徐夢月，李巧云

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州 450052

剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻為剖宮產(chǎn)術(shù)比較少見的術(shù)后并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率也在逐漸增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻患者的主要臨床表現(xiàn)包括腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排便困難等[1]。雖然發(fā)生率低，但未能及時有效治療時可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、腸壞死、腸穿孔、重癥腹腔感染、中毒性休克等情況危及患者生命[2-3]。后遺癥還包括傷口愈合不良、肺不張、肺炎、泌尿系感染和深靜脈血栓形成等[4]。因此盡早對剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻患者進行準(zhǔn)確的病情診斷和有針對性的治療意義重大。該文對2014年5月—2018年5月間在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腸梗阻的12例患者的病例資料進行回顧性分析，并對照同期剖宮產(chǎn)后未發(fā)生腸梗阻患者60例，分析剖宮產(chǎn)術(shù)后患者發(fā)生腸梗阻的危險因素及防治措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腸梗阻的患者12例作為病例組，并隨機選擇該院同期術(shù)后未發(fā)生腸梗阻的患者60例作為對照組，所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。病例組患者年齡為24～41歲，平均年齡（33.50±6.20）歲；孕周為 36～41 周，平均孕周（38.17±1.53）周；對照組患者年齡為23～43歲，平均年齡（30.85±5.00）歲；孕周為 36～41 周，平均孕周（38.80±1.33）周。 病例組中初產(chǎn)婦為5例，經(jīng)產(chǎn)婦為7例；均為單胎妊娠；對照組中初產(chǎn)婦為31例，經(jīng)產(chǎn)婦為29例；均為單胎妊娠。病例組麻醉方式10例為腰硬，2例為全麻；對照組麻醉方式8例為腰硬，52例為全麻。病例組與對照組術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果

病例組術(shù)后1～4 d出現(xiàn)了不同程度的腹脹、腹痛，惡心、嘔吐及停止排氣排便等腸梗阻癥狀；8例體溫為37.3～38.2℃，4例體溫正常；5例腹部明顯膨隆，7例稍膨隆，可有腹部壓痛，腸鳴音減弱或消失，叩診呈鼓音；8例貧血，2例合并有低鉀血癥，3例合并有低鈉血癥。X線平片均可見氣液平，9例超聲可見腸脹氣，6例伴有腹腔積液。均能夠診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻。

1.3 治療方法

以保守治療為主，禁食、水，行胃腸減壓及肛管排氣，必要時溫肥皂水灌腸，同時該院采用針灸治療（針灸穴位為三陰交、趺陽、金門），促進子宮收縮及剖宮產(chǎn)切口愈合、加快血液循環(huán)，營養(yǎng)支持，補液，抗感染，糾正貧血，糾正水及電解質(zhì)紊亂，加用丹黃祛瘀膠囊等中藥治療，并鼓勵患者勤翻身下床活動。若保守治療無效，出現(xiàn)盲腸擴張9 cm以上或出現(xiàn)腸缺血穿孔等則可根據(jù)病情行腸管減壓、造瘺、穿孔修補或部分切除等手術(shù)治療[5]

1.4 分析方法

對兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、術(shù)中出血量、新生兒體重、既往盆腹部手術(shù)史、手術(shù)時間≥1 h、胎膜早破、麻醉方式為全麻、術(shù)中剝除子宮肌瘤、應(yīng)用防粘連藥物比例先進行單因素分析，找出其中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，再進行多因素logistic回歸分析，得出剖宮產(chǎn)術(shù)后患者發(fā)生腸梗阻的危險因素。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析收集的數(shù)據(jù)。計量資料用（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗進行組間比較，計數(shù)資料用%表示，應(yīng)用χ2檢驗進行組間比較。應(yīng)用多因素logistic回歸對危險因素進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

經(jīng)上述治療[6]，12例患者3～16 d后均恢復(fù)正常排氣排便，正常飲食后不再出現(xiàn)腸梗阻癥狀，腸鳴音正常，腹軟無壓痛，24 h胃管內(nèi)引流液＜400 mL，不含膽汁，符合腸梗阻治愈標(biāo)準(zhǔn)，痊愈出院。

