劉 豐

(蘇州大學(xué) 體育學(xué)院，江蘇蘇州 215325)

1. 前言

在體育鍛煉和大眾日常生活活動中，踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的關(guān)節(jié)損傷[1]。在專業(yè)體育比賽訓(xùn)練中，踝關(guān)節(jié)扭傷更是經(jīng)常發(fā)生，運動員在重要比賽中踝關(guān)節(jié)扭傷后往往帶傷堅持比賽，對踝關(guān)節(jié)造成進(jìn)一步的傷害，在損傷后為了盡快投入比賽，避免運動成績的下降，及早地進(jìn)入常規(guī)訓(xùn)練和正式比賽中，加重了踝關(guān)節(jié)在康復(fù)期的負(fù)擔(dān)，增加了重復(fù)扭腳的幾率。普通群眾在日常生活活動中踝關(guān)節(jié)扭傷也是時有發(fā)生，缺乏扭傷后處理的經(jīng)驗以及大眾對于踝關(guān)節(jié)扭傷的重視程度偏低，損傷后恢復(fù)慢，易復(fù)發(fā)等特點不僅對人們的生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，還會產(chǎn)生一定的社會負(fù)擔(dān)，占用有限的醫(yī)療資源[2]。

在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中，根據(jù)有無器質(zhì)性病變又可分為功能性裸關(guān)節(jié)不穩(wěn)和機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。其中導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷最為危險的因素就是功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3]。幾十年來諸多研究者關(guān)于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究成為足踝領(lǐng)域的熱點，因此本研究在閱讀前人研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的相關(guān)研究進(jìn)行梳理和總結(jié)，并為其他研究者繼將來續(xù)提供參考，避免人力物力等資源的浪費，同時為廣大群眾在日常生活活動鍛煉中預(yù)防踝關(guān)節(jié)損傷和康復(fù)治療提供參考意見。

2. 功能性踝關(guān)節(jié)概念及評判標(biāo)準(zhǔn)

踝關(guān)節(jié)在首次扭傷后如未得到及時、有效的治療，踝關(guān)節(jié)會出現(xiàn)短暫的結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)，這種不穩(wěn)狀態(tài)會在12周后復(fù)原恢復(fù)，但是踝關(guān)節(jié)的首次扭傷會大大增加再次扭傷的幾率[4]。功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)概念是由Freeman[5]在1965年最先提出的，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是指踝關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作“肌無力感”，關(guān)節(jié)運動的隨意控制失常，但相較與機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的踝關(guān)節(jié)活動度不在正常范圍，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的踝關(guān)節(jié)運動幅度尚在正常范圍內(nèi)，導(dǎo)致功能性不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷的具體原因還不確定[6][7]，其原因可能是在踝關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)的神經(jīng)肌肉功能缺陷，包括肌力不足、本體感覺缺失、肌肉激活時間延遲以及平衡控制能力下降等[8]

機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要差別是關(guān)節(jié)運動幅度是否在正常范圍，但較難區(qū)分，F(xiàn)AI有可能會發(fā)展成為MAI[9]。此外，F(xiàn)AI與MAI不僅可能不是相互排斥的實體,反而可能形成一個病理統(tǒng)一體，從而造成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[10]。FAI和MAI是CAI不可分割的重要組成部分，并且具有緊密的關(guān)聯(lián)[11]。

對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)進(jìn)行正確的評價是功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者進(jìn)行有效康復(fù)的前提，通過簡單易行的判斷，區(qū)分在日常生活活動及體育鍛煉踝關(guān)節(jié)扭傷后狀態(tài)是否屬于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，避免忽視病情的，使功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)向機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)展。首先我們可以根據(jù)一些實驗來判定踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如早在1944年提出的抽屜實驗和距骨傾斜實驗[12]。隨著現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，核磁共振成像(MRI)檢查作為更先進(jìn)的醫(yī)學(xué)檢測工具， 同時結(jié)合關(guān)節(jié)鏡檢查法，可以對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)進(jìn)行明確診斷。FAI的判定方法主要采用自陳量表和調(diào)查問卷，常用的FAI量表與問卷主要有以下幾種[11]：(1)踝關(guān)節(jié)功能評價量表；(2)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷；(3)坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷；(4)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的評價；(5)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷 。FAI的判定主要依靠量表和問卷。測量者可以通過自我主觀評價進(jìn)行調(diào)查量表的填寫，調(diào)查量表獲取簡單，填寫省事且節(jié)約醫(yī)學(xué)檢查成本，可以較快的判斷受試者是否踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，是否屬于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者。有利于患者對自身踝關(guān)節(jié)損傷狀況的了解，可以進(jìn)行有效的預(yù)防和康復(fù)治療。

3. 功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的姿勢穩(wěn)定性

功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是指由神經(jīng)肌肉控制功能下降引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)感覺以及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀重復(fù)發(fā)生的臨床現(xiàn)象[13]，因此由姿勢穩(wěn)定性所代表的姿勢控制能力可能是功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)最具代表性的功能表現(xiàn)，姿勢穩(wěn)定性可以從整體上反應(yīng)人的姿勢控制能力[14]。姿勢穩(wěn)定性的提升是踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)預(yù)防與康復(fù)治療的重要方向，姿勢穩(wěn)定性可以分為靜態(tài)平衡穩(wěn)定性和動態(tài)平衡穩(wěn)定性。

