李仁舉 冉 強 謝江凌 林 杰 佘 先

(1 重慶市黔江中心醫(yī)院泌尿外科，重慶市 409000；2 重慶市酉陽縣醫(yī)院泌尿外科，酉陽縣 409800)

乳糜尿是多種疾病發(fā)展至后期的臨床表現(xiàn)，后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是目前臨床上治療乳糜尿較常用的方法，但仍存在諸多并發(fā)癥及不同程度的復(fù)發(fā)[1-2]。如何改良術(shù)式以進一步提高療效及安全性是目前亟需解決的問題。本研究通過循證醫(yī)學(xué)方法，回顧近年的相關(guān)文獻，對改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效及安全性進行系統(tǒng)評價。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 通過計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫和重慶維普等數(shù)據(jù)庫；手工檢索《中華泌尿外科雜志》、《中華男科學(xué)雜志》、《中國男科學(xué)雜志》和《臨床泌尿外科雜志》等國內(nèi)相關(guān)雜志。查找有關(guān)改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的臨床對照研究，同時手檢納入文獻的參考文獻，檢索時限均從建庫/建刊至2017年12月。英文檢索詞：laparopscopy，retroperitonepsocopy，surgery，chyluria；中文檢索詞：腹腔鏡、手術(shù)、乳糜尿。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床確診的乳糜尿患者；②兩種術(shù)式均來自同一人群，有一定代表性；③納入的研究類型為比較改良腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)(經(jīng)腎脂肪囊外游離途徑)和傳統(tǒng)腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)(腎脂肪囊內(nèi)游離途徑)療效的文獻，包括隨機對照研究(randomized control study，RCT)和回顧性隊列研究(non-randomized control study，NRCT)，無論是否采用盲法；④納入文獻語種為中文和英文；⑤納入文獻中包含有兩種術(shù)式患者的基本資料、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況；⑥同一中心同時間重復(fù)發(fā)表研究，納入質(zhì)量更好或信息更全面的報道。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷為非乳糜尿患者；②腎外器官或組織病變所致乳糜尿；③非對照研究及未提供配比條件的研究；④臨床干預(yù)措施為聯(lián)合治療方案；⑤缺少必需的基本數(shù)據(jù)、基本數(shù)據(jù)不全的文獻；⑥重復(fù)報告或診斷標(biāo)準(zhǔn)與其他研究不同的文獻；⑦綜述、動物實驗等文獻。

1.3 資料提取及資料評價

1.3.1 文獻質(zhì)量評價 對于隨機對照研究采用Jadad量表[3]進行文獻質(zhì)量評價，對于非隨機對照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[4]進行評分。

1.3.2 資料提取 按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名評價者對符合標(biāo)準(zhǔn)的研究進行數(shù)據(jù)提取。如遇分歧，則需通過征求第三位研究員的意見取得一致。提取內(nèi)容包括：①一般信息：題目、第一作者、發(fā)表年份等；②研究基本情況：手術(shù)方式、各組病例數(shù)等；③納入研究的圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、腸道恢復(fù)時間、留置引流管時間、臥床時間、術(shù)后住院時間、總住院時間、并發(fā)癥人數(shù)、復(fù)發(fā)人數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Revman 5.2軟件進行Meta分析，對于計量資料采用加權(quán)均數(shù)差 (weighted mean difference，WMD)分析統(tǒng)計量；對于單位不同或均數(shù)相差較大的計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)分析統(tǒng)計量。95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)代表效應(yīng)量，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對于計數(shù)資料采用比值比(odd ratio，OR)分析統(tǒng)計量，95%CI代表效應(yīng)量，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在合并效應(yīng)量之前需要檢驗資料的異質(zhì)性，采用Q檢驗進行異質(zhì)性評價，檢驗水準(zhǔn)P=0.1。若P≥0.1，I2≤50%，提示無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>50%，提示有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。采用漏斗圖法評價納入文獻的發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究情況 根據(jù)確定的檢索詞及檢索式共檢索到相關(guān)文獻363篇，其中英文文獻107篇，中文文獻256篇。通過閱讀標(biāo)題及摘要，篩選出文獻21篇，再進一步依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，包括排除同一機構(gòu)重復(fù)發(fā)表的研究，去除基本資料不全及低質(zhì)量文獻等，最終獲得可進行統(tǒng)計分析的共7篇文獻，5篇中文文獻，2篇英文文獻。其中2篇為隨機對照研究，余5篇為回顧性非隨機對照研究。共涉及乳糜尿患者363例，其中采用傳統(tǒng)腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)(TRPSS)183例，采用改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)(MRPSS)180例。兩組年齡、性別、乳糜尿側(cè)別等特征基本一致(P>0.05)，具有可比性。納入研究的文獻特征及質(zhì)量評價見表1。

