何妍誼

梧州市工人醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西梧州 543000

胎兒在妊娠20周至娩出前發(fā)生死亡的統(tǒng)稱為宮內(nèi)死胎，在世界全部圍產(chǎn)兒死亡例數(shù)中所占比例最高。隨著當(dāng)今醫(yī)療、護(hù)理水平不斷提高，新生兒死亡、死產(chǎn)例數(shù)普遍減少，宮內(nèi)死胎逐漸成為引起圍產(chǎn)兒死亡的主要因素。發(fā)生宮內(nèi)死胎不但會(huì)大大影響到孕婦及其家庭，對(duì)其身心造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，還是阻礙社會(huì)發(fā)展的重要原因[1]。我國(guó)開放二胎政策以后，高齡產(chǎn)婦增加，發(fā)生死胎的例數(shù)也逐漸增加，進(jìn)行孕期保健能有效降低孕婦和嬰兒的發(fā)病率及死亡率，但是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究尚未明確宮內(nèi)死胎的相關(guān)機(jī)制[2]?，F(xiàn)收集2012年6月—2018年6月院產(chǎn)科住院并分娩的死胎病例臨床資料68例進(jìn)行回顧性研究，對(duì)發(fā)生宮內(nèi)死胎的相關(guān)因素、預(yù)防對(duì)策進(jìn)行分析，為降低宮內(nèi)死胎率、提升孕期保健水平、采取切實(shí)有效的預(yù)防對(duì)策提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院產(chǎn)科住院并分娩的死胎病例臨床資料68例。 發(fā)生死胎的孕婦年齡在17～45歲，平均（25.5±6.4）歲；其中有 1例 （1.5%）≤18歲，54例 （80.9%）＞18～30歲，10例（14.7%）35～40歲，3例（4.4%）≥40歲。 孕次 1～5次，平均（2.3±1.2）次。產(chǎn)次 0～3 次，平均（1.4±0.3）次。孕周 20～40周，平均（30.2±2.1）周。全部入選的68例死胎病例根據(jù)孕周進(jìn)行分組，流產(chǎn)組31例（45.6%），早產(chǎn)組28例（41.2%），足月組 9 例（13.2%）；20～27+6周納入流產(chǎn)組，28～36+6周納入早產(chǎn)組，37～42周納入足月組。雙胎9例（13.2%），雙胎全部死亡1例，雙胎1胎死亡8例。進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢的有20例（29.4%），沒(méi)有進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢的有48例（70.6%）。既往有死胎史者3例（4.4%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：胎兒在妊娠20周后在子宮內(nèi)死亡和胎兒在分娩過(guò)程中死亡[3]。其中在入院前經(jīng)B超診斷為死胎有65例，死產(chǎn)3例。排除胚胎發(fā)育停止及稽留流產(chǎn)等患者。

1.2 方法

整理分析入選病例的基本資料，分析不同孕婦年齡、不同孕周、孕婦文化程度、是否規(guī)律產(chǎn)檢、初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦、是否入院后發(fā)生、有無(wú)死胎史、多胎妊娠的死胎所占病例，并圍繞母體因素、胎盤因素、臍帶因素、胎兒因素、多胎因素及不明原因等進(jìn)行研究[4]。

2 結(jié)果

2.1 宮內(nèi)死胎孕婦一般情況

不同孕婦年齡、不同孕周、孕婦文化程度、是否規(guī)律產(chǎn)檢、初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦、是否入院后發(fā)生、有無(wú)死胎史、多胎妊娠的死胎等情況總結(jié)見(jiàn)表1所示。

表1 宮內(nèi)死胎孕婦一般情況[n（%）]

2.2 引起宮內(nèi)死胎的相關(guān)因素

引起死胎的相關(guān)因素有：母體因素、胎盤因素、臍帶因素、胎兒因素、多胎及不明原因等，具體總結(jié)見(jiàn)表2。

表2 引起宮內(nèi)死胎的相關(guān)因素

68例宮內(nèi)死胎產(chǎn)婦中發(fā)現(xiàn)異常情況≥2種以上的有16例，該文均用主要因素進(jìn)行記錄。流產(chǎn)組及早產(chǎn)組中主要因素為母體和胎兒因素，早產(chǎn)組及足月組中出現(xiàn)最多因素為臍帶因素，流產(chǎn)組、早產(chǎn)組、足月組中均有出現(xiàn)胎盤因素，多胎死亡在早產(chǎn)組中出現(xiàn)最多，流產(chǎn)組中出現(xiàn)最多的為不明原因?qū)е碌乃捞ァ；颊咧杏?例重度子癇前期中合并胎盤早剝。1例帆狀胎盤伴前置血管破裂產(chǎn)前出血。胎兒因素中有心臟畸形、神經(jīng)系統(tǒng)畸形及部分性葡萄胎者各1例。雙胎1胎死亡1存活在早產(chǎn)組中出現(xiàn)最多，其次為足月組，1例由雙胎輸血綜合征引起死亡，1例由雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征導(dǎo)致死亡。

