)行獨(dú)立t值檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 比較DWI提示高信號(hào)患者兩側(cè)絕對(duì)值30例健康志愿者3D-ASL測(cè)得兩側(cè)CBF絕對(duì)值比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。60例DWI表現(xiàn)為高信號(hào)的3D-ASL患者，均有灌注異常表現(xiàn)。其中診斷為右側(cè)急性缺血性腦卒中的34例患者，右側(cè)CBF絕對(duì)值顯著低于左側(cè)，兩側(cè)CBF絕對(duì)值均低于健康對(duì)照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；診斷為左側(cè)側(cè)急性缺血性腦卒中的26例患者，兩側(cè)CBF絕對(duì)值均低于健康對(duì)照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。如表1所示。

表1 DWI提示高信號(hào)患者兩側(cè)絕對(duì)值對(duì)比（±s）

表1 DWI提示高信號(hào)患者兩側(cè)絕對(duì)值對(duì)比（±s）

右側(cè)高信號(hào)（n=34） 左側(cè)高信號(hào)（n=26） 健康對(duì)照組（n=30）左側(cè)CBF絕對(duì)值 32.6±2.4 18.4±1.9 49.1±2.3右側(cè)CBF絕對(duì)值 15.3±1.6 40.7±3.7 50.3±3.4 t 34.98 27.34 1.60 P 0.000 0.000 0.115

3 討 論

由于CIS患者治療時(shí)間窗窄，因此CIS的及時(shí)診斷對(duì)降低患者死亡率有著重要意義，早期診斷有助于提高患者生存率。CIS在疾病的發(fā)生中通常伴有局部腦血流顯像的改變(rCBF)，rCBF則反應(yīng)腦血流動(dòng)力學(xué)變化，間接反映腦功能狀態(tài)，可間接預(yù)測(cè)腦梗死范圍[6]。灌注則是指血流向組織轉(zhuǎn)運(yùn)的過程，通過對(duì)腦部灌注過程的檢測(cè)，可實(shí)現(xiàn)血流灌注成像[7]。

隨著MR技術(shù)的廣泛應(yīng)用，灌注成像的圖像分辨率顯著提高，為臨床CIS的診斷提供了重要依據(jù)，DWI技術(shù)亦隨之成為一種常用的檢查方法。DWI可作為一種可以在活體上完成水分子成像和彌散測(cè)量的成像方式，主要原理在于對(duì)水分子運(yùn)動(dòng)的依賴，而非對(duì)自旋質(zhì)子密度依賴的對(duì)比成像[8-9]。當(dāng)腦部缺血梗死時(shí)，限制了水分子的彌散運(yùn)動(dòng)，細(xì)胞內(nèi)水分子的彌散運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步受限。而組織內(nèi)水分子彌散敏感性與b值呈正相關(guān)，b值低則提示CIS多呈環(huán)形或結(jié)界狀高信號(hào)影，部分微小病灶不易檢出[10]。b值高則DWI顯影更為清晰，缺血梗死部分多呈高信號(hào)，可更為準(zhǔn)確、清晰的顯示缺血梗死病灶。故b值減小，則成像側(cè)重于加權(quán)像；若b值增高，則成像側(cè)重于擴(kuò)散像[11]。本研究中將b值定為0和1000s/mm2范圍，避免了因b值增高而影響圖像信號(hào)衰減程度，降低了圖像的信噪比，更為清晰、準(zhǔn)確的顯示灌注影像，提高缺血梗死病灶的檢出。Simonsen[12]等的研究顯示，DWI和PWI的組合證實(shí)了97.5%的缺血性中風(fēng)的診斷，8%的中風(fēng)患者DWI陰性，DWI陰性與較輕的中風(fēng)、后循環(huán)位置、從發(fā)病到掃描的時(shí)間較長以及90天預(yù)后改善有關(guān)。據(jù)相關(guān)研究顯示，一小部分AIS患者的DWI掃描呈陰性，與前循環(huán)缺血患者相比，與后循環(huán)缺血一致的神經(jīng)功能缺損患者DWI掃描陰性的概率是前循環(huán)缺血患者的5倍[13]。

