楊倩 蘇立偉 夏恒磊 徐俊峰 汪文兵

卒中是神經內科致死致殘率非常高的常見病，其卒中幸存者常常伴有不同程度的殘疾，主要包括軀體功能和精神心理兩方面。精神心理方面以卒中后抑郁較多見，其臨床癥狀主要包括冷漠，易疲勞，無價值感，睡眠障礙等，不僅延長了卒中患者住院時間，增加經濟負擔，同時，對后期神經功能康復具有嚴重負面影響[1-3]。到目前為止，因為卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）的發(fā)病機制仍在研究中，目前的相關研究提示PSD應該是多種因素共同參與導致，而其具體因素包括幾種學說：卒中部位學說[4]、卒中面積學說[5]、神經元再生學說[6-8]、炎性及細胞因子因子學說[9]、神經內分泌學說[10]、血管性抑郁學說[11]及社會心理學說等等[12]。在這些學說中，卒中后的神經生物學變化可能是PSD所特異性的，也是目前研究的熱點。有研究提示酪氨酸激酶B及其特異性配體腦源性神經營養(yǎng)因子 （brain-derived neurotrophic factor，BDNF）與PSD之間存在具有密切聯(lián)系[13]，既往相關研究表明TrkB及BDNF與抑郁癥具有相關性[13-14]。然而，關于TrkB基因多態(tài)性與PSD之間聯(lián)系的研究少見，我們以此為切入點，采用病例對照研究，通過分析中國皖南地區(qū)漢族人群中TrkB基因的rs118792位點各基因型及等位基因的表達情況，來探討其與PSD的發(fā)病機制之間是否存在某種內在聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象入組標準：①年齡≥18歲；② 頭顱CT平掃或（和）頭顱MRI平掃確認為急性缺血性卒中；③發(fā)病至住院時間≤7d；④完成6個月的隨訪及HAMD抑郁量表評分；⑤入組患者知情同意。排除標準：①既往情感障礙，精神障礙病史；②意識障礙、嚴重失語、構音障礙等及其他無法參與調查者；③合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者。入組患者為2016年1月至2017年12月于皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院神經內科住院的首發(fā)急性缺血性腦卒中患者。研究方案通過醫(yī)學倫理委員會批準，所有入組患者簽署書面知情同意書。初期共223例患者入組，根據(jù)隨訪結果，最終共190例納入課題研究，33例患者排除在外。其中，因意識障礙、嚴重失語、構音障礙等及其他原因無法完成6個月的隨訪及HAMD抑郁量表評分者23例；因合并其他嚴重軀體疾病者3例；既往有卒中病史者7例。

1.2 PSD診斷標準由接受專業(yè)培訓的神經內科醫(yī)師對所有入組患者進行隨訪，隨訪時間為2周和1、3、6個月，隨訪形式主要為門診及住院隨訪兩種形式，主要通過使用17項漢密爾頓抑郁量表（HAMD）問卷調查受試者的抑郁狀況。 HAMD抑郁量表評分為7分及以上的受試者由上級醫(yī)師再次進行評估確定。HAMD評分≥8分為抑郁組（PSD組），HAMD評分<8分為非抑郁組（NPSD組）[15]。PSD的診斷需符合美國精神障礙分類與診斷標準第五版（DSM-V）診斷要求[16]。

1.3 全血DNA提取入組患者知情同意后，由神經內科醫(yī)師于患者入院次日晨起使用EDTA抗凝管采取靜脈血3mL，采用全血基因組DNA提取試劑盒（離心柱型）、蛋白酶K，按產品步驟提取全血DNA（試劑盒產自北京百泰克生物技術有限公司），提取完畢后分裝，于-80℃冰箱保存。

1.4 基因分型應用引物設計軟件Primer Premier5.0進行多態(tài)位點rs118792的引物設計，上游引物：5-ATTGTTCAAAAGATCAGGGTTTC-3， 下游引物：5-ACTTACAGTTCAGACAAGTCAAGGTG-3。使用PCR產物純化及Sanger雙脫氧終止測序法完成對rs118792位點測序工作 （部分由博尚生物完成），測序圖片使用Chromas軟件判讀。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS21.0進行統(tǒng)計分析，并進行Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗，當P>0.05時，表明符合Hardy-Weinberg平衡檢驗，說明樣本具有群體代表性。兩組基因型及等位基因頻率的比較采用卡方檢驗，兩組基因型及等位基因頻率與疾病的相關分析采用單因素Logistic回歸。檢測水準α=0.05。

2 結果

2.1 Hardy-Weinberg 平衡檢驗χ2=0.131，P=0.718，符合Hardy-Weinberg平衡檢驗，提示遺傳平衡，樣本為同一蒙德爾群體，具有較高的群體代表性。

2.2 PSD的發(fā)生率PSD組78例（男45例，女33例），NPSD 組112例（男60例，女52例），PSD 患病率為41.05%，男性患病率42.86%，女性患病率38.82%，兩性別PSD患病率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.316，P=0.574）。