3 討論

3.1 母體因素

該文研究中宮內(nèi)死胎主要出現(xiàn)于初產(chǎn)婦中 （占比76.5%），與蔣鐫等[5]學(xué)者報(bào)道相近。因此要提升優(yōu)生優(yōu)育宣教力度以及孕期保健知識(shí)宣教的重視度。此次研究有既往死胎史者3例（4.4%），有研究表明曾經(jīng)發(fā)生過(guò)死胎的婦女再次妊娠時(shí)，出現(xiàn)死胎的概率明顯升高[6]，若發(fā)現(xiàn)孕婦有死胎史，在其孕前要做好相關(guān)檢查以及在孕期進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)護(hù)工作。

此次研究表明，發(fā)生死胎的病因多為母體合并癥/并發(fā)癥（占20.6%），涵蓋了妊娠期高血壓、合并腫瘤、內(nèi)分泌疾病、感染性疾病及心血管系統(tǒng)疾病等。此外還有生殖道畸形、羊水栓塞、消化系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等多個(gè)系統(tǒng)疾病[7]，因該文病例研究例數(shù)不足，未能體現(xiàn)。該研究中較為多見(jiàn)的是妊娠期高血壓疾病及感染性疾病，進(jìn)行詳細(xì)分類后發(fā)現(xiàn)以重度子癲前期及急性絨毛膜羊膜炎較為常見(jiàn)。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)[8]，妊娠期高血壓疾病是母體并發(fā)癥中出現(xiàn)最多的，妊娠期高血壓疾病由于動(dòng)脈痙攣、氧化應(yīng)激、螺旋小動(dòng)脈“血管重鑄”異常及血管內(nèi)皮細(xì)胞損壞引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥（比如胎盤功能不佳、胎盤早剝及死胎等）。該文研究發(fā)現(xiàn)重度子癲前期均為早發(fā)型（5例），還有急性絨毛膜羊膜炎2例，足月當(dāng)中有1例患者由于給予5 d促宮頸成熟后采用縮宮素引產(chǎn)時(shí)發(fā)生胎兒死亡，后來(lái)對(duì)胎盤進(jìn)行組織病理學(xué)檢查確定為急性絨毛膜羊膜炎。此外感染或許是引起胎兒死亡的因素，不過(guò)引起宮內(nèi)胎兒死亡的誘因通常并不是感染，現(xiàn)今對(duì)于宮內(nèi)胎兒死亡和感染的相關(guān)性暫未清楚[6]。

3.2 胎盤因素

該文研究中因?yàn)樘ケP因素導(dǎo)致死胎占比17.6%，主要體現(xiàn)于胎盤早剝、胎盤功能不良、帆狀胎盤及前置胎盤。發(fā)生胎盤早剝后胎兒血供受到影響，無(wú)法攝取到充足的氧氣和營(yíng)養(yǎng)，引起胎兒急性缺氧窒息，最后胎死宮內(nèi)。一旦診斷為胎盤早剝要迅速處理。帆狀胎盤中1例因胎盤前置血管破裂發(fā)生產(chǎn)前出血，此例孕婦為孕33周家中休息時(shí)突然發(fā)現(xiàn)陰道出血，且出血量高于月經(jīng)量時(shí)發(fā)現(xiàn)異常立即就診，到院診斷后已無(wú)胎心；此例產(chǎn)前胎盤檢查時(shí)并沒(méi)有提示不正常現(xiàn)象，對(duì)死胎進(jìn)行引產(chǎn)后才診斷確認(rèn)是帆狀胎盤前置血管破裂。另外死胎引產(chǎn)后呈帆狀胎盤者有3例，孕26、34及39周各1例；臍帶近胎膜的位置發(fā)現(xiàn)有淤血1例，呈紫色，面積為6 cm2，血管未破裂合并前置胎盤、臍帶繞頸者2例。

3.3 臍帶因素

該文研究中因?yàn)槟殠б蛩貙?dǎo)致死胎占比11.8%，在孕中晚期時(shí)出現(xiàn)最多，基本為臍帶纏繞、臍帶捻轉(zhuǎn)、臍帶真結(jié)、臍帶過(guò)短，且纏繞和捻轉(zhuǎn)時(shí)常一起出現(xiàn)。臍帶纏繞松緊度、臍帶長(zhǎng)短、纏繞周數(shù)直接決定了纏繞對(duì)胎兒的影響度[9]。臍帶因素最多會(huì)出現(xiàn)的是胎動(dòng)頻繁（因胎兒缺血缺氧引起），病情嚴(yán)重后以胎動(dòng)次數(shù)降低及胎動(dòng)消失多見(jiàn)，所以，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)異常并到醫(yī)院治療相當(dāng)關(guān)鍵，要指導(dǎo)中晚期孕婦胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法，讓其意識(shí)到胎動(dòng)的重要性，進(jìn)行常規(guī)宣教。孕期彩超檢查要對(duì)臍帶部位、纏繞周數(shù)及胎兒臍帶血流等進(jìn)行診斷與預(yù)測(cè)，針對(duì)高危孕產(chǎn)婦要加強(qiáng)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)和增加胎心監(jiān)護(hù)次數(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫要立即采取治療措施與及時(shí)終止妊娠，減少因臍帶因素造成的死胎例數(shù)。