表1 納入研究的文獻特征及質(zhì)量評價

*NOS評分：總分9 分，1～5分視為低質(zhì)量，6～9分視為高質(zhì)量。#Jadad評分：總分7 分，1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。研究指標(biāo)：a手術(shù)時間；b術(shù)中出血量；c術(shù)后臥床時間；d術(shù)后疼痛評分； e留置引流管時間； f術(shù)后腸道恢復(fù)時間；g術(shù)后住院時間；h并發(fā)癥人數(shù)；i復(fù)發(fā)人數(shù)。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間 納入研究的7篇文獻[5-11]均報道了手術(shù)時間，其中改良腹腔鏡組180例，傳統(tǒng)腔鏡組183例。研究資料為連續(xù)型變量資料，效應(yīng)指標(biāo)用WMD表示。異質(zhì)性檢驗：P=0.120，I2=41%，提示研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量Z=13.69，P<0.001；WMD=-32.47，95%CI：-37.12～-27.82，提示改良腔鏡組手術(shù)時間短于傳統(tǒng)腔鏡組(表2)。

2.2.2 術(shù)中出血量 納入研究的6篇文獻[5，7-11]報道了術(shù)中出血量，其中改良腹腔鏡組144例，傳統(tǒng)腔鏡組161例。研究資料為連續(xù)型變量資料，效應(yīng)指標(biāo)用WMD表示。異質(zhì)性檢驗：P<0.001，I2=84%，提示研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量Z=3.32，P=0.0009；WMD=-17.72， 95%CI：-28.17～-7.26，提示改良腔鏡組術(shù)中出血少于傳統(tǒng)腔鏡組(表2)。

2.2.3 術(shù)后腸道恢復(fù)時間 納入研究的2篇文獻[7，10]報道了術(shù)后腸道恢復(fù)時間，其中改良腹腔鏡組53例，傳統(tǒng)腔鏡組89例。研究資料為連續(xù)型變量資料，效應(yīng)指標(biāo)用WMD表示。異質(zhì)性檢驗：P=0.002，I2=90%，提示研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量Z=3.09，P=0.002；SMD=-26.67，95%CI：-43.57～-9.77，提示改良腔鏡組術(shù)后腸道恢復(fù)時間短于傳統(tǒng)腔鏡組(表2)。

2.2.4 術(shù)后引流管留置時間 納入研究的2篇文獻[7，10]報道了術(shù)后引流管留置時間，其中改良腹腔鏡組53例，傳統(tǒng)腔鏡組89例。研究資料為連續(xù)型變量資料，效應(yīng)指標(biāo)用WMD表示。異質(zhì)性檢驗：P=0.241，I2=28%，提示研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量Z=9.33，P<0.001；WMD=-1.58， 95%CI：-1.91～-1.25，提示改良腔鏡組術(shù)后引流管留置時間短于傳統(tǒng)腔鏡組(表2)。

