楊硯亭，盧國(guó)華

1.常州市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇常州 213000；2常州市第二人民醫(yī)院眼科，江蘇常州 213000

正常人體結(jié)膜囊長(zhǎng)期暴露于自然界，直接與皮膚相連，出生后不久結(jié)膜囊內(nèi)就可出現(xiàn)細(xì)菌，并隨生活環(huán)境及年齡的變化而不斷變化[1]。一般情況下，結(jié)膜囊內(nèi)的細(xì)菌多為正常菌群或條件致病菌[1-2]。當(dāng)施行內(nèi)眼手術(shù)時(shí)，這些細(xì)菌可通過(guò)手術(shù)切口進(jìn)入眼內(nèi)，造成感染，后果嚴(yán)重，輕者引起患者視功能損害，重著甚至需要摘除眼球。因此，分析患者術(shù)前結(jié)膜囊?guī)Ь鸂顩r，做好術(shù)前結(jié)膜囊無(wú)菌化準(zhǔn)備，對(duì)于預(yù)防圍手術(shù)期眼內(nèi)炎極為重要。

該研究隨機(jī)抽取2013年3月—2018年7月入院行白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術(shù)的患者193例(386眼)為研究對(duì)象，入院當(dāng)天對(duì)患者行雙眼結(jié)膜囊分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取的白內(nèi)障患者193例（386眼），其中男73例，女120例，年齡41～92歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)痛性漸進(jìn)性視力下降1年以上。裂隙燈檢查存在明顯晶體混濁。行眼科常規(guī)檢查除外眼瞼、瞼緣、結(jié)膜、角膜等眼表慢性炎癥，淚道沖洗通暢無(wú)膿。采樣前1個(gè)月患者未使用任何抗生素滴眼液。

1.2 標(biāo)本采集

采集時(shí)患者坐位，頭后仰，向上注視，采集人員翻轉(zhuǎn)患者下瞼皮膚，充分暴露下穹隆部，將蘸有無(wú)菌生理鹽水的棉拭子由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)輕拭下瞼結(jié)膜囊，反復(fù)兩次，注意不遺漏內(nèi)眥部且避免接觸睫毛或瞼緣等部位。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

將已采集標(biāo)本的棉拭子涂布于血瓊脂平板培養(yǎng)基，置于35℃恒溫細(xì)菌培養(yǎng)箱培養(yǎng)48 h。若無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，則為陰性。若有細(xì)菌生長(zhǎng)，再進(jìn)行細(xì)菌的分離、純化及鑒定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)膜囊陽(yáng)性菌分布狀況

386眼標(biāo)本共培養(yǎng)出陽(yáng)性菌生長(zhǎng)164眼，陽(yáng)性率為42.49%。陽(yáng)性標(biāo)本中，單菌生長(zhǎng)148眼，占90.24%，多菌生長(zhǎng)16眼，占9.76%。單菌生長(zhǎng)以革蘭陽(yáng)性球菌為主(48.78%)，其次是革蘭陽(yáng)性桿菌(35.98%)和革蘭陰性桿菌(5.49%)。 見(jiàn)表1。

表1 年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者結(jié)膜囊陽(yáng)性菌分布狀況

2.2 結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率與年齡的關(guān)系

＞70歲患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為47.12%（98/208），≤70歲患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為37.08%（66/178）。＞70歲患者與≤70歲患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.954，P=0.047)。 見(jiàn)表 2、表3。

2.3 結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率與性別的關(guān)系

男性患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為43.75%（63/144），女性患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為41.74%（101/242）。男性患者與女性患者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.150，P=0.699)。見(jiàn)表 4。

表2 不同年齡段患者結(jié)膜囊?guī)Ь鸂顩r

表3 不同年齡段患者結(jié)膜囊?guī)Ь鸂顩r比較

表4 不同性別患者結(jié)膜囊?guī)Ь鸂顩r比較

2.4 結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率與糖尿病的關(guān)系

糖尿病患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為52.70%（39/74），非糖尿病患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為40.06%（125/312）。糖尿病患者與非糖尿病患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.910，P=0.048)。 見(jiàn)表 5。

表5 糖尿病和非糖尿病患者結(jié)膜囊?guī)Ь鸂顩r比較

2.5 結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率與季節(jié)的關(guān)系

按春(4～6 月份)、夏(7～9 月份)、秋(10～12 月份)、冬(1～3月份)劃分為4個(gè)季節(jié)，4個(gè)季節(jié)患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為 50.00%（56/112）、44.00%（44/100）、29.35%（27/92）和 45.12%（37/82）。

春夏季節(jié)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為47.17%（100/212），秋冬季節(jié)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為36.78%（64/174）。春夏季與秋冬季相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.220，P=0.040)。 見(jiàn)表6。

表6 不同季節(jié)患者結(jié)膜囊?guī)Ь鸂顩r比較

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎是白內(nèi)障手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，盡管發(fā)生率不高，但后果嚴(yán)重。正常成人結(jié)膜囊可有細(xì)菌存在，在進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，這些細(xì)菌可通過(guò)手術(shù)切口進(jìn)入眼內(nèi)，引起感染，因此分析患者術(shù)前結(jié)膜囊?guī)Ь鸂顩r，做好結(jié)膜囊無(wú)菌化準(zhǔn)備，具有重要的臨床意義。