3.4 胎兒因素

該文研究中因?yàn)樘阂蛩貙?dǎo)致死胎占比4.4%，2例為胎兒畸形。遺傳因素、環(huán)境因素、食品因素、藥物因素及病毒感染等均可能導(dǎo)致胎兒畸形。孕婦在計(jì)劃懷孕前進(jìn)行相關(guān)優(yōu)生優(yōu)育的檢查，環(huán)境盡量不接近，工作壓力適當(dāng)減輕，方式發(fā)生受到致畸因素的各項(xiàng)影響，孕婦在孕前和孕早期3個(gè)月給予葉酸服用可對(duì)神經(jīng)管畸形起到預(yù)防作用，做好產(chǎn)前診斷和超聲排畸篩查工作，加強(qiáng)孕期運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)攝入，有利于胎兒更好的發(fā)育成型，對(duì)胎兒畸形要做到早發(fā)現(xiàn)、早引產(chǎn)。

3.5 雙胎1胎死亡1存活

雙胎1胎死亡1存活在產(chǎn)科并發(fā)癥中較為少見(jiàn)，該文研究中雙胎1胎以上死亡的占13.3%，暫無(wú)3胎的病例數(shù)據(jù)。流產(chǎn)組1例，早產(chǎn)組6例，足月組2例。其中雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長(zhǎng)受限各1例，剩下的是母體因素/臍帶因素。受到計(jì)劃生育政策和輔助生殖技術(shù)影響，雙胎妊娠出現(xiàn)了上漲的趨勢(shì)，雙胎妊娠流產(chǎn)率、患病率、胎兒畸形率、死亡率、染色體異常還有發(fā)生特有并發(fā)癥的概率顯著提升。雙胎1胎死亡1存活在雙胎中類型較為特殊，嚴(yán)重危害到母兒尤其是圍產(chǎn)兒的生命健康，雙胎1胎死亡如何進(jìn)行處置，還有選擇妊娠終止時(shí)機(jī)時(shí)還存在若干異議，有待進(jìn)一步進(jìn)行深入研究。

3.6 不明原因

該文研究中不明原因?qū)е碌乃捞フ急?2.4%，多見(jiàn)于孕中期，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。為了深入對(duì)死胎病因研究，進(jìn)行死胎尸檢、死胎MRI、胎盤活檢、胎兒組織穿刺活檢、胎兒組織染色體及基因分析檢查非常必要。圍產(chǎn)兒死亡的原因大多都可以通過(guò)尸檢找到，但其推廣應(yīng)用受到了很多因素的制約（比如傳統(tǒng)觀念、費(fèi)用較為昂貴等）。文獻(xiàn)研究認(rèn)為尋找胎兒死亡根本原因時(shí)進(jìn)行胎盤胎膜病理檢查有明顯作用，可對(duì)死胎尸檢診斷起到很好的補(bǔ)充，有時(shí)優(yōu)勢(shì)比尸檢更明顯[10]。應(yīng)盡可能采取目前擁有的檢查技術(shù)和產(chǎn)前篩查，建立健全的死胎原因排查機(jī)制，以降低不明原因?qū)е滤捞サ牟±龜?shù)。

綜上所述，隨著現(xiàn)今人們經(jīng)濟(jì)條件和文化程度的不斷提升，很大一部分人因?yàn)楦鞣N原因并未進(jìn)行規(guī)范的孕期監(jiān)護(hù)和產(chǎn)前檢查。圍生期保健內(nèi)容、監(jiān)測(cè)方法在孕期的不同時(shí)間段均有差異，所以應(yīng)該做好孕期檢查、孕期健康教育及圍產(chǎn)保健。對(duì)于母體合并癥及并發(fā)癥要積極預(yù)防與治療，并在合適時(shí)間終止妊娠。提高醫(yī)療工作人員的責(zé)任意識(shí)，提升臨床醫(yī)護(hù)人員危急重癥救治水平，確保綠色急救通道暢通，有對(duì)危機(jī)情況的預(yù)見(jiàn)性、警惕性，積極模擬開展急救演練，能快速處理出現(xiàn)的突發(fā)危急狀況，降低宮內(nèi)死胎發(fā)生率。