譚 坤，黃 強(qiáng)，肖人銓，黎松生，常運(yùn)立

(1 海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433，13061714080@163.com；2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院藥劑科,廣西 桂林 541002；3 海軍軍醫(yī)大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)部，上海 200433； 山東大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心，山東 濟(jì)南 250012)

道德創(chuàng)傷癥狀是判斷與診斷道德創(chuàng)傷的重要依據(jù)，道德創(chuàng)傷常發(fā)生在戰(zhàn)爭中的反道德行為之后，是自我道德矩陣的傾斜或顛覆。外國學(xué)者通過對(duì)潛在的道德創(chuàng)傷事件的研究發(fā)現(xiàn)：幾乎所有的道德創(chuàng)傷的描述都包含了內(nèi)疚、羞愧及失去信任(對(duì)自我、他人或上帝的信任)[1-7]。在內(nèi)疚、羞恥、失去信任、精神危機(jī)、精神與現(xiàn)實(shí)的沖突等作用下，道德創(chuàng)傷引發(fā)一系列的心理問題，包括抑郁、焦慮和侵入性的思想和畫面[8]；因?yàn)閮?nèi)疚、羞愧和整體自我感覺邪惡，許多道德創(chuàng)傷患者嘗試自我懲罰及破壞或傾向于毀滅其他事物[9-10]。社會(huì)問題通常是社會(huì)疏離及其他人際困難[11]。Litz等人[6]認(rèn)為犯罪行為和家庭暴力也可能與道德創(chuàng)傷有關(guān)。道德創(chuàng)傷的最終狀態(tài)被描述為嚴(yán)重的道德敗壞。

1 Jeremy D. Jinkerson所界定的道德創(chuàng)傷癥狀

基于已有的研究經(jīng)驗(yàn)性描述，Jeremy D. Jinkerson認(rèn)為可將道德創(chuàng)傷癥狀分為主要癥狀(core symptomatic features)和次要癥狀(secondary symptomatic features)[10]。

1.1 主要癥狀

1.1.1 內(nèi)疚。

內(nèi)疚首先是一種情緒。這種情緒之所以產(chǎn)生，是因?yàn)橛袝r(shí)候人會(huì)覺得自己需要為他人遭受的痛苦負(fù)責(zé)。因此，內(nèi)疚可以被認(rèn)為是一種自己為別人做某事的基本動(dòng)因，但是內(nèi)疚又不是一個(gè)很好的動(dòng)力。人們往往會(huì)在自己無法履行自己的承諾時(shí)，想要代替受害者懲罰自己。這種內(nèi)疚是真實(shí)的，有利于維護(hù)自己的道德觀、約束自己的行為、堅(jiān)守自己的道德準(zhǔn)則。Stein等人[11]通過研究得到內(nèi)疚、憤怒和重新體驗(yàn)之間的關(guān)系的實(shí)證支持。具體來說，他們使用PTSD癥狀量表對(duì)現(xiàn)役軍人進(jìn)行了122次臨床訪談。研究人員確定了他們最痛苦的創(chuàng)傷經(jīng)歷，并開發(fā)了一套系統(tǒng)，以檢驗(yàn)被列為道德創(chuàng)傷或非道德創(chuàng)傷人員的反應(yīng)。那些創(chuàng)傷內(nèi)容與道德創(chuàng)傷相一致的人員，其二次體驗(yàn)和負(fù)罪感的程度高于那些與創(chuàng)傷無關(guān)的成員。