2.2 病例組與對照組患者觀察指標(biāo)比較

兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、術(shù)中出血量、新生兒體重、麻醉方式為全麻比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與對照組相比，病例組有既往盆腹部手術(shù)史比例高，手術(shù)時間≥1 h比例高，胎膜早破比例高，術(shù)中剝除子宮肌瘤比例高，應(yīng)用防粘連藥物比低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.3 多因素logistic回歸分析的結(jié)果

以既往盆腹部手術(shù)史、手術(shù)時間≥1h、胎膜早破、術(shù)中剝除子宮肌瘤、應(yīng)用防粘連藥物比例為自變量作多因素logistic回歸分析，分析結(jié)果示既往盆腹部手術(shù)史、胎膜早破、術(shù)中剝除子宮肌瘤、應(yīng)用防粘連藥物與患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻相關(guān)，其中既往盆腹部手術(shù)史、胎膜早破、術(shù)中剝除子宮肌瘤為腸梗阻發(fā)生的危險因素（OR＞1），而應(yīng)用防粘連藥物為保護因素（OR＜1）。見表 2。

3 討論

3.1 發(fā)病相關(guān)危險因素探討

腸梗阻是任何原因引發(fā)的腸內(nèi)容物通過障礙的統(tǒng)稱，術(shù)后腸梗阻可分為早期炎性腸梗阻和麻痹性腸梗阻以及急性結(jié)腸假性梗阻綜合征等，剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻為剖宮產(chǎn)術(shù)后比較少見的并發(fā)癥之一，發(fā)病機制至今尚未明確。文獻報道的剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻危險因素可能有手術(shù)時間、產(chǎn)后出血、胎膜早破、術(shù)前腹痛、既往手術(shù)史、急診手術(shù)、白蛋白含量、輸血情況和感染等[6-10]。該研究選取可能的危險因素進行分析，單因素分析結(jié)果示既往盆腹部手術(shù)史、手術(shù)時間≥1 h、胎膜早破、術(shù)中剝除子宮肌瘤、應(yīng)用防粘連藥物為相關(guān)因素，但進行多因素logistic回歸分析后手術(shù)時間≥1 h（P=0.645，95%CI為 0.221～11.455） 未能成為剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻發(fā)生的相關(guān)因素，這與楊茹[11]的研究結(jié)果不一致，該研究手術(shù)時間≥1 h的OR值為2.54,95%CI為1.12～5.75，可能為該院剖宮產(chǎn)手術(shù)用時均接近1h，相差不大，且病例數(shù)較少有關(guān)，也有部分文獻[12]支持手術(shù)時間≥1 h與術(shù)后腸梗阻發(fā)生不具有相關(guān)性，手術(shù)時間是否為術(shù)后腸梗阻發(fā)生的危險因素有待進一步研究。既往盆腹部手術(shù)史的OR值為7.180，＞1，95%CI為 1.251～74.571， 為腸梗阻發(fā)生的危險因素，與之前較多研究[9-10、13]，結(jié)果一致。既往有盆腹部手術(shù)史的患者，剖宮產(chǎn)后腸梗阻發(fā)生的機制可能為既往的腹部手術(shù)導(dǎo)致腸粘連，再行剖宮產(chǎn)術(shù)后使腸管形成銳角，兩端固定的粘連束帶將腸袢束縛，使得腸內(nèi)容物通過障礙，或者為一組腸袢粘連成團狀，腸壁上有瘢痕狹窄形成粘連性腸梗阻[10]。胎膜早破的OR值為9.657，＞1，95%CI為 1.053～48.979，為腸梗阻發(fā)生的危險因素，與王靜敏等[12]研究結(jié)果一致，該研究胎膜早破的 OR 值為 11.652，95%CI為 3.059～44.381。 胎膜早破時羊水、胎脂、胎糞等對腸道造成刺激，可能導(dǎo)致胃腸道動力學(xué)改變，使腸蠕動減少減弱；若存留時間較長還可能造成繼發(fā)感染形成腸粘連。術(shù)中剝除子宮肌瘤的 OR 值為 11.803，95%CI為 1.481～94.074，在該研究所有腸梗阻發(fā)生的危險因素中OR值最高，與楊茹[11]的研究結(jié)果一致，該研究術(shù)中剝除子宮肌瘤的OR值為8.95。妊娠期子宮增大，血供較豐富，術(shù)中同時剝除子宮肌瘤可能導(dǎo)致創(chuàng)面增大，纖維蛋白滲出增多，易形成粘連；且肌瘤剝除后常需縫合，縫線為異物也會對腸壁造成機械性刺激，可能導(dǎo)致腸梗阻發(fā)生。應(yīng)用防粘連藥物OR值為0.023，＜1，95%CI為0.001～0.414，為腸梗阻發(fā)生的保護因素，防粘連藥物的使用降低了腸粘連發(fā)生的機率，同時降低了由腸粘連引起腸梗阻的可能性。