3.1 功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)靜態(tài)平衡能力

靜態(tài)平衡的定義是作用于物體上的合力或合力力矩為零時，物體沒用線加速度和角加速度，此時物體保持平衡、靜止或勻速運動，靜態(tài)平衡能力是指人在維持某一特定姿勢時，控制身體重心的能力。實際上人在靜止站立時不是不動，而是身體重心始終在圍繞自己的平衡點在不停運動，只是人體主觀感覺不到身體中心的不斷移動，這叫做生理性姿勢動搖[15]。靜態(tài)平衡能力的維持主要依賴于前庭系統(tǒng)、視覺和本體感覺組成的“平衡三聯(lián)”[16]，由于雙足靜態(tài)平衡能力高于單足靜態(tài)平衡能力，人體在行走時往往是單足支撐，因此人在運動狀態(tài)中的平衡能力低于雙足站立時期的平衡能力[15]。提高單足靜態(tài)平衡能力有利于人體對身體中心的控制，才能降低踝關(guān)節(jié)在運動過程中扭傷的風(fēng)險。在有些健康受試者和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者單足閉眼靜力性平衡對比試驗研究中[17][18]，并未發(fā)現(xiàn)二者具有很大的差異，說明姿勢穩(wěn)定性中的靜態(tài)平衡能力在測量評價中無法更為精準(zhǔn)的體現(xiàn)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者與健康測量者的區(qū)別，但靜態(tài)平衡能力依舊是進(jìn)行其他活動的基礎(chǔ)，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者在康復(fù)治療中應(yīng)當(dāng)尤為重視。研究發(fā)現(xiàn)，通過運動干預(yù)可以提高靜態(tài)平衡能力，通過不同運動方式對中老年女性靜態(tài)平衡的比較研究太極拳、廣場舞、健步走均可提高中老年女性靜態(tài)平衡能力，太極拳鍛煉在改善中老年女性靜力平衡上優(yōu)于廣場舞，廣場舞鍛煉在改善中老年女性靜力平衡上優(yōu)于健步走[19][20]。其中太極拳鍛煉在消除左右單足靜態(tài)平衡功能間的差異略優(yōu)于廣場舞，對于單側(cè)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者消除左右單足間靜態(tài)平衡能力具有重要意義?？茖W(xué)化的研究有助于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者和健康人群有針對性的進(jìn)行運動方式的選擇，以此來提升靜態(tài)平衡能力，預(yù)防和治療功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

3.2 功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)動態(tài)平衡能力

踝關(guān)節(jié)運動損傷往往發(fā)生在落地過程中或者暴力沖突等過程中，在日常生活活動及運動鍛煉中走、跑、跳等是必不可少的運動形式，在落地后人體主要是通過足在地面的輕微晃動或者是踝關(guān)節(jié)的小幅度旋轉(zhuǎn)來達(dá)到最終的身體平衡，該過程的平衡主要依靠人體的動態(tài)平衡能力。由此可見動態(tài)平衡能力影響著個人的身體活動，體現(xiàn)在生活的各個方面，較差的平衡能力增加了踝關(guān)節(jié)扭傷的風(fēng)險，有研究表明雙側(cè)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者兩側(cè)動態(tài)平衡能力明顯弱于健康測試者，單側(cè)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者患側(cè)動態(tài)平衡弱于健側(cè)且弱于健康測試者，可以看出，產(chǎn)生功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)后，動態(tài)平衡能力下降，而且由于動態(tài)平衡能力的下降誘發(fā)病情導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)損傷加重[21]。功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的動態(tài)平衡能力明顯弱于未受傷人群,但患側(cè)動態(tài)平衡能力的下降較健側(cè)更為嚴(yán)重，因此諸多研究嘗試通過運動療法干預(yù)對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者動態(tài)平衡能力進(jìn)行改善，從而達(dá)到預(yù)防再次損傷和傷后康復(fù)的效果。有研究對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者進(jìn)行為期4周的PNF訓(xùn)練，研究發(fā)現(xiàn)通過訓(xùn)練不僅明顯地改善了功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者患側(cè)的動態(tài)平衡能力,而且還將患側(cè)的動態(tài)平衡能力提高到未受傷人群水平。針對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者患側(cè)4周的PNF訓(xùn)練,也充分改善了健側(cè)的動態(tài)平衡能力,使其同樣恢復(fù)到未受傷人群的水平,且健側(cè)與患側(cè)間動態(tài)平衡能力無明顯差異[22]。眾多研究表明通過運動對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者進(jìn)行干預(yù)，改善了踝關(guān)節(jié)損傷狀況，提高功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者運動表現(xiàn)，降低因損傷就醫(yī)帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，一定程度上緩解當(dāng)前社會醫(yī)療資源緊缺。

研究表明通過針對性的運動方式干預(yù)可以提升靜態(tài)平衡能力和動態(tài)平衡能力，從而改善功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的姿勢穩(wěn)定性，提高姿勢控制能力。健康人群同樣可以通過選擇高效的運動方式達(dá)到預(yù)防功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的效果，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者可以最大限度的緩解癥狀，起到康復(fù)治療的效果，提高不同需求者的生活質(zhì)量。

4. 結(jié)論

幾十年來，有關(guān)于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究主要圍繞誘導(dǎo)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的機(jī)理進(jìn)行著，對適合大眾預(yù)防與康復(fù)具體的訓(xùn)練手段研究依然較少。功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者可以通過針對性的運動方式選擇，改善機(jī)體動態(tài)平衡和靜態(tài)平衡，加強本體感覺，提高機(jī)體神經(jīng)肌肉控制能力，并在機(jī)體受干擾狀態(tài)下及時快速作出反應(yīng)并維持身體姿勢穩(wěn)定，減少進(jìn)一步的運動損傷。同時政府、醫(yī)院、學(xué)校等部門應(yīng)當(dāng)加強有關(guān)于踝關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險防控和康復(fù)手段等相關(guān)專業(yè)知識的傳播，引起人們對踝關(guān)節(jié)扭傷的重視，制定具體的符合大眾損傷預(yù)防與康復(fù)的需求的訓(xùn)練方法并進(jìn)行推廣普及。