3.1 白內(nèi)障患者術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率

回顧文獻(xiàn)報(bào)道，白內(nèi)障患者術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率在38%～68%不等[3-6]。宋林等[3]對(duì)538例哈薩克族白內(nèi)障患者的結(jié)膜囊分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)538例標(biāo)本中有214例培養(yǎng)出陽(yáng)性菌生長(zhǎng)，陽(yáng)性率為39.8%。陽(yáng)性菌以G+球菌為主(88.3%)，其中表皮葡萄球菌最常見(jiàn)(66.4%)，其次是微球菌(9.8%)。王著玲[4]對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)前結(jié)膜囊分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)G+球菌占總檢出菌的65%，其中表皮葡萄球菌檢出率最高，其次是金黃色葡萄球菌，G-桿菌列第三位。該研究，患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為42.49%，陽(yáng)性標(biāo)本中單菌生長(zhǎng)占多數(shù)(90.24%)，多菌生長(zhǎng)占少數(shù)(9.76%)。單菌生長(zhǎng)中G+球菌、G+桿菌、G-桿菌常見(jiàn)，構(gòu)成比分別為48.78%，35.98%和5.49%，G-球菌未見(jiàn)。多菌生長(zhǎng)均為G+球菌和G+桿菌共存。G+球菌中排前三位的分別是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌。此外還檢出了不很常見(jiàn)的緩慢葡萄球菌、木糖葡萄球菌、停乳鏈球菌、優(yōu)美顆粒鏈菌、糞腸球菌、克氏庫(kù)克菌等G+球菌，以及極小棒狀桿菌、解脲棒狀桿菌、植生拉烏爾菌等G+桿菌，大腸埃希菌、甲基桿菌、熒光假單胞菌、肺炎克雷伯菌、魯氏不動(dòng)桿菌等G-桿菌。

3.2 影響患者結(jié)膜囊?guī)Ь鸂顩r的因素

常見(jiàn)的影響患者結(jié)膜囊?guī)Ь鸂顩r的因素有患者年齡、地區(qū)、民族、季節(jié)、干預(yù)因素（術(shù)前滴眼藥水，結(jié)膜囊沖洗等)等[3-5，7]。該研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，帶菌率明顯增加，與以往的調(diào)查結(jié)果相同[3，5]，這種差異產(chǎn)生的原因可能與患者年齡增大，抵抗力下降、淚液分泌減少、結(jié)膜囊自凈作用減弱、眼表防御功能降低等相關(guān)[1]。

此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，男性患者與女性患者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.150，P=0.699)，與國(guó)內(nèi)[3-5]大部分研究一致。但國(guó)外[8]亦有研究表明，男性是結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率增高的危險(xiǎn)因素，尤以凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌和凝固酶陰性棒狀桿菌的增高更為明顯，這種差異產(chǎn)生的原因可能與患者所處的地理環(huán)境位置，人口學(xué)特征等相關(guān)。

該研究，糖尿病患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為52.70%，而非糖尿病患者為40.06%，合并糖尿病是影響患者結(jié)膜囊?guī)Ь鸂顩r的重要因素 (χ2=3.910，P=0.048)，與既往研究結(jié)果相同[4-5.9]。聶昕等[5]的研究還發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率的增高與糖尿病性視網(wǎng)膜病變的程度正相關(guān)。一方面，由于糖尿病患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率更高，另一方面，由于此類(lèi)患者的免疫力和對(duì)病原體的抵抗力均較非糖尿病患者低，術(shù)后傷口愈合較慢，故糖尿病患者發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)更高，臨床上更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的圍手術(shù)期結(jié)膜囊無(wú)菌化準(zhǔn)備。

季節(jié)也是影響患者結(jié)膜囊?guī)Ь鸂顩r的危險(xiǎn)因素，春夏季節(jié)患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于秋冬季節(jié)(χ2=4.220，P=0.040)，與國(guó)內(nèi)[7]研究一致。 這是由于大多數(shù)病原體喜歡高溫高濕環(huán)境，外界溫度、濕度的變化對(duì)患者結(jié)膜囊細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生了影響[7]。

然而，該的研究也存在一定的局限性，主要包括以下幾個(gè)方面：①研究局限于在江蘇常州地區(qū)進(jìn)行，不能代表其他地區(qū)白內(nèi)障患者結(jié)膜囊?guī)顩r；②在行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定的同時(shí)，未行藥敏試驗(yàn)，尚待進(jìn)一步研究證實(shí)，為臨床用藥提供參考。

綜上所述，白內(nèi)障患者結(jié)膜囊可有細(xì)菌存在，年齡、糖尿病、季節(jié)均是影響帶菌狀況的重要因素，通過(guò)術(shù)前對(duì)患者結(jié)膜囊?guī)Ь鸂顩r進(jìn)行分析，可為圍手術(shù)期結(jié)膜囊無(wú)菌化準(zhǔn)備提供參考。