秦麗麗，宋湘云，景 陽

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

吸入治療是治療慢性呼吸道疾病的主要用藥途徑之一，被廣泛用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸道疾病。呼吸道疾病采用吸入療法可使藥物直接作用于靶器官，起效快，全身不良反應(yīng)小[1][2]。干粉吸入劑的使用方法是否正確直接影響到療效，因此能否正確使用吸入劑是決定療效的重要因素[3][4]。目前臨床上常用的干粉吸入器主要有圓盤型吸入器（準納器）和渦流式吸入器（都保）。國外研究表明，患者由于不規(guī)范使用干粉吸入劑，導(dǎo)致治療失敗、病情加重或反復(fù)發(fā)作等嚴重后果明顯增加[5][6]。品管圈（Quality Control Circle，QCC）是指由同一個工作場所的個人，為了解決問題，提高工作效率，自發(fā)組成一個小團體，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理及全員參與的方式，持續(xù)不斷地對工作現(xiàn)場進行改善與管理[7]，是一種自下而上的管理方法[8]。我科2017年應(yīng)用品管圈活動，以提高住院患者吸入劑使用準確率為主題，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 成立品管圈小組

2015年12月以自愿參加原則，由呼吸科9名護士組成品管圈小組，全體投票后確定圈名為同心圈，并設(shè)計圈徽，含義：全體圈員手拉手，同心協(xié)力，同呼吸、共命運，建設(shè)呼吸科的美好未來。QCC活動按戴明環(huán)PDCA的步驟進行，即P階段：主題確定、活動計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、解析、對策擬定；D階段：對策實施與檢討；C階段：效果確認；A階段：標準化、檢討和改進，共10個步驟進行。品管圈小組成立后已開展兩期活動，主題分別為：降低住院患者跌倒發(fā)生率，提高住院患者靜脈留置針使用率。

1.2 品管圈的應(yīng)用

1.2.1 選定主題

2017年5月小組成員結(jié)合工作經(jīng)驗，并進行文獻查證，運用“頭腦風(fēng)暴”法收集、篩選確定主題“提高住院患者吸入劑使用準確率”為這次QCC活動的主題。制定活動計劃，包括活動日程及工作分配，擬定活動總時間為8個月。

1.2.2 現(xiàn)況把握

設(shè)計查檢表，以中國哮喘聯(lián)盟認可的吸入裝置正確使用“三部曲”，即打開、推開、吸入和拔出、旋轉(zhuǎn)、吸入[9]為基礎(chǔ)對患者吸入技術(shù)進行評估。結(jié)合相關(guān)文獻，將吸入技術(shù)拆分為6步，即打開、上藥、呼氣、吸藥、屏氣和漱口。由經(jīng)過培訓(xùn)的三名護理組長為查檢員，觀察2017年5月8日-5月28日住院患者干粉吸入劑使用情況，患者進行操作，護士在旁觀察并進行相關(guān)提問。以劃“正”字方法查檢患者每一步的錯誤次數(shù)，患者6步均正確方可視為吸入劑使用準確。共觀察42例患者，完全正確的27例，干粉吸入劑使用準確率為64.3%。累計錯誤次數(shù)為50次，其中呼氣方法不正確13次，屏氣時間過短12次，吸藥方法不正確8次，上藥方法錯誤7次，未漱口5次，打開方法錯誤5次。將錯誤原因繪制出柏拉圖，根據(jù)80/20原則，確定改善重點為呼氣和屏氣兩個步驟。

1.2.3 目標設(shè)定

根據(jù)目標計算公式計算出目標值為89.2%

1.2.4 要因分析

全體QCC成員結(jié)合文獻，全面認真研究，綜合分析各方面因素。從人員、方法、時機、制度和環(huán)境這幾方面廣泛收集原因，繪制原因魚骨圖，逐層展開，得到能夠直接采取措施的末端原因。末端原因有：（1）宣教方式單一，均為口頭宣教，患者不容易理解、記憶。（2）干粉吸入劑使用以前為床位醫(yī)生直接對患者進行教育，護士教育較少，未經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，自身對干粉吸入劑的知識掌握不到位。（3）對患者的健康教育缺乏評價。（4）患者配合程度差。觀察21名護士對患者宣教情況，對護士的干粉吸入劑使用知識進行考核并記錄，與患者交流使用吸入劑的感受，對末端原因逐條確認，應(yīng)用這次調(diào)查情況和調(diào)查問卷得出數(shù)據(jù)進行要因確認，確認真正原因：（1）缺少圖文并茂的宣教材料及方式。（2）科內(nèi)缺少吸入劑使用標準流程。（3）缺少對護士的知識培訓(xùn)及考核。（4）缺少健康教育跟蹤評價。（5）缺少家屬參與。