1.1.2 羞愧。

羞愧和內(nèi)疚一樣，是一種獨(dú)立的自我意識(shí)情緒。羞愧和內(nèi)疚都會(huì)導(dǎo)致消極應(yīng)對(duì)(酒精麻醉、吸食毒品)。同時(shí)，羞愧和內(nèi)疚也有不同性，最主要的是在應(yīng)對(duì)道德創(chuàng)傷的行為方面。內(nèi)疚與行為激活系統(tǒng)(Behavioral Activation System，BSA)相關(guān)，它傾向于激勵(lì)受創(chuàng)者更加積極主動(dòng)地采取有效措施去彌補(bǔ)自己的道德越軌事件，去尋求正面的社會(huì)反饋。而羞愧不同于內(nèi)疚，羞愧與行為抑制系統(tǒng)(Behavioral Inhibition System，BIA)相關(guān)，它傾向于使受創(chuàng)者尋求對(duì)道德越軌事件所帶來的負(fù)面結(jié)果的逃避行為[12]。Weiner(1986)將羞愧描述為，個(gè)體將消極的后果歸因?yàn)樽约耗芰Σ蛔愣a(chǎn)生的一種指向自己的體驗(yàn)[13]。當(dāng)人們認(rèn)為他人或是自身對(duì)自己某種行為抱有負(fù)面評(píng)價(jià)時(shí)或是感知到自己違背了道德準(zhǔn)則時(shí)，會(huì)產(chǎn)生羞愧感。然而羞愧并非毫無作用，羞愧的產(chǎn)生滿足了人們?nèi)穗H交往中對(duì)他人尊敬的需要。它要求個(gè)體從主體位置獨(dú)立出來觀察并評(píng)價(jià)自我，進(jìn)而完善自我。但是當(dāng)經(jīng)歷道德創(chuàng)傷事件之后，自我感知自己的道德準(zhǔn)則被破壞，害怕遭到自我和他人的責(zé)備，羞愧和不能挽回的無力感相互作用，若不及時(shí)干預(yù)將產(chǎn)生道德創(chuàng)傷。

1.1.3 失去對(duì)自我、他人的信任。

Fukuyama認(rèn)為，信任來自“傳承的倫理習(xí)慣”。信任是社會(huì)文化的一部分，而文化就像我們自身的基因一樣以某種形式世代相傳[14]。而Jane Mansbridge認(rèn)為信任有兩種：一種是基于對(duì)他人可信度的估計(jì)，在她看來這種完全基于算計(jì)的信任沒有什么值得稱道的地方；另一種信任則不同，即使經(jīng)驗(yàn)告訴你他人可信度不高,你仍然愿意相信他們，哪怕自己上點(diǎn)小當(dāng)，這種信任就是利他性信任[15]。利他性信任是值得稱道的, 因?yàn)樗屗耸芤娴囊庠浮５菬o論是來自于“傳承的倫理習(xí)慣”的信任還是利他性信任，在作戰(zhàn)中都會(huì)受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，自古以來有“兵不厭詐”“兵者詭道也”。特別是相對(duì)于傳統(tǒng)戰(zhàn)爭的反恐作戰(zhàn)，在某些方面是有過之而無不及，例如活躍在現(xiàn)代戰(zhàn)場中的各種簡易爆炸裝置，它存在于武裝分子的不正當(dāng)沖突、種族清洗以及其他暴行之中，任何人、任何地方都可能潛藏著致命的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)在反恐作戰(zhàn)中平民與暴恐分子的身份難辨，這無疑增加了作戰(zhàn)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)歷這些的士兵們可能會(huì)對(duì)平民及對(duì)非敵人的判斷失去信任。