2.2.5 術(shù)后疼痛評分 納入研究的2篇文獻[6，9]報道了術(shù)后臥床時間，其中改良腹腔鏡組72例，傳統(tǒng)腔鏡組44例。研究資料為連續(xù)型變量資料，效應(yīng)指標(biāo)用WMD表示。異質(zhì)性檢驗：P=0.791，I2=0%，提示研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量Z=13.84，P<0.001；WMD=-2.47，95%CI：-2.82～-2.12，提示改良腔鏡組術(shù)后疼痛評分低于傳統(tǒng)腔鏡組(表2)。

2.2.6 術(shù)后臥床時間 納入研究的3篇文獻[6，8-9]報道了術(shù)后臥床時間，其中改良腹腔鏡組86例，傳統(tǒng)腔鏡組62例。研究資料為連續(xù)型變量資料，效應(yīng)指標(biāo)用WMD表示。異質(zhì)性檢驗：P=0.002，I2=84%，提示研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量Z=6.51，P<0.001；WMD=-2.04， 95%CI：-2.66～-1.43，提示改良腔鏡組術(shù)后臥床時間短于傳統(tǒng)腔鏡組(表2)。

2.2.7 術(shù)后住院時間 納入研究的6篇文獻[5-6，8-11]報道了術(shù)后住院時間，其中改良腹腔鏡組165例，傳統(tǒng)腔鏡組167例。研究資料為連續(xù)型變量資料，效應(yīng)指標(biāo)用WMD表示。異質(zhì)性檢驗：P=0.004，I2=71%，提示研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量Z=5.64，P<0.001；WMD=-1.71， 95%CI：-2.31～-1.12，提示改良腔鏡組術(shù)后住院時間短于傳統(tǒng)腔鏡組(表2)。

2.2.8 術(shù)后并發(fā)癥 納入研究的5篇文獻[5，7-8，10-11]報道了術(shù)后并發(fā)癥，其中改良腹腔鏡組108例，傳統(tǒng)腔鏡組139例。研究資料為二分類變量資料，效應(yīng)指標(biāo)用OR表示。異質(zhì)性檢驗：P=0.630，I2=0%，提示研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量Z=2.17，P=0.03；WMD=0.21，95%CI：0.05～0.86，提示改良腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥少于傳統(tǒng)腔鏡組(表2)。

2.2.9 復(fù)發(fā)情況 納入研究的5篇文獻[5-6，8，10-11]報道了術(shù)后復(fù)發(fā)情況，其隨訪時間均在3個月以上，其中改良腹腔鏡組129例，傳統(tǒng)腔鏡組145例。其中3篇研究認為改良腹腔鏡術(shù)后隨訪3個月均無復(fù)發(fā)。研究資料為二分類變量資料，效應(yīng)指標(biāo)用OR表示。異質(zhì)性檢驗：P=0.30，I2=8%，提示研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量Z=2.12，P=0.03；OR=0.16，95%CI：0.03～0.87，提示改良腔鏡組較傳統(tǒng)腔鏡組術(shù)后復(fù)發(fā)率低(表2)。

表2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥的Meta分析

2.3 發(fā)表偏倚 本研究以手術(shù)時間為指標(biāo)進行發(fā)表偏倚分析，各散點對稱性較好，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小(圖1)。

3 討 論

乳糜尿多發(fā)于亞洲其他國家，但是國內(nèi)仍有報道[12]，其發(fā)病原因分寄生蟲性和非寄生蟲性。前者系絲蟲病所致晚期并發(fā)癥，后者包括腫瘤、炎癥等所有可能破壞淋巴系統(tǒng)的疾病所致。其發(fā)病原理主要是淋巴循環(huán)異常，流體動力學(xué)改變致腎周局部淋巴管破壞，淋巴液進入腎集合系統(tǒng)隨尿液排出。近年文獻報道乳糜尿治療方法較多，如開放或腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)、微創(chuàng)淋巴靜脈吻合分流術(shù)、腎盂逆行藥物灌注、中醫(yī)中藥治療等，其中腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)療效肯定。隨著腔鏡設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)開展較為普及，但仍存在諸多并發(fā)癥及不同程度的復(fù)發(fā)。

