何淑紅

手術是臨床治療女性生殖系統(tǒng)器質性病變常用方法，但是患者術后易發(fā)生深靜脈血栓形成（deep vein angiogenesis，DVT），尤其見于惡性腫瘤子宮切除等婦科腹部大手術，是患者術后常見且嚴重的并發(fā)癥，急性期可引起致命性肺栓塞，是導致術后死亡的重要原因，亦可遺留致殘性靜脈炎綜合征[1]，嚴重影響患者康復及正常生活，因此，有效預防DVT是婦科腹部手術患者術后護理關鍵問題之一。DVT多見于下肢深靜脈，發(fā)病與血管內皮損傷、血液高凝、血流滯緩有關[2]，踝泵運動能夠帶動下肢肌肉收縮，促進血液與淋巴液受壓回流，在改善下肢血液循環(huán)、促進功能恢復、預防DVT形成方面具有重要作用[3]。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，受諸多因素影響，患者術后存在踝泵運動依從性差的問題，即使護士反復宣教，多番強調術后早期踝泵運動的重要性，效果仍不理想。針對這一問題，本院婦科近年引入持續(xù)質量改進理念，基于PDCA循環(huán)管理模式提高患者踝泵運動落實率，收效理想，文章現(xiàn)以2018年4月—9月本院256例患者為例進行分析探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年4月—9月本院婦科256例腹部手術患者為研究對象，依據(jù)術后踝泵運動干預方法不同分為兩組。納入標準：全身麻醉手術，術后早期接受踝泵運動；術后恢復良好，無嚴重并發(fā)癥；踝關節(jié)功能正常。排除標準：認知異常，無法配合研究；下肢靜脈血栓形成病史；合并腎病綜合征等可能引起血液高凝的因素；臨床資料不全。對照組為128例護理干預改進前病例：年齡25～75歲，平均（43.6±8.2）歲；體質量48.5～72.5 kg，平均（58.3±10.6）kg；全身麻醉95例，椎管內麻醉33例；手術時長40～220 min，平均（108.4±32.0）min。試驗組為128例護理干預改進后病例：年齡25～74歲，平均（44.1±7.7）歲；體質量48.0～73.5 kg，平均（58.1±11.2）kg；全身麻醉97例，椎管內麻醉31例；手術時長45～220 min，平均（106.7±30.5）min。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組（常規(guī)踝泵運動指導） 運動于患者手術清醒后早期進行，包括屈伸和環(huán)繞兩組動作，由護士指導患者正確的運動方法，具體動作幅度依據(jù)患者耐受而定。同時，護士囑患者堅持鍛煉，理想運動頻率為每小時5～10 min，每天6～8次。

1.2.2 試驗組（基于PDCA模式行踝泵運動鍛煉指導） P（計劃）階段，收集本院既往婦科腹部手術及踝泵運動執(zhí)行情況相關數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)本院婦科腹部術后患者踝泵運動落實率低。根據(jù)既往臨床實際，分析導致婦科腹部手術后踝泵運動落實率低的原因包括護士術前宣教不到位、護士術后未繼續(xù)督促和指導、患者接受能力低、患者對DVT危害認識不足、患者依從性不高、手術麻醉及傷口不適。確定護理目標，婦科腹部手術患者踝泵運動落實率達90%。分析影響患者踝泵運動落實率的因素，見圖1。根據(jù)原因分析及目標設定，結合既往文獻資料，擬定護理對策，制定護理計劃。

D（執(zhí)行）階段，執(zhí)行計劃階段護理干預方案。針對護士術前宣教不到位的問題，護士長組織科內所有護士進行統(tǒng)一功能鍛煉指導方法培訓，通過微信或QQ群等現(xiàn)代手段分享相關學習資料，借助晨會提問、業(yè)務學習、月末護理查房時進行相關培訓、考核，護士長定期抽查部分患者術前宣教效果，并納入護理質量考核指標。針對護士術后未繼續(xù)督促、指導的問題，將婦科腹部術后踝泵運動落實率納入?？瀑|量監(jiān)測指標，將患者術后回室、交接班、巡視病房時均作為督促、指導的時間點，質控組每天檢查術后臥床患者踝泵運動完成質量及頻次是否達標。針對患者DVT危害認識不足的問題，醫(yī)生術前談話強調術后并發(fā)DVT的原因及危害，講解早活動的重要性，護士術前宣教再次講解術后發(fā)生DVT的原因及危害，并舉例說明，同時指導患者及家屬通過網(wǎng)絡平臺、婦科健康教育資料等了解相關知識。針對患者依從性不高的問題，向患者及家屬講解踝泵運動可有效預防DVT，且簡單、經(jīng)濟，制定患者術后踝泵運動實施量化表，由家屬督促、記錄，護士交接班及巡視病房時檢查、評價完成情況。針對患者接受能力低的問題，評估患者接受事物的能力，選擇合適的宣教方法，必要時反復指導，制作通俗易懂的踝泵運動健康宣教資料，術前及時評價患者踝泵運動掌握情況。針對手術麻醉、傷口不適，術前講解術后可能出現(xiàn)的不適，關心、鼓勵患者，使用鎮(zhèn)痛泵，減輕不適。此外，加強醫(yī)護合作，做好患者術后并發(fā)癥的預防。