1.2 次要癥狀

1.2.1 抑郁和焦慮。

道德創(chuàng)傷患者往往因無法回歸和重新適應(yīng)社會(huì)道德場景而產(chǎn)生抑郁或焦慮情感。抑郁癥狀多為：①消極悲觀?；颊叩膬?nèi)心十分的痛苦、悲觀、絕望。感覺生活沒意思，是一種負(fù)擔(dān)；②對(duì)事物失去興趣。對(duì)生活失去熱情，什么事情都提不起興趣?；颊叱３ｉ]門獨(dú)居，不喜歡出行；③不同程度的抑郁心境。輕度的患者會(huì)感到憂傷；嚴(yán)重的患者對(duì)生活的感知已經(jīng)麻木，沒有樂趣，整天悶悶不樂；④自我評(píng)價(jià)低。認(rèn)為自己一無是處，感覺前途一片黑暗，看不到希望。長期處于這種消極情緒中，患者就容易產(chǎn)生輕生的念頭。焦慮癥狀主要表現(xiàn)為：對(duì)日?，嵤禄蛑赶蛭磥淼牟淮_定事件過度和持久的不安和擔(dān)心，如擔(dān)心家人患病，小孩發(fā)生意外，或工作上出現(xiàn)失誤；同時(shí)伴有失眠、多夢、注意力集中困難、工作效率下降、煩躁不安等。抑郁和焦慮可強(qiáng)化道德創(chuàng)傷受創(chuàng)者的自我譴責(zé)，是道德創(chuàng)傷治療中阻礙自我寬恕的重要因素。

1.2.2 憤怒與厭惡。

道德創(chuàng)傷患者還會(huì)出現(xiàn)憤怒、厭惡等負(fù)面情感。憤怒是具有攻擊性的根源。在軍事行動(dòng)中，殺戮行為與憤怒的發(fā)生成正比關(guān)系，有研究表明戰(zhàn)場的壓力對(duì)憤怒情緒有很重要的影響，那些曾經(jīng)殺害過非戰(zhàn)斗人員或者瘋狂殺戮過的人也一直有著與憤怒相關(guān)的癥狀。同時(shí)，憤怒也是背叛行為與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的重要介導(dǎo)因素。厭惡則是傾向于強(qiáng)烈的抵制行為，在某些情況下，玷污個(gè)人純潔道德價(jià)值觀的行為是引發(fā)道德厭惡的重要原因。

1.2.3 重新體驗(yàn)和回避。

重新體驗(yàn)和回避常見于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，也是道德創(chuàng)傷的典型癥狀。重新體驗(yàn)是道德創(chuàng)傷事件進(jìn)一步內(nèi)化而產(chǎn)生的呈現(xiàn)形式。重新體驗(yàn)主要為患者在思維、記憶或夢中反復(fù)或不自主地涌現(xiàn)與創(chuàng)傷有關(guān)的情境或內(nèi)容，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的觸景生情反應(yīng)，甚至感覺創(chuàng)傷性事件再次發(fā)生。一些“線索”或“觸發(fā)”性日常情況能喚起現(xiàn)役或者退役軍人內(nèi)心的負(fù)罪感，帶來的再體驗(yàn)往往是令人厭惡的，受創(chuàng)者會(huì)采取回避的對(duì)待方式，即長期或持續(xù)地極力回避與創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境，拒絕參加有關(guān)活動(dòng)，回避創(chuàng)傷的地點(diǎn)或與創(chuàng)傷有關(guān)的人或事，有些患者甚至出現(xiàn)選擇性遺忘，不能回憶起與創(chuàng)傷有關(guān)的事件細(xì)節(jié)。

1.2.4 自殺傾向。

道德創(chuàng)傷患者常常由于逃避或者精神崩潰等原因，引發(fā)一系列的自我傷害行為甚至自殺傾向。而自殺傾向的方式各有差異，包括自殺意念、自殺企圖和自殘行為。在極端的戰(zhàn)爭環(huán)境下，士兵出于本能或者其他的原因做出的違反自己道德信仰的事情并沒有很大的負(fù)面情緒，而回到現(xiàn)實(shí)生活中后，隨著士兵們道德場景的轉(zhuǎn)移，最初的道德直覺在新的社會(huì)環(huán)境的影響下再次釋放，將引起強(qiáng)烈的反差，從而使士兵感到前所未有的來自于道德和社會(huì)的壓力以及強(qiáng)烈的思想負(fù)擔(dān)。由于不能融入現(xiàn)實(shí)社會(huì)，老兵會(huì)采取自殺這種極端的方式來結(jié)束這一切。開始時(shí)，老兵通過電影或者其他各種途徑了解到自殺這種方式，但其對(duì)于自身生命的愛護(hù)并沒有付諸行動(dòng)；隨著病情進(jìn)一步加重，內(nèi)心不堪承受，就想以死來逃避，此時(shí)有了自殺的企圖；最后，將想法付諸實(shí)踐，用自殘或給自身肉體帶來痛苦，獲取心里“安慰”“我是有錯(cuò)的，我要得到懲罰?！被颊唛_始了自殺這一類的行動(dòng)。

