周 虹 饒曉靜 涂 鵬

(江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院婦科，景德鎮(zhèn)市 333000)

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，為人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染后逐漸變?yōu)閷m頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，最終發(fā)展為宮頸癌[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)高危型HPV16/18發(fā)生感染之后，常常會(huì)潛伏于患者的基底細(xì)胞，以游離形態(tài)造成感染，一旦人體內(nèi)的宮頸表層細(xì)胞發(fā)生脫落后，病毒將會(huì)釋放，逐漸誘發(fā)其基因突變，進(jìn)而造成患者發(fā)生瘤變或者癌變[3-4]。因此，對(duì)CIN患者進(jìn)行早期診斷并采取合適的治療措施是預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵。環(huán)形電極宮頸錐切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是臨床上治療CIN的常用方法[5-6]，其可通過(guò)獨(dú)有的高頻電極以及錐切刀頭進(jìn)行局部病變組織的環(huán)形切除。本研究探討精細(xì)化LEEP術(shù)對(duì)CIN患者的HPV16/18感染情況及宮頸機(jī)能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年1月我院收治的80例CIN患者為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)陰道鏡、宮頸活組織病理檢查后確診[7-8]；②通過(guò)HR-HPV核酸擴(kuò)增熒光試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，屬于HPV16或者HPV18感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病、血液性疾病患者；②妊娠期或哺乳期；③依從性差者。根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)法將患者分成觀察組及對(duì)照組，每組40例，其中觀察組年齡20～49(32.4±5.2)歲；體重指數(shù)(23.53±3.2)kg/m2；病程(4.83±1.39)年；孕次0～5次，平均孕次為1.7次；產(chǎn)次0～4次，平均產(chǎn)次1.3次；CINⅠ級(jí)12例，CINⅡ級(jí)21例，CINⅢ級(jí)7例；HPV16感染18例，HPV18感染22例。對(duì)照組年齡21～48(31.8±5.1)歲；體重指數(shù)(23.89±3.1)kg/m2；病程(4.56±1.24)年；孕次0～5次，平均孕次1.6次；產(chǎn)次0～4次，平均產(chǎn)次1.4次；CINⅠ級(jí)13例， CINⅡ級(jí)20例， CINⅢ級(jí)7例；HPV16感染19例，HPV18感染21例。兩組年齡、病程、孕次、產(chǎn)次、CIN分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者或家屬均對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用冷刀宮頸錐切術(shù)治療：常規(guī)全身麻醉，取膀胱截石位，通過(guò)陰道拉鉤暴露宮頸，確認(rèn)病變范圍，在病灶的外緣放置環(huán)形切口，并從切口處向患者的宮頸內(nèi)部進(jìn)行錐形切除。

1.2.2 觀察組 采用精細(xì)化LEEP術(shù)治療：設(shè)備為美國(guó)WALLACH公司生產(chǎn)的QUANT-UM2000型LEEP刀，頻率設(shè)置為3.8 MHz，電切功率控制為50 W，電凝功率為25～30 W。對(duì)手術(shù)部位局部進(jìn)行清潔，并用復(fù)方碘溶液進(jìn)行標(biāo)識(shí)，確定病變區(qū)域，再對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行清潔消毒。根據(jù)患者的宮頸條件以及病變區(qū)域選擇合適的LEEP刀頭環(huán)形錐切宮頸病變以及附近組織，高度為1.3～2.0 cm，底寬2～3 cm，深度為5～8 mm，并通過(guò)半圓形刀頭將宮頸病變區(qū)域進(jìn)行切除，高度可在宮頸管下的1/3～2/3范圍內(nèi)，切除的外部范圍可在碘不著色邊緣外的3～5 mm內(nèi)。電凝刀頭通過(guò)電凝將手術(shù)切除創(chuàng)面內(nèi)、外切緣以外正常上皮進(jìn)行處理，電凝修復(fù)宮頸外觀，填放碘伏紗條，叮囑患者在術(shù)后2 d內(nèi)自行去除碘伏紗條。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月宮頸狹窄程度及宮頸修復(fù)情況。宮頸狹窄程度：輕度狹窄：宮頸較正常情況狹窄；中度狹窄：狹窄程度對(duì)患者的月經(jīng)流出、月經(jīng)不調(diào)產(chǎn)生影響；重度狹窄：患者的宮頸完全狹窄、月經(jīng)無(wú)法流出。宮頸修復(fù)情況：部分愈合：黏膜增生、愈合不全；完全愈合：宮頸完全光滑，肥大變小。術(shù)后隨訪1年，記錄兩組患者性生活時(shí)宮頸裂傷、宮頸機(jī)能不全等并發(fā)癥發(fā)生情況。檢測(cè)兩組患者術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的HPV16、HPV18水平，比較兩組患者HPV16/18表達(dá)陽(yáng)性率。采用ul-trasensitiveTMS-P兩步免疫組化進(jìn)行檢測(cè)，抗HPV16、HPV18試劑盒購(gòu)自基因科技(上海)有限公司生產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后宮頸修復(fù)情況比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者宮頸修復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(u=6.420，P=0.013)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后宮頸修復(fù)情況比較 [n(%)]

