楊志剛 ，田君 ，姚學(xué)權(quán) ，陳徹 ，陳蘇杭 ，祁向東 ，陳光成 ，劉福坤

1.建湖縣中醫(yī)院普外科，江蘇建湖 224700；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港醫(yī)院普外科，江蘇張家港 215600 3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院腫瘤外科，江蘇南京 210029

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，由于我國胃癌早期檢出率低，所以絕大多數(shù)患者病程一般均較長，加之腫瘤長期的消耗，所以此類患者大多存在營養(yǎng)狀況差的情況[1-3]。此外，近端胃切除這一術(shù)式的合理性一直存在爭議，該術(shù)式術(shù)后消化道反應(yīng)發(fā)病率較高，有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期、合理、有效的營養(yǎng)支持是降低術(shù)后并發(fā)癥的重要保證[4]，因此，該研究在2016年3月—2018年3月期間選用79例鹽城建湖縣中醫(yī)院的行近端胃切除術(shù)的胃癌病，且分別實(shí)施了不同干預(yù)措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①術(shù)前胃鏡病理明確診斷為新發(fā)現(xiàn)的胃癌患者，且術(shù)前評估可行近端胃大部切除術(shù)；②臟器功能可耐受近端胃切除術(shù)；③該研究所選病例已經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或家屬已知情同意。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，選擇鹽城建湖縣中醫(yī)院收治的行近端胃切除術(shù)的胃癌病例共計(jì)79例。將79例患者隨機(jī)分為觀察組40例及對照組39例。

EN組40例，男21例，女 19例，平均年齡 58.6歲（41～73歲）。術(shù)前臨床分期I期13例，II期20例，III期7例，其中胃食管結(jié)合部癌10例，胃底癌20例，其余部位的胃上部癌10例。

PN組39例，男20例，女19例，平均年齡 59.5歲（42～74歲）。術(shù)前臨床分期I期15例，II期20例，III期4例，其中胃食管結(jié)合部癌9例，胃底癌21例，其余部位的胃上部癌9例。

兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①EN組：術(shù)后24 h內(nèi)需給予患者500 mL氯化鈉注射液營養(yǎng)管恒溫滴注，維持每小時20 mL速度，早期需緩慢控制滴速，若患者無異常現(xiàn)象，便可適當(dāng)增加滴速，且盡可能在12 h內(nèi)滴注完。隨后在術(shù)后48 h內(nèi)，便可進(jìn)行500 mL瑞素營養(yǎng)液經(jīng)營養(yǎng)管滴注，速度控制在25 mL/h左右，控制在24 h內(nèi)滴注完。隨后在術(shù)后3～4 d適當(dāng)增加營養(yǎng)液，以1 000 mL/d為主，控制在60～80 mL/h速度，且根據(jù)后期恢復(fù)情況，選擇性添加水電解質(zhì)，且維持7～10 d靜脈滴注后，可逐漸改為正常飲食。

②PN組：術(shù)后24 h，靜脈滴注氯化鉀、微量元素、復(fù)方氨基酸、等熱量含葡萄糖、脂肪乳劑等液體，且盡可能控制在16～24 h內(nèi)滴注完，維持此項(xiàng)操作后7～10 d，可過渡至正常飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者氮平衡、前白蛋白、血清白蛋白、體重、排氣時間、排便時間、住院時間、營養(yǎng)支持費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)

兩組患者對比術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀況均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 1。

2.2 臨床指標(biāo)

觀察組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對照組 (P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后費(fèi)用、住院時間、大小便恢復(fù)時間比較(x±s)

3 討論

我國胃癌患者的早期檢出率仍較低，大多數(shù)患者確診胃癌前要已存在較長的病程，在這一過程中，患者多因進(jìn)食欠佳、腫瘤消耗等原因?qū)е虏煌潭葼I養(yǎng)不良[5]。經(jīng)大量腫瘤病例研究分析，營養(yǎng)狀況良好的腫瘤患者，其生存率明顯優(yōu)于營養(yǎng)不良的患者，伴有營養(yǎng)不良和免疫功能減退時，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均上升[6]。另外，近端胃切除后食管胃吻合術(shù)簡單、耗時短，是符合生理的近端胃切除消化道重建方式，術(shù)后發(fā)生吻合口漏的概率相對較小，所以這一術(shù)式臨床應(yīng)用廣泛；但因手術(shù)破壞了賁門的生理抗反流功能一季迷走神經(jīng)的切斷導(dǎo)致胃順應(yīng)性下降等，容易造成胃液反流等原因，近端胃切除的患者大多數(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)嚴(yán)重反流及排空異常，這對術(shù)后患者通過飲食加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入是不利的，在之前的臨床研究觀察中我們也發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的營養(yǎng)不良對機(jī)體耐受化療的毒副反應(yīng)具有負(fù)面作用，也就是說，近端胃切除術(shù)后早期的營養(yǎng)狀況不佳可導(dǎo)致化療的不耐受[7-8]。因此，胃癌選擇近端胃大部切除術(shù)后的患者術(shù)后早期、合理的營養(yǎng)支持對機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的正常攝入，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減少手術(shù)并發(fā)癥，以及增加術(shù)后化療耐受性均有益處[9～10]。

