張國飛 余 蓉 胡大遷

(湖北省公安縣人民醫(yī)院普外科，荊州市 434300)

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，好發(fā)于中年男性。高危結(jié)腸癌是指伴有結(jié)腸癌高危因素的患者，如長期便秘、高脂肪飲食、慢性腸炎、大腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、家族史等[1]，表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變、消化不良、食欲不振、下肢水腫等癥狀，嚴(yán)重影響患者身心健康。腹腔鏡及開腹右半結(jié)腸切除術(shù)都是臨床治療高危結(jié)腸癌的常用方法，前者操作復(fù)雜、創(chuàng)傷性小，后者創(chuàng)傷性大、操作相對簡單，兩者各有優(yōu)勢。右半結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后病灶轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因，手術(shù)方式與患者預(yù)后密切相關(guān)。因此，本研究比較腹腔鏡與開腹右半結(jié)腸切除術(shù)治療高危結(jié)腸癌的臨床療效，擬為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年4月至2017年4月我院收治的100例高危結(jié)腸癌患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理活檢、全結(jié)腸鏡檢查確診；②腫瘤直徑<5 cm，年齡均>18歲；③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部手術(shù)史；②合并有腸梗阻；③凝血功能障礙；④嚴(yán)重代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、肝腎功能不全；⑤預(yù)測生存期少于6個(gè)月者；⑥合并其他惡性腫瘤者。根據(jù)不同手術(shù)方式分為研究組與對照組各50例，其中對照組男29例，女21例；年齡(54.6±3.7)歲；病程(4.1±1.3)個(gè)月；癌癥分型：高分化癌12例，中分化癌15例，低分化癌23例。研究組男28例，女22例；年齡(53.9±3.6)歲；病程(4.0±1.2)個(gè)月；癌癥分型：高分化癌13例，中分化癌16例，低分化癌21例。兩組性別、年齡、病程、癌癥分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用開腹右半結(jié)腸切除術(shù)治療：采用全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后做長15～20 cm近右側(cè)腹直肌切口，逐層切開腹部，探測腫瘤大小、位置情況。沿腸系膜上靜脈左側(cè)切開離斷右半結(jié)腸系膜及血管,將胃結(jié)腸韌帶切開后游離橫結(jié)腸肝曲，并結(jié)扎處理胃網(wǎng)膜右血管及淋巴,切開右側(cè)腹膜。在Toldt間隙上整塊游離右半結(jié)腸及其系膜,在腫瘤兩端大于10 cm處切除右半結(jié)腸并將病灶完整移出進(jìn)行病理檢查。兩斷端作側(cè)側(cè)吻合，間斷縫合后關(guān)閉結(jié)腸系膜。用生理鹽水徹底沖洗腹腔，無活動(dòng)性出血后放置引流管，關(guān)閉腹腔。

1.2.2 研究組 采用腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療：患者取平臥位，氣管插管后全麻，在臍下正中約5 cm處置入12 mm trocar為觀察孔。建立氣腹，腹壓為13～15 mmHg。左側(cè)鎖骨中線肋緣的下腹置入12 mm trocar為主操作孔，置入手術(shù)器械。反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為副操作孔，對應(yīng)右側(cè)作2個(gè)助手操作孔。醫(yī)生在患者左側(cè)，兩助手分別站于右側(cè)、兩腿間，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整位置。腹腔鏡探測腫瘤范圍、有無轉(zhuǎn)移情況，確定手術(shù)方案。在回結(jié)腸動(dòng)靜脈與腸系膜上靜脈后腹膜投影夾角處切開后腹膜，至腸系膜上靜脈根部。在腸系膜上靜脈的左側(cè)結(jié)扎切斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈，從結(jié)扎切斷血管處自然進(jìn)入Toldt間隙，貫通此間隙至肝結(jié)腸韌帶，根部結(jié)扎右結(jié)腸血管和胃網(wǎng)膜右血管及結(jié)腸中動(dòng)脈右支,并清除根部淋巴結(jié),在胃血管弓下方切開胃結(jié)腸韌帶，切開肝結(jié)腸韌帶打開右側(cè)側(cè)腹膜，完成右半結(jié)腸的整塊游離。在上腹正中切開長約6 cm切口，同開腹切除，吻合回腸與橫結(jié)腸。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清除數(shù)量、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、引流時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、并發(fā)癥(肺部感染、吻合口漏、小腸梗阻、腹腔出血)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清除數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。研究組術(shù)中出血量、切口長度、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間均短于或少于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

結(jié)腸癌是消化道高發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病部位主要位于直腸或乙狀結(jié)腸與直腸交界處，病死率高[2]。右半結(jié)腸腫瘤患者有糞便隱血、膿血便、腹瀉、右腹鈍痛、食欲不振等癥狀。近年來，高危結(jié)腸癌人數(shù)持續(xù)增多，高危結(jié)腸癌的治療原則是盡早確診，積極手術(shù)治療。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)操作簡單，直接暴露病變部位，淋巴結(jié)清掃徹底。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清除數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；研究組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、引流時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均短于或少于對照組(均P<0.05)。說明對照組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢，引流時(shí)間長，住院時(shí)間長，增加了治療費(fèi)用，同時(shí)肺部感染、切口感染、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)受到了臨床的廣泛關(guān)注。在腫瘤學(xué)、生理學(xué)基礎(chǔ)上提高對手術(shù)技巧的要求，以“精準(zhǔn)、精細(xì)”為手術(shù)核心理念[4]。腹腔鏡直視下手術(shù)，視野明顯放大，充分暴露血管、神經(jīng)、細(xì)小病灶，提高手術(shù)精確度，淋巴結(jié)清掃效果好，減少對患者生理功能的干擾[5]。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)可完全切除病灶，然后進(jìn)行橫結(jié)腸、末端回腸側(cè)側(cè)吻合，降低術(shù)后腸瘺、腹瀉發(fā)生率，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，縮短術(shù)后住院時(shí)間。

綜上所述，相比于開腹右半結(jié)腸切除術(shù)，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療高危結(jié)腸癌切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少，可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，值得臨床推廣。