2.2 術(shù)后宮頸狹窄情況比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者宮頸狹窄情況輕于對(duì)照組(u=5.120，P=0.017)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后宮頸狹窄情況對(duì)比 [n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后1年，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=9.100，P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 [n(%)]

2.4 術(shù)后HPV16/18陽(yáng)性率比較 觀察組患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月HPV16/18陽(yáng)性率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后HPV16/18陽(yáng)性率比較 [n(%)]

3 討 論

HPV感染是CIN發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。高危型HPV持續(xù)感染可能會(huì)造成不同級(jí)別的CIN發(fā)生，進(jìn)而發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌，最終造成臨床侵害[11-12]。宮頸是臨床暴露器官，能夠反復(fù)觀察并方便取材。有研究發(fā)現(xiàn)，CIN患者應(yīng)該盡可能及時(shí)診斷并局部處理，以預(yù)防宮頸癌的發(fā)生[13-14]。LEEP術(shù)可發(fā)揮局部精確治療以及明確診斷的作用，但目前缺少相關(guān)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)適應(yīng)證、切除方式均不一樣，手術(shù)效果相差較大。精細(xì)化LEEP術(shù)著重于手術(shù)切除的精確性、個(gè)體化以及適宜性，通過(guò)較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前分析、手術(shù)時(shí)明確病變部位及范圍，進(jìn)而確定手術(shù)方式，同時(shí)選擇合適的錐切刀頭，完成精確切割。

精細(xì)化LEEP術(shù)尤其著重強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除之后的電凝處理，此步驟可有效破壞可能出現(xiàn)的殘余病灶，進(jìn)而防止出現(xiàn)更多的手術(shù)切割，可明顯減少病變殘留以及復(fù)發(fā)的可能性。通過(guò)精細(xì)化切割以及電凝處理可有效保證LEEP術(shù)完全清除病變組織，還可保證宮頸的功能和美觀。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3個(gè)月宮頸狹窄程度及宮頸修復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明精細(xì)化LEEP術(shù)的手術(shù)創(chuàng)面以及周圍上皮的嚴(yán)密電凝可明顯顯著提高患者的療效，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

HPV是常見(jiàn)的性傳播DNA病毒， HPV16/18與宮頸癌發(fā)病密切相關(guān)[15]。HPV可永生化正常細(xì)胞，當(dāng)其潛伏至宮頸上皮細(xì)胞時(shí)，DNA將會(huì)逐漸整合到宿主細(xì)胞中，致癌基因?qū)?huì)逐漸表達(dá)，不僅可直接轉(zhuǎn)化細(xì)胞，還可與細(xì)胞調(diào)控蛋白產(chǎn)生相互作用，進(jìn)而造成細(xì)胞不受限制地生長(zhǎng)。致癌基因還可與抑癌基因結(jié)合，迅速降解抑癌基因，使得細(xì)胞逐漸轉(zhuǎn)化為惡性細(xì)胞。因此，及時(shí)對(duì)HPV感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)并采取合適的措施有利于避免CIN的發(fā)展惡化。陳永峰等[16]研究發(fā)現(xiàn)，CIN患者經(jīng)LEEP術(shù)治療后，3～6個(gè)月對(duì)高危型HPV進(jìn)行復(fù)查，可有效預(yù)測(cè)病變是否出現(xiàn)殘留或者復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月HPV16/18陽(yáng)性率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明精細(xì)化LEEP術(shù)可有效抑制HPV 16/18感染，從而避免CIN的發(fā)展惡化。

綜上所述，采用精細(xì)化LEEP術(shù)治療CIN患者療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，利于宮頸機(jī)能恢復(fù)，有效抑制HPV16/18感染，值得臨床推廣。