2.3 rs1778929位點在PSD組與NPSD組中基因分型及頻率比較使用PCR產物純化及Sanger雙脫氧終止測序法進行基因分型，見圖1。PSD組基因分型結果如下：野生純合型（CC）為21例，突變雜合型（CT）為38例，突變純合型(TT)為19例；NPSD組基因分析結果如下：野生純合型（CC）為48例，突變雜合型（CT）為13例，突變純合型(TT)為19例。兩組間各基因型的分布頻率比較有統(tǒng)計學意義(χ2=7.753，P=0.021)。 見表1。

2.4 rs1778929位點在PSD組與NPSD組中等位基因分布頻率比較rs1778929位點在PSD組中C、T等位基因頻率分別為51.28%、48.72%；在NPSD組中C、T等位基因頻率分別為65.63%、34.38%。兩組等位基因頻率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.865，P=0.005）。 見表1。

表1 rs1187929位點各組基因型及等位基因的分布頻率比較

2.5 rs1778929位點各基因型及等位基因與PSD的關聯(lián)分析rs1778929多態(tài)位點在PSD組中CC型(野生純合型)、CT 型(突變雜合型)、TT 型(突變純合型)所占比例分別是21(26.92%)、38(48.72%)、19(24.36%)；NPSD組中CC型、CT型及TT型所占比例分別48(42.86%)、51(45.54%)、13(11.61%)。 以卒中后抑郁與否作為因變量，分別以基因型及等位基因為自變量，采用強迫引入法進行Logistic回歸分析，結果表明純合突變型TT（χ2=7.347，P=0.007）及等位基因 T（χ2=7.865，P=0.005）是卒中后抑郁的危險因素。見表2。

圖1 rs1187929位點各基因型測序峰圖

表2 rs1778929位點兩組間基因型及等位基因與PSD的相關分析

3 討論

卒中后抑郁是中風后常見并發(fā)癥，明顯提高卒中患者死亡率，干擾卒中患者神經功能的后期康復，且具有較高復發(fā)率[17]。目前，由于在課題設計中，因隨訪調查方式及隨訪時間的不同，以及卒中后抑郁在識別、診斷上的復雜性，卒中后抑郁的真正流行病學相關數(shù)據(jù)仍難以界定。既往的研究及薈萃分析提示其發(fā)病率在30%～60%[18-19]，本課題研究數(shù)據(jù)顯示PSD患病率為41.05%，與既往的研究相一致，無明顯區(qū)別。

目前，在中國皖南地區(qū)漢族人群中，研究rs1187323位點基因多態(tài)性與卒中后抑郁風險關聯(lián)的報道不多。我們的研究提示rs1778929位點基因多態(tài)性與PSD之間具有一定相關性，PSD組攜帶等位基因T的比例（48.72%)大于對照組（34.37%）,PSD組攜帶突變純合型的比例（24.36%）大于NPSD組（11.61%）。根據(jù)Logistic回歸分析我們發(fā)現(xiàn)rs187929位點中以CC為參照，TT的相對危險度為3.341，等位基因T相對于等位基因C，相對危險度為1.814。以上結果提示rs118792位點與PSD的發(fā)病具有相關性，其中，TT基因型患病風險是CC基因型的3.341倍，攜帶T等位基因的患病風險是攜帶C等位基因的1.814倍。這些發(fā)現(xiàn)進一步證明rs118792位點基因多態(tài)性與PSD患病率之間具有緊密聯(lián)系。

基因多態(tài)性是指基因組上因為某個核苷酸的變異而導致DNA序列產生多態(tài)改變，其對于人類基因組計劃具有重要意義，目前研究提示人體中許多疾病易感性與其具有密切聯(lián)系。而本文提示rs118792位點基因多態(tài)性與PSD之間具有重要聯(lián)系，尤其是攜帶突變等位基因患者，其并發(fā)PSD的概率明顯偏高。雖然關于rs118792基因多態(tài)性與PSD之間的研究卻不多，但是既往的多項研究提示rs1187929與抑郁或者是其他疾病繼發(fā)抑郁之間存在某種聯(lián)系[20-21]。從我們的研究結果中，我們必然會產生一個疑問：rs118792位點基因多態(tài)性與PSD發(fā)病機制之間到底有何種聯(lián)系？雖然其對卒中后抑郁患病的影響機制尚不清楚，但我們都知道我們所研究的rs1187929位點來源于酪氨酸激酶B，眾所周知，酪氨酸激酶B是BDNF特異性受體，BDNF主要與其相結合而發(fā)揮生物學效應，且BDNF已被證明在抑郁癥的病理生理學中起重要作用，神經生物學說也重點強調BDNF對PSD的發(fā)生發(fā)展具有重要影響。但是，到目前為止，PSD明確的發(fā)病機制仍尚不明確。因此，我們可以認為rs1778929位點基因多態(tài)性可能是早期識別卒中后抑郁的候選基因，至于其中明確的發(fā)病機制，我們可以大膽的假設，rs1778929位點基因多態(tài)性對酪氨酸激酶B的表達或其活性有一定影響，從而間接影響到BDNF的生物學效應而導致PSD的發(fā)生。當然，是否存在其他機制目前仍需進一步探討。