3.2 防治措施

由于剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻發(fā)病機制至今尚未明確，對于有危險因素的患者應(yīng)進行有針對性的預(yù)防，包括嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，降低總剖宮產(chǎn)率；術(shù)前詳細了解病史，對既往有盆腹腔手術(shù)史的患者，避免無指征剖宮產(chǎn)。有指征者術(shù)中應(yīng)注意是否有大網(wǎng)膜與腹膜的粘連或腹膜與子宮、腸管的粘連，若有應(yīng)盡量對粘連進行松解；松解時應(yīng)盡量采取尖銳剝離，對殘端行縫扎止血，盡量避免鈍性剝離，減少腸管粗糙面。關(guān)腹前還應(yīng)將大網(wǎng)膜置于子宮體后方，以防止大網(wǎng)膜和子宮上的切口形成粘連；并對腹膜進行縫合，防止粘連[13-14]。術(shù)前應(yīng)禁食水至少4～6 h，防止食物在胃腸道內(nèi)積聚。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，有胎膜早破的患者應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，將腹腔內(nèi)炎癥介質(zhì)、細胞因子、異物、壞死組織等清理干凈，減少對腸道的刺激，避免感染及形成腸粘連[4]。術(shù)中剝除子宮肌瘤時，根據(jù)肌瘤的大小、數(shù)量、位置選擇合適的剝除及縫合方式，有選擇性地對肌瘤進行剔除，盡量減少創(chuàng)面；減少縫線使用或應(yīng)用可吸收線進行縫合；并盡量不將子宮托出腹壁，操作盡量輕柔，注意保護腸管、內(nèi)臟漿膜和盆腹腔內(nèi)組織。手術(shù)時間不宜過長，預(yù)防產(chǎn)后出血。必要時應(yīng)用防粘連藥物，減少腸粘連的可能性。對術(shù)后使用了鎮(zhèn)痛泵的患者，應(yīng)注意其胃腸功能的恢復(fù)情況。對合并貧血，低鉀、低鈉、低蛋白血癥的患者給予對癥支持治療。術(shù)后鼓勵患者勤翻身，至少間隔6～8 h改變體位1次，必要時加用促胃腸蠕動藥物，鼓勵盡早下床活動。術(shù)后合理應(yīng)用抗菌藥物，積極預(yù)防抗感染；規(guī)范使用腹帶，保證血液循環(huán)通暢及腸蠕動正常。術(shù)后鼓勵患者本人及家人幫助進行子宮按摩以促進子宮收縮，必要時縮宮藥物應(yīng)用；同時可采針灸及中藥治療，促進子宮收縮及剖宮產(chǎn)切口愈合、加快血液循環(huán)，有文獻報道大承氣湯加減治療可縮短肛門恢復(fù)排氣時間，提高術(shù)后腸梗阻治愈率[15]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻雖為剖宮產(chǎn)術(shù)后比較少見的并發(fā)癥，未能及時有效治療時仍可出現(xiàn)多種并發(fā)癥甚至危及患者生命，盡早對剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻患者進行準(zhǔn)確的病情診斷和有針對性的治療意義重大。既往盆腹部手術(shù)史、胎膜早破、術(shù)中剝除子宮肌瘤為其發(fā)生的危險因素，應(yīng)用防粘連藥物為保護因素。該研究為回顧性研究，資料僅來源于該醫(yī)院，可能存在選擇偏移，且研究資料有限，部分可能的危險因素未涵蓋，應(yīng)擴大樣本量及進行多中心研究來進一步明確可能的危險因素，并在術(shù)中采取各種措施減少粘連，加強術(shù)后管理，減少腸梗阻的發(fā)生，治療方案以保守治療為主，改善患者預(yù)后。

表1 病例組與對照組患者觀察指標(biāo)比較（x±s）

續(xù)表1 病例組與對照組患者觀察指標(biāo)比較[n（%）]

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腸梗阻的多因素logistic回歸分析的結(jié)果