3D-ASL將動(dòng)脈血液中所含的水質(zhì)子當(dāng)作內(nèi)源性示蹤劑，因靜態(tài)質(zhì)子和流動(dòng)質(zhì)子的差異明顯，故將水質(zhì)子標(biāo)記后，利用其間差異測(cè)量成像，用以檢測(cè)腦部發(fā)生缺血后血流的灌注特征[14]。能夠監(jiān)測(cè)缺血后再灌注所需時(shí)間及腦部血流灌注進(jìn)程，還能評(píng)估栓塞的治療效果，能夠清楚顯示患者腦部缺血或梗死后的灌注狀態(tài)[15]。3D-ASL掃描時(shí)間較短，無需掃描途中注射對(duì)比劑幫助顯影，短期內(nèi)可進(jìn)行多次掃描，對(duì)患者耐受力影響較小，對(duì)患者全腦血流灌注狀態(tài)提供動(dòng)態(tài)顯影，通過對(duì)向動(dòng)脈流動(dòng)的血液采取連續(xù)磁化標(biāo)記，完成標(biāo)記的血液進(jìn)入腦部組織后完成快速成像，可通過定測(cè)量評(píng)估腦血流量。3DASL技術(shù)克服了回波平面成像所形成的磁敏感偽影，信噪比顯著提高，灌注成像更為清晰。劉娜[16]等的研究通過對(duì)20例急性腦梗死患者溶栓前起病10h內(nèi)進(jìn)行MRI平掃、DWI和3D-ASL檢查，于溶栓后復(fù)查MRI平掃、DWI和3D-ASL檢查，結(jié)果顯示20例急性腦梗死患者均提示腦組織低灌注區(qū)，與患者臨床癥狀向?qū)?yīng)，而ASL檢查所顯示的低灌注區(qū)域體積顯著大于DWI檢查，故3D-ASL能夠顯示患者溶栓后低灌注與高灌注的轉(zhuǎn)運(yùn)情況，可作為評(píng)價(jià)急性腦梗死患者溶栓效果的重要影像依據(jù)。本研究中60例CIS患者均為經(jīng)過臨床治療，發(fā)病時(shí)間均在72h以內(nèi)，34例DWI提示右側(cè)高信號(hào)影的患者，診斷為右側(cè)急性缺血性腦卒中，右側(cè)ASL的CBF均值顯著低于左側(cè)，其中13例提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。26例左側(cè)DWI提示高信號(hào)影，診斷為左側(cè)急性缺血性腦卒中，左側(cè)側(cè)ASL的CBF均值顯著低于右側(cè)，當(dāng)腦組織絕對(duì)值或皮層區(qū)絕對(duì)值降低時(shí)，會(huì)引發(fā)腦組織缺血的發(fā)生。ASL可全程在MR圖像上提供腦部組織灌注情況，進(jìn)行CBF絕對(duì)值的測(cè)量，進(jìn)一步缺血梗死病灶周圍組織顯像提供可靠依據(jù)。

圖1-2 男性患者，79歲，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙3h入院，圖1為該患者DWI成像影像，提示,右側(cè)額顳枕葉及島葉存在急性腦梗死，圖2為相應(yīng)3D-ASL圖像，表現(xiàn)為右側(cè)大腦中動(dòng)脈走行區(qū)存在責(zé)任血管血流淤積呈條狀高灌注，右側(cè)額顳枕島葉rCBF較對(duì)側(cè)減低。圖3-4 男性患者，69歲，右側(cè)肢體麻木6h入院，圖3 DWI圖像顯示左側(cè)放射冠急性梗死灶，圖4為相應(yīng)3D-ASL圖像顯示相應(yīng)區(qū)域rCBF較對(duì)側(cè)明顯減低。

終上所述，DWI對(duì)后循環(huán)缺血所致的神經(jīng)功能損傷不易顯影，而3D-ASL具有無創(chuàng)、安全、可重復(fù)快速檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，能夠清楚顯示CIS患者局部缺血梗死病灶灌注狀態(tài)，結(jié)合CBF值更為客觀的顯示腦部組織缺血梗死情況。