張銀高等[13]收集尸體及乳糜尿患者手術(shù)切除的腎動靜脈周圍、輸尿管上段、腎上腺周圍及腎脂肪囊的脂肪組織，行蘇木素-伊紅染色和癌胚抗原M2A單克隆抗體(D2-40)免疫組織化學(xué)法觀察淋巴管的形態(tài)及結(jié)構(gòu)特征，發(fā)現(xiàn)乳糜尿組腎脂肪囊內(nèi)淋巴管密度(LVD)、淋巴管直徑及淋巴管面積均顯著低于腎動靜脈、輸尿管上段及腎上腺周圍，提示乳糜尿的發(fā)病與腎動靜脈、輸尿管上段及腎上腺周圍脂肪組織內(nèi)淋巴管數(shù)量和形態(tài)學(xué)改變有關(guān)。通過外科手術(shù)結(jié)扎上述部位淋巴管治療乳糜尿是可行的，但現(xiàn)有手術(shù)存在結(jié)扎范圍擴大化的可能。近年有部分學(xué)者嘗試通過改良術(shù)式以進一步提高療效及安全性。本研究系統(tǒng)回顧了近年相關(guān)文獻，并通過循證醫(yī)學(xué)方法對其療效及安全性進行了評價。

本研究納入7篇文獻，均闡述了后腹腔鏡下腎脂肪囊外游離途徑與傳統(tǒng)后腹腔鏡下腎脂肪囊內(nèi)游離途徑行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的療效及安全性。結(jié)果顯示，改良術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式手術(shù)時間更短、出血更少、術(shù)后疼痛更輕、腸道功能恢復(fù)更快、術(shù)后引流管留置時間短、術(shù)后臥床及住院時間縮短、并發(fā)癥減少、復(fù)發(fā)率低，能夠取得滿意療效，安全性更高。除游離途徑改良外，尚有學(xué)者針對術(shù)中腎臟懸吊方式進行改良。Zhang等[14]回顧了55例術(shù)中完全保留腎上極與22例部分保留腎上極患者的資料，發(fā)現(xiàn)改良手術(shù)能夠取得與傳統(tǒng)方法同樣的療效，且術(shù)后腎下垂等并發(fā)癥更少，安全性更高，其結(jié)論與葉雄俊等研究結(jié)果一致[15]。后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)操作難度大、風(fēng)險高，學(xué)習(xí)曲線較長。Wang等[16]研究認為熟練開展該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線需達20例以上。學(xué)習(xí)曲線還取決于訓(xùn)練程度和前人提供的經(jīng)驗積累。近年大數(shù)據(jù)的發(fā)展讓人們可更便捷地獲取文獻、影像影片、會議等各種信息資料，腔鏡手術(shù)越發(fā)普及，泌尿外科年輕醫(yī)生有望進一步縮短學(xué)習(xí)曲線。

本研究為科學(xué)評價并比較兩種術(shù)式的療效，設(shè)定了嚴格的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，減少研究文獻的異質(zhì)性并提高文獻質(zhì)量，且漏斗圖分析存在發(fā)表偏倚可能較小。但仍存在以下不足：①本研究納入文獻中均未報道手術(shù)治療費用及總住院費用情況，無法評估兩種術(shù)式的成本效益，尚需進一步研究；②因各研究中術(shù)者操作水平及醫(yī)院設(shè)備存在差異，結(jié)果間存在異質(zhì)性；③各研究方法學(xué)描述欠詳細，缺乏具有高水平方法學(xué)方面的研究；④納入文獻多為回顧性隊列研究，隨機對照研究較少，將來需設(shè)計更多大樣本前瞻性隨機對照實驗以提高質(zhì)量，確保研究結(jié)論的真實性、可靠性及實用性。

綜上所述，本研究顯示改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)療效及安全性較確切。將來需設(shè)計更多高質(zhì)量前瞻性隨機對照研究，以提供更加詳實準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。