1.2.5 制定對策

根據(jù)5條真因，結(jié)合實際工作，擬定以下對策：（1）設(shè)計圖文并茂的干粉吸入劑健康教育手冊發(fā)放給患者，同時做成醒目的展板放置于科室公共健康宣教欄，定時在科內(nèi)顯示屏播放干粉吸入劑使用視頻。（2）制定吸入劑使用標準流程。（3）將吸入劑使用列為科室?？谱o理項目，科室統(tǒng)一培訓(xùn)，組織干粉吸入劑操作及藥物知識、作用、副作用等相關(guān)理論知識考核。（4）護士對患者進行宣教時科室質(zhì)控組參與檢查，有不正確或不到位的地方及時糾正。（5）建立吸入劑使用登記本，從發(fā)放吸入劑開始連續(xù)三天跟蹤評價患者掌握情況，有問題再次宣教，出院前再次評價。（6）指導(dǎo)患者吸入劑使用時同時指導(dǎo)家屬，告知需長期使用，需要家屬共同參與。（7）患者出院后一周內(nèi)電話回訪，再次評價患者吸入劑使用情況并給予指導(dǎo)。

1.2.6 實施措施

按照擬定對策實施，強調(diào)全員參與。實施過程中做好質(zhì)量控制，轉(zhuǎn)動PDCA，做好質(zhì)量持續(xù)改進。（1）科室開展健康教育手冊設(shè)計比賽，評選出優(yōu)秀作品批量印制后發(fā)放給患者及家屬。（2）護士自身改變觀念，藥物使用指導(dǎo)為護士工作職責(zé)，應(yīng)熟練掌握并教育病人及家屬相關(guān)知識。（3）對患者家屬的健康教育床位醫(yī)生共同參與勸說，選擇長期與患者共同生活的家屬接受教育。（4）由專人定期檢查吸入劑使用登記本及電話回訪記錄，督促床位護士連續(xù)跟蹤，及時關(guān)注患者掌握情況。

1.3 效果評價

1.3.1 有形成果評價：對患者干粉吸入劑使用6步驟進行評價，運用柏拉圖，計算品管圈開展前后患者干粉吸入劑使用正確率，計算目標達成率、進步率。評價開展品管圈前后護士對干粉吸入劑的使用掌握情況，理論考試80分為合格，操作考試90分為合格。

1.3.2 無形成果評價：于品管圈活動開展前后就圈員的積極性、責(zé)任感、溝通配合、凝聚力、解決問題能力、品管手法、自信心、榮譽感8方面進行評價，每項每人5分，用雷達圖比較其自我評價變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（s）表示，組間采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 改善后住院患者干粉吸入劑使用準確率為84.5%，目標達成率82.1%，進步率30.3%。

2.2 護士培訓(xùn)前后干粉吸入劑知識考核成績比較

P均＜0.01

2.3 圈成員能力比較

項目 改善前 改善后 活動成長總分 平均 總分 平均積極性 21.87 2.43 39.87 4.43 2責(zé)任感 24.39 2.71 39.87 4.43 1.72溝通配合 23.13 2.57 39.87 4.43 1.86凝聚力 21.87 2.43 36 4 1.57解決問題能力 14.13 1.57 30.87 3.43 1.86品管手法 18 2 30.87 3.43 1.43自信心 19.26 2.14 33.39 3.71 1.57榮譽感 25.74 2.86 42.39 4.71 1.85

3 討 論

品管圈活動目的是發(fā)揮基層員工無限的腦力資源提出改善創(chuàng)意，提高品質(zhì)意識 、問題意識及改善意識，使工作更到位，工作品質(zhì)更高，改善現(xiàn)場問題的能力更高，進而提升企業(yè)競爭力，繁榮企業(yè)[10]。日本石川馨博士于1962年首創(chuàng)，其品管圈活動逐漸運用至醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。發(fā)展到現(xiàn)在，已是醫(yī)院 “等級醫(yī)院評審標準”依據(jù)，參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進。品管圈是一種自下而上的管理模式，與傳統(tǒng)的自上而下的管理模式有效結(jié)合，可以解決臨床護理、護理管理、護理教學(xué)中的許多問題，能使基層護理人員學(xué)習(xí)新的知識，獲得成就感和歸屬感。

通過品管圈活動，將最終成果標準化，制定了干粉吸入劑標準操作流程，改進了健康教育促進方法，使呼吸科住院患者干粉吸入劑使用準確率大大提高，加強了呼吸慢病患者病情控制的有效性。通過培訓(xùn)、考核及參與標準化流程的制作等方式，護士觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變，主動宣教意識加強，對干粉吸入劑知識掌握也得到提高。通過集體討論、學(xué)習(xí)來解決問題，使圈成員組織上下互為一體，切實提升科室管理水平和服務(wù)能力，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的全面提升，最終為患者提供全程、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護理服務(wù)，值得臨床推廣應(yīng)用。