C（檢查）階段，定期觀察患者踝泵運動執(zhí)行情況，比較護理管理實際結果同預期值目標差別，觀察各影響因素改善情況，制作柏拉圖，評價護理干預措施實施效果，歸納綜合護理問題及質量缺陷。

A（處理）階段，對于收效理想的護理對策，轉入下一PDCA環(huán)持續(xù)開展，對于無效或存在不完善的對策，分析原因，提出改良或新對策，于下一PDCA環(huán)開展，并作持續(xù)追蹤調查，為下一輪循環(huán)提供參考依據(jù)。

1.3 觀察指標與評價標準

比較觀察干預后兩組患者的踝泵運動落實率。落實率評價標準：掌握踝泵運動基礎知識、鍛煉方法等，并能按規(guī)范執(zhí)行——完全落實；掌握踝泵運動鍛煉方法，但未按規(guī)范執(zhí)行——部分落實；即未掌握踝泵運動而且執(zhí)行不到位——不落實。落實率=（完全落實數(shù)/病例總數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

經(jīng)干預，試驗組踝泵運動完全落實118例，落實率92.19%，對照組踝泵運動完全落實62例，落實率48.44%，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

DVT是血液在深靜脈內異常凝結引起管腔阻塞所導致的回流障礙性疾病，全身主干靜脈均可發(fā)病，尤以下肢多見[4]。婦科腹部手術患者是發(fā)生DVT的高危人群，特別是婦科惡性腫瘤患者，與惡性腫瘤引起血液高凝狀態(tài)、手術引起血管內皮損傷、術后疼痛導致活動受限使血流滯緩等因素有關[5]。另外，患者術后也存在關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等問題[6]，影響早期康復。

表1 兩組踝泵運動落實率比較

圖1 影響踝泵運動落實率因素魚骨圖分析

踝泵運動包括屈伸和環(huán)繞兩組動作，能夠帶動小腿肌肉放松與收縮，促進靜脈血液回流，并增加股靜脈血流峰速，可有效改善下肢靜脈血液循環(huán)，是預防DVT的理想方法，而且操作簡單易行，十分適用于婦科腹部手術患者術后進行[7]。但是，由于DVT相關理論知識不足，患者缺乏預防DVT重要性認識，加之術后早期患者疼痛、臨床宣教不到位等因素影響，患者術后常見踝泵運動依從性差的問題，增加了患者關節(jié)僵硬、肌肉萎縮與DVT發(fā)生的風險[8]。

PDCA最早是管理學中經(jīng)實踐證實的可有效促進產品質量持續(xù)改進的通用模型。近年，該理念引入醫(yī)療領域，開拓了醫(yī)院護理管理新思路，在推進醫(yī)療質量持續(xù)改進方面也取得了理想效果[9]。PDCA通過計劃、執(zhí)行、檢查、處理四個環(huán)節(jié)進行質量循環(huán)管理，其用于護理領域時，于計劃階段分析護理問題，明確護理目標，并以此為據(jù)擬定護理對策，內容更具科學性、高效性與可行性，可以有的放矢地針對護理問題予以有效整改，從而大大提高護理干預效果[10]。本研究中，基于魚骨圖分析婦科腹部術后患者踝泵運動落實率低的因素，制定并實施對應的解決對策，通過加強踝泵運動宣教與術后督促和指導，提高患者DVT防治重要性認識、解決疼痛對運動的干擾等一系列措施，患者踝泵運動落實率（92.19%）顯著高于對照組（48.44%），與文獻報道PDCA模式下患者踝泵運動落實率（91.67%）相近[11]，達到了目標要求。而通過檢查和處理，持續(xù)實施有效護理對策，改善不足，有助于促進護理工作標準化與規(guī)范化，進而推進護理質量螺旋上升[12]，進一步提高患者踝泵運動落實率，防止反彈。

綜上所述，PDCA可有效提高婦科腹部術后患者踝泵運動落實率，對預防術后早期深靜脈血栓形成具有積極作用。