黃祥凌 張琪媚

在臨床中，急性心肌梗死（AMI）會導(dǎo)致室間隔發(fā)生缺血，進(jìn)而出現(xiàn)室間隔穿孔（VSR），其發(fā)病率占心肌梗死的1%～2%[1-2]，需及時進(jìn)行手術(shù)[3]，一般而言，部分患者病情尚佳、腎功能良好，尿量并未減少，血液生化檢查尿素氮和肌酐含量正常者，可以嚴(yán)密地觀察病情，繼續(xù)實施內(nèi)科治療，延遲到發(fā)病3周后，手術(shù)死亡率降低時，進(jìn)行外科治療[4]。本院為1例急性心肌梗死后并發(fā)室間隔穿孔的患者實施了三根主動脈冠狀動脈搭橋手術(shù)、心室間隔缺損人造補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)、左心室壁瘤切除、左室成形手術(shù)，均取得了良好的效果，現(xiàn)將手術(shù)方法及配合體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性45歲，臨床表現(xiàn)急性胸痛，伴背痛，惡心，出冷汗。輔助檢查：肌鈣超敏蛋白T（high-sensitivity cardiac troponin T assay，TnT）：1.01 μg/L；氨基末端腦鈉素前體（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-ProBNP）：4 215 pg/mL；心電圖：V1-V5 ST段弓背向上。心臟彩超：符合心梗后心臟超聲改變，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，室間隔穿孔，室水平左向右分流，心尖部室壁瘤形成。診斷明確，急性心肌梗死后室間隔穿孔，藥物及介入治療效果不佳，全身情況可耐受手術(shù)，在體外循環(huán)下行三根主動脈冠狀動脈搭橋術(shù)、心室間隔缺損人造補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、左心室壁瘤切除、左室成形術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取前正中切口，鋸開胸骨進(jìn)胸。取左側(cè)大隱靜脈備用。肝素化后（3 mg/kg）常規(guī)建立體外循環(huán)，經(jīng)右房插冠狀靜脈竇逆灌管。轉(zhuǎn)流降溫至鼻咽溫度31℃，主動脈根部冷灌針抽血配置停跳液240 mL，阻斷主動脈根部，冷灌針灌注停跳液240 mL，心臟停跳，心表加冰，經(jīng)逆灌管灌注心肌保護(hù)液。顯露右冠，行右冠-大隱靜脈遠(yuǎn)端吻合，再顯露左旋支，行左旋支-大隱靜脈遠(yuǎn)端吻合。顯露左室心尖部室壁瘤，呈橫行切開室壁瘤，顯露室間隔，沿室間隔穿孔邊緣血運(yùn)正常處心肌以3-0帶墊片普理靈縫線間斷褥式縫合15針，裁剪大小約5 cm×6 cm Gore-Tex補(bǔ)片置入縫合修補(bǔ)室間隔。取2-0普理靈縫線帶心外墊片線連續(xù)縫合左心室壁瘤。顯露左前降支，行大隱靜脈-左前降支吻合。開放主動脈阻斷，心臟自動復(fù)跳。升主動脈夾側(cè)壁鉗打孔，行大隱靜脈-主動脈近端吻合，靜脈橋上扎針排氣后開放橋阻斷鉗。復(fù)溫正常，輔助時間足夠，血流動力學(xué)穩(wěn)定后逐漸停機(jī)拔管。1：1魚精蛋白比例中和肝素。徹底檢查無活動性出血，縱膈、心包各置引流管一根，心表置起搏導(dǎo)線二根。徹底止血無滲血。檢查器械及敷料對數(shù)后逐層關(guān)胸。

2 護(hù)理配合

2.1 做好術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前了解患者病情及手術(shù)方案 由于該病種比較少見且搶救時間比較緊急，接到手術(shù)通知時，及時與主刀醫(yī)生溝通，了解患者的病情、手術(shù)的要點(diǎn)及所需的特殊用物。且該病發(fā)展迅速有較多不可控因素，應(yīng)及時查閱相關(guān)文獻(xiàn)，更多地了解該疾病手術(shù)的要點(diǎn)及護(hù)理配合的要點(diǎn)，提前做好更充足的準(zhǔn)備，更好地應(yīng)對病情的變化。

2.1.2 及時備齊手術(shù)用物 器械護(hù)士備齊所有手術(shù)器械包，將特殊用物Gore-Tex補(bǔ)片、心內(nèi)除顫電極板、毛氈補(bǔ)片、血管縫線等準(zhǔn)備到手術(shù)間。特殊用物如需廠家送貨的，及時聯(lián)系廠家將用物送至手術(shù)室。

2.1.3 術(shù)間準(zhǔn)備 （1）調(diào)節(jié)室溫24℃。（2）手術(shù)床上鋪?zhàn)儨靥?，調(diào)節(jié)變溫毯溫度為37℃，在變溫毯上平鋪防壓瘡墊。（3）掛好補(bǔ)液，兩道補(bǔ)液分別用于中心靜脈和深靜脈。（4）雙人核對抽吸體外循環(huán)用藥并在注射器上做好標(biāo)識。