表1 兩組營養(yǎng)狀況比較(x±s)

術(shù)后常規(guī)使用的營養(yǎng)支持的方法主要分為腸外靜脈營養(yǎng)（PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)EN，通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，不僅能夠促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，還能夠加速腸道蠕動，促進(jìn)胃腸液的分泌，促使腸道盡早與營養(yǎng)制劑的接觸，從而降低后期各類并發(fā)癥發(fā)生，保護(hù)機(jī)體免疫功能，維持腸道黏膜屏障功能，同時EN其營養(yǎng)途徑和代謝方式與正常腸道生理相符，基本滿足術(shù)后患者禁食期間的營養(yǎng)需求，穩(wěn)定機(jī)體微環(huán)境平衡，且明顯縮短了住院時間，降低了住院費(fèi)用，具有安全、簡便、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。施行腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)注意從少到多，由慢到快、由流質(zhì)-半流質(zhì)到正常飲食的過度、勻速輸入的原則，必要時使用管道加溫器，調(diào)整營養(yǎng)液溫度一般在25～35℃，可適當(dāng)避免因營養(yǎng)液輸入速度過快、濃度過高、溫度過低等造成的腹痛、腹脹、腹瀉、反流和誤吸等并發(fā)癥[11-12]。總體而言，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥少，且都在可控范圍之內(nèi)，具有一定的安全性。該次實(shí)驗(yàn)中，觀察組排氣時間、排便時間、住院時間、營養(yǎng)支持費(fèi)用均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，由此說明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠盡早恢復(fù)病情，縮短住院時間。而崔慧敏[12]學(xué)者在《胃大部切除術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持效果比較》在一文中，和該院相同，分別進(jìn)行了腸外營養(yǎng)干預(yù)和腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，且觀察組胃腸道恢復(fù)時間（2.2±0.6）d、住院時間（12.4±1.2）d，均優(yōu)于對咱后者，相比之下，可發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持在胃大部切除術(shù)后患者更為顯著，且此項(xiàng)報道也證實(shí)了該次實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅能夠增加內(nèi)臟血流，糾正腸黏膜缺血，降低腸源性高代謝狀態(tài)，抑制代謝激素，保護(hù)肝功能，進(jìn)而緩解因腸外營養(yǎng)導(dǎo)致的淤膽，增加肝血流量，刺激腸血流量，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，恢復(fù)胃腸道功能，促進(jìn)膽囊收縮和胃腸蠕動，刺激消化道激素等激素分泌。為了降低臨床不良反應(yīng)，縮短住院時間，還需注意以下幾點(diǎn)：①營養(yǎng)管護(hù)理：在置管前，還需耐心解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的必要性和重要性，且告知患者不可隨意翻身，固定好管道位置，且每日換班時，重點(diǎn)檢查。為了避免堵塞發(fā)生，還需在輸注前注入生理鹽水20 mL沖洗，并每隔4 h使用一次生理鹽水沖洗，從而避免藥物顆粒堵塞；②并發(fā)癥的預(yù)防：經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)，腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥為腹痛、腹瀉、嘔吐、惡心等，在輸注過程中，還需嚴(yán)格控制營養(yǎng)輸注泵的溫度、速度、濃度，且準(zhǔn)守由慢至快速度、由低至高濃度、由少至多容量等原則，且在輸注過程中，保持絕對的無菌觀念，低于出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉患者，還需及時停止腸內(nèi)營養(yǎng)，且及時控制輸注溫度和速度，必要時，可改為腸外營養(yǎng)支持；對于昏迷、年老體弱患者，還需重點(diǎn)關(guān)注，且在輸入營養(yǎng)液時，需注意膈逆現(xiàn)象，以免出現(xiàn)誤吸，且需注意內(nèi)分泌堵塞現(xiàn)象。

綜上所述，近端胃切除術(shù)后早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式，其操作簡單，易于護(hù)理,能給患者術(shù)后提供較為全面的均衡營養(yǎng)。