周啟軍

(廣西河池市第一人民醫(yī)院普通外科，河池市 546300)

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌癥，是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。低位直腸癌是指腫瘤下緣距離肛緣為3～8 cm的直腸癌[1]，早期多無(wú)癥狀，中晚期多呈現(xiàn)血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等消化道癥狀[2]。當(dāng)腫瘤侵襲至膀胱、尿道、陰道等周?chē)M織，會(huì)出現(xiàn)各種刺激癥狀，如陰道流出糞液、骶部及會(huì)陰部疼痛、下肢水腫等。我國(guó)直腸癌的發(fā)病年齡多集中在45歲左右，隨著生活環(huán)境、飲食習(xí)慣的不斷改變，該病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。目前，直腸癌的治療以外科手術(shù)為主，輔以化療、放療等綜合治療[3-4]。由于直腸的生理解剖位置復(fù)雜，且低位直腸癌下段接近肛門(mén)括約肌，保留肛門(mén)及其功能是手術(shù)治療需要解決的首要難題之一。本研究采用腹腔鏡超低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療直腸癌，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年12月在我院診治的低位直腸癌患者150例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①鏡檢獲得病理診斷并確診為直腸癌，腫瘤下緣距離肛緣為3～8 cm；②局部腫瘤，腫瘤直徑<8 cm，并未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③年齡35～66歲，入院前未接受其他化療或手術(shù)治療者；④無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他系統(tǒng)腫瘤者，腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②合并有心肝腎等重大功能損傷者；③妊娠或哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組75例。其中對(duì)照組男42例，女33例，年齡(45.2±8.1)歲；腫瘤分期：Ⅱ期58例，Ⅲ期17例；腫瘤下緣距肛門(mén)上緣(4.21±0.38)cm。觀察組男43例，女32例，年齡(45.5±8.4)歲；腫瘤分期：Ⅱ期57例，Ⅲ期18例；腫瘤下緣距肛門(mén)上緣(4.19±0.36)cm。兩組性別、年齡、腫瘤分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

1.2.1 對(duì)照組采用開(kāi)腹超低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)(open intersphincteric resection of ultra-low rectal cancer，OISR)治療：患者取截石位，采用全身麻醉。手術(shù)切口為正中恥骨上3～4 cm。對(duì)腸系膜下動(dòng)脈、靜脈根部進(jìn)行結(jié)扎，清除周?chē)馨椭窘M織，在距離腫瘤上緣10 cm左右離斷乙狀結(jié)腸及系膜。分別對(duì)Denonvillier筋膜面及Waldeyer 筋膜面游離出整個(gè)直腸，確保直腸完整性。助手將肛門(mén)向盆腔推送3～4 cm。術(shù)者看清盆腔內(nèi)直腸裂孔，對(duì)肛提肌進(jìn)行施壓，分離內(nèi)外部括約肌，完成直腸切除。

1.2.2 觀察組采用腹腔鏡超低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)(laparoscopic intersphincteric resection of ultra-low rectal cancer，LISR)治療：患者取平臥位，采用全身麻醉。氣腹壓力維持在12～14 mmHg。 應(yīng)用四孔法，分別在臍下緣開(kāi)10 mm孔并置入腹腔鏡，在臍水平左右兩側(cè)的麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別開(kāi)5 mm和10 mm孔，在右側(cè)臍下與麥?zhǔn)宵c(diǎn)間開(kāi)5 mm孔并置入手術(shù)器械。探查腹腔，分別夾閉及離斷腸系膜下靜脈及動(dòng)脈，清除周?chē)馨椭窘M織。分別對(duì)Denonvillier筋膜面及Waldeyer筋膜面游離出整個(gè)直腸，確保直腸完整性。進(jìn)行擴(kuò)肛，充分暴露肛管。于括約肌間溝處切開(kāi)肛管黏膜，向上游離至直腸位置后，使用抓鉗將直腸拖出，對(duì)腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)切除，對(duì)結(jié)腸殘段進(jìn)行縫合，重新建立氣腹，使用0.9%生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1個(gè)月死亡率、術(shù)后1個(gè)月肛管靜息壓及肛管收縮壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月肛管靜息壓及肛管收縮壓均高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組術(shù)后1個(gè)月死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討 論

正常情況下，直腸不含有糞便。腸的蠕動(dòng)將糞便推入直腸時(shí)，刺激了直腸壁內(nèi)的感受器，沖動(dòng)經(jīng)盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)傳至脊髓腰骶段的初級(jí)排便中樞，同時(shí)上傳到大腦皮層，引起便意和排便反射。這時(shí)，通過(guò)盆神經(jīng)的傳出沖動(dòng)，使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸收縮，肛門(mén)內(nèi)括約肌舒張。與此同時(shí)，陰部神經(jīng)的沖動(dòng)減少，肛門(mén)外括約肌舒張，使糞便排出體外。此外，由于支配腹肌和膈肌的神經(jīng)興奮，腹肌和膈肌也發(fā)生收縮，腹內(nèi)壓增加，促進(jìn)糞便排出。正常人的直腸對(duì)糞便的壓力刺激具有一定的閾值，當(dāng)達(dá)到此閾值時(shí)即可引起便意。排便的任意因素發(fā)生改變均可改變肛腸動(dòng)力學(xué)，從中可以看出括約肌在一定程度上也會(huì)影響排便過(guò)程。

直腸解剖位置特殊，鄰近肛管括約肌。直腸癌是常見(jiàn)的一種消化道惡性腫瘤，且很多直腸癌被發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中晚期[5]，手術(shù)治療后仍有較高的復(fù)發(fā)率。若腫瘤生長(zhǎng)位置離肛門(mén)邊緣有較長(zhǎng)距離，癌變惡性程度低，在行根治性切除術(shù)的前提下需盡可能保留肛門(mén)及其功能。隨著人們健康意識(shí)日益提高，現(xiàn)代腫瘤外科在追求腫瘤根治的同時(shí)，器官功能及術(shù)后生活質(zhì)量也逐漸成為臨床和患者共同追求目標(biāo)。保留直腸癌患者的器官功能尤其是保留肛門(mén)及其功能對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量顯得尤為重要。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，直腸癌的外科治療已經(jīng)由傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)逐漸發(fā)展至腹腔鏡手術(shù)，其腫瘤學(xué)療效與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)[6]，且腹腔鏡手術(shù)還具有以下優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡具有放大作用，可確保手術(shù)視野的清晰度，準(zhǔn)確判斷各組織，同時(shí)識(shí)別盆腔自主神經(jīng)，做到及時(shí)有效保護(hù)，充分保留患者術(shù)后排便、排尿功能[7]；②手術(shù)操作過(guò)程對(duì)腫瘤的擠壓較少，從肛門(mén)取出腫瘤，在一定程度上避免腫瘤種植在腹壁切口處，提高患者的遠(yuǎn)期生存率[8]；③腹腔鏡手術(shù)具有切口小、并發(fā)癥少、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦的直腸癌治療手段之一[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月肛管靜息壓及肛管收縮壓均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明LISR術(shù)治療直腸癌能更好地保留患者的肛門(mén)及其功能。本研究結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)，與上述研究結(jié)果相一致[7-10]。但本研究中兩組術(shù)后1個(gè)月死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能為研究例數(shù)較少、觀察時(shí)間較短所致。但必須注意的是，低位直腸癌保肛手術(shù)必須嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，切不可為保肛而犧牲患者的長(zhǎng)期生存和預(yù)后。

綜上所述，LISR術(shù)治療直腸癌療效確切，可減少患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并最大限度保留肛門(mén)及其功能，提高患者生活質(zhì)量。