2.2 安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者

2.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)過程嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 由于患者病情危重且不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)運(yùn)過程需使用可移動監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)患者生命體征，須在醫(yī)生和護(hù)士的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.2.2 管道管理 （1）患者病情危重，身上管道較多，要保證管道有效固定且通暢，維持靜脈用藥。（2）AMI并發(fā)VRS患者突發(fā)血液動力學(xué)紊亂，IABP能提高舒張期冠脈灌注、降低左室后負(fù)荷、改善心肌氧供應(yīng)的同時降低心肌氧耗，是有效輔助治療手段。所以患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，需專人負(fù)責(zé)推IABP機(jī)器保證管道的安全及有效的IABP[5]。

2.2.3 患者制動平穩(wěn)過床 直接使用病房的床將患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)間，減少過床。多人合作使用過床板將患者平穩(wěn)地從病床轉(zhuǎn)移到手術(shù)床，避免患者用力或者大動作改變體位，以免患者病情突發(fā)改變、室壁瘤破裂等。

2.3 溫度管理

2.3.1 體溫監(jiān)測 留置鼻咽溫管、肛溫管連接監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行體溫監(jiān)測。正確放置鼻咽溫、肛溫探頭監(jiān)測鼻咽、直腸溫度，顯示降溫、復(fù)溫過程中血溫溫差，指導(dǎo)合理變溫。防止降溫過快導(dǎo)致的心室纖顫，復(fù)溫過高導(dǎo)致的血液成分破壞以及產(chǎn)生微血栓并發(fā)癥[6]。

2.3.2 室溫調(diào)節(jié) 術(shù)前及消毒時室溫調(diào)至24℃，鋪巾時室溫調(diào)至22℃，插好管后室溫調(diào)至18～20℃，復(fù)溫時先將室溫調(diào)至22℃，之后再調(diào)至24℃。

2.3.3 血溫由體外循環(huán)醫(yī)師管理 復(fù)溫速度不可過快，否則會因溫差過大引起組織水腫、細(xì)胞損害，或于血液中形成氣栓，故應(yīng)緩慢呈階梯式復(fù)溫，以保證機(jī)體氧的供需平衡。

2.3.4 沖洗液的溫度 心臟停跳后用冰泥保護(hù)心肌，降低心肌耗氧量。復(fù)溫前沖洗使用冰鹽水，復(fù)溫后沖洗使用溫鹽水。

2.4 手術(shù)配合要點(diǎn)

2.4.1 修補(bǔ)室間隔 與先天性室間隔缺損相比，患者病情危重，穿孔的周圍組織壞死、水腫難以縫合，采用雙頭針帶心內(nèi)扣間斷褥式縫合，在出針處用氈片條加固，將心包補(bǔ)片縫于穿孔周圍正常心肌組織至二尖瓣乳頭肌根部和左心室游離壁的正常心肌組織[7]。（1）遞粗彈簧針持鉗夾3-0普理靈縫線帶心內(nèi)扣間斷縫合室間隔的根部，因為是左室入路，心內(nèi)扣最終會壓在戈爾補(bǔ)片的右心室側(cè)，縫合的方法類似瓣膜置換的縫合方法，遞膠管鉗鉗夾兩頭線尾，需先準(zhǔn)備15針帶扣3-0普理靈縫線。需準(zhǔn)備足夠的心內(nèi)扣及膠管鉗，膠管鉗可在臺上使用紅色尿管蚊氏鉗，需巡回護(hù)士雙人核對好膠管鉗的總件數(shù)并記錄。（2）遞戈爾補(bǔ)片，鋒利直剪刀給主刀修建補(bǔ)片，遞小彎鉗鉗夾補(bǔ)片。（3）遞兩個普通針持將縫在室間隔根部的縫線間斷縫到補(bǔ)片上（4）將補(bǔ)片推至根部，遞碗裝水有尾紗給主刀試水打結(jié)，由于心肌處于水腫期，所以主刀醫(yī)生加壓打結(jié)。（5）遞3-0普理靈縫線帶扣間斷縫合靠近左室切開口室缺根部的心肌與補(bǔ)片，膠管鉗懸吊，縫完后統(tǒng)一打結(jié)，完成室間隔的修補(bǔ)。

2.4.2 左心室成形 采用“三明治”法閉合室壁瘤切口。（1）遞長條心外毛氈扣鋒利直剪刀給主刀裁剪，剪兩條粗的長扣，兩粗長扣頭不完全剪斷，并將長扣放置左心室切口兩側(cè)。（2）遞粗彈簧針持鉗夾2-0普理靈縫線（120 cm）縫合進(jìn)行左室成形，2-0普理靈縫線縫線連續(xù)縫合左心室室壁瘤切開口（2包2-0普理靈縫線交替縫合加固并匯在一起打結(jié)），切開口兩側(cè)心室心肌組織被兩側(cè)的心外毛氈長條扣夾著，并使用細(xì)的神經(jīng)拉鉤拉緊縫線打結(jié)，縫合完后看起來類似三明治。

2.5 做好血液、血制品及止血藥物的管理

由于手術(shù)時間長，創(chuàng)面大，出血量大，且體外循環(huán)時間長對凝血因子和血小板的破壞，術(shù)后凝血功能下降。使用自體血回收裝置回收血液，洗手護(hù)士要將殘留血液較多的敷料臺上使用肝素水洗滌后將血水吸到自體血回收機(jī)再次洗滌回收。巡回護(hù)士遵醫(yī)囑做好拿血輸血三查八對工作。遵醫(yī)囑配制好纖維蛋白原，諾其等止血用物。取用的血小板若未及時使用時，要手動進(jìn)行搖晃，以免血小板發(fā)生聚集。

2.6 縫針管理

2.6.1 雙人核對 術(shù)前雙人核對點(diǎn)數(shù)時，必須點(diǎn)清楚臺上已開好的縫針并且記錄。

2.6.2 縫針 手術(shù)臺上縫針多，洗手護(hù)士要管理好縫針，及時收回醫(yī)生用完的縫針，線尾短的血管縫線可剪掉線尾將縫針放到磁性針板，線尾長的血管縫線可用膠管鉗鉗夾好備用。

2.6.3 縫線 根據(jù)術(shù)中需要提前準(zhǔn)備好手術(shù)需要使用的縫線，臺上所有針牌先不丟棄，留在臺上，方便點(diǎn)數(shù)核對。

3 結(jié)果

手術(shù)順利完成，術(shù)后安返CCU。術(shù)中轉(zhuǎn)流207 min，阻斷135 min，輔助63 min，用Butterfly Flow 橋流量計測流量為：AOSV-RCA流量39 mL/min，PI 2.7，AO-SV-LCX 流量13 mL/min，PI 4.0，AO-SV-LAD流量4mL/min，PI 14.5。經(jīng)治療，患者病情穩(wěn)定，精神可，無胸悶心悸，無腹痛腹脹，無可咳嗽咳痰，納眠可，二便調(diào)，可下床活動，復(fù)查心臟彩超室間隔完整無分流。

4 討論

急性心肌梗死后并發(fā)室間隔穿孔病情危重且變化迅速，可在短時間內(nèi)導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)心功能不全及心源性休克，致死率極高，內(nèi)科保守治療的效果較差。應(yīng)積極完善各項檢查，根據(jù)患者的病情，掌握適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)、完善的術(shù)前準(zhǔn)備、積極的圍手術(shù)期治療、正確的手術(shù)方法和避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，能夠有效地降低患者的病死率，改善其預(yù)后[8]。應(yīng)該提前了解患者的病情，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，積極與主刀醫(yī)生溝通，提前準(zhǔn)備好所有的手術(shù)用物，器械護(hù)士要提前30 min洗手上臺，準(zhǔn)備好無菌用物，并調(diào)節(jié)好室溫，在變溫毯上平鋪防壓瘡墊，掛好兩道補(bǔ)液以用于中心靜脈和深靜脈，且雙人要核對抽吸體外循環(huán)用藥，并在注射器上做好標(biāo)識，同時，安全地對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[9]。做好各項應(yīng)急準(zhǔn)備，比如，充分預(yù)見術(shù)中可能出現(xiàn)的危急情況，備好利多卡因，胸外、胸內(nèi)除顫板，調(diào)好除顫儀器，隨時準(zhǔn)備好進(jìn)行除顫。備好濃縮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、血小板等血制品，用以補(bǔ)充血容量與止血[10]。接著，熟練掌握手術(shù)步驟，配合操作熟練，細(xì)心觀察手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)醫(yī)師需要及時提供用物，術(shù)中做到傳遞器械穩(wěn)、準(zhǔn)、快，盡自己最大的努力提高手術(shù)配合效率。巡回護(hù)士應(yīng)該全程關(guān)注手術(shù)的進(jìn)程，為手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士及時提供所需要的手術(shù)用物，關(guān)注各個護(hù)理要點(diǎn)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的身體情況與生命體征，如果發(fā)現(xiàn)了異常，要立即告訴醫(yī)師進(jìn)行處理[11]。通過整個團(tuán)隊的共同努力，解決手術(shù)過程中的難點(diǎn)，縮短患者的手術(shù)時間，改善患者的預(yù)后[12-13]。

5 結(jié)語

急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔修補(bǔ)手術(shù)的手術(shù)方法十分復(fù)雜，用物繁多，完善的物品準(zhǔn)備可以保障手術(shù)的順利進(jìn)行，縮短轉(zhuǎn)機(jī)和手術(shù)時間。洗手護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，備齊器械、用物及縫線熟練配合。巡回護(hù)士要充分預(yù)見術(shù)中可能出現(xiàn)的危急情況，并積極處理，以確保術(shù)中用藥的及時與準(zhǔn)確，共同提高護(hù)理質(zhì)量。