1.2.5 社會(huì)問題。

社會(huì)問題主要指社會(huì)/人際功能表現(xiàn)欠佳。對(duì)道德創(chuàng)傷的研究表明，患者可能會(huì)出現(xiàn)與他們的感情、職業(yè)或法律狀況相關(guān)的問題。道德創(chuàng)傷的患者大多脾氣古怪，經(jīng)常大發(fā)雷霆，或者擔(dān)驚受怕，整日惶惶不安；社會(huì)交流功能癱瘓導(dǎo)致與他人的社會(huì)關(guān)系破裂，回避親人，孤立他人，嚴(yán)重影響其職業(yè)道路，進(jìn)而出現(xiàn)失業(yè)現(xiàn)象。有些性格極端的患者還可能極其具有攻擊性，對(duì)他人拳腳相加[16-17]。

2 Harold G. Koenig等人所定義的道德創(chuàng)傷癥狀

Harold G. Koenig等人以PTSD為切入點(diǎn)，認(rèn)為如果不能解決道德創(chuàng)傷所帶來的癥狀，那么將會(huì)給PTSD的治療以及愈后帶來困難[18]。他們將道德創(chuàng)傷的發(fā)病機(jī)理概述為：首先士兵們?cè)谏蠎?zhàn)場前是“健康”的個(gè)體，在經(jīng)歷了殺戮，嚴(yán)重暴力事件之后，也就是William P. Nash[8]等人所定義的道德創(chuàng)傷事件以后，會(huì)產(chǎn)生自我感知——違背了自己的核心道德價(jià)值觀，由此引發(fā)兩個(gè)方面的創(chuàng)傷，一方面是精神上的創(chuàng)傷，產(chǎn)生宗教信仰上的掙扎，責(zé)問自己所做的事情是不是違背了自己的信仰，但是隨著時(shí)間的推移，戰(zhàn)爭的進(jìn)行，自己的行為一次又一次的違背信仰，直至最終失去信仰；另一方面則是心理上的創(chuàng)傷，因核心價(jià)值觀的毀壞導(dǎo)致了內(nèi)疚、羞愧等典型的道德創(chuàng)傷表現(xiàn)。最后這兩種情況會(huì)轉(zhuǎn)化為一些臨床可以看見的癥狀，例如PTSD，抑郁、焦慮、藥物濫用、自殘。Harold G. Koenig依據(jù)以上的機(jī)理，將道德創(chuàng)傷癥狀歸類為九項(xiàng)，其中既包括上文述及的內(nèi)疚、羞愧和失去信任等三項(xiàng)共性的提法，又包括以下六項(xiàng)不同的歸納與概括。

2.1 違背道德價(jià)值觀

違背道德價(jià)值觀屬于精神上的創(chuàng)傷。通常被認(rèn)為是由自己或者他人犯下違背根深蒂固的道德或倫理信仰的行為而引發(fā)。往輕一點(diǎn)去考慮，說了臟話，干了輕度違法的事；重一點(diǎn)去探討的話，違背他人意愿強(qiáng)行做他人不愿意的事情，例如，搶劫、逼小孩子偷竊、強(qiáng)奸等。要從源頭上來解決這個(gè)問題，就得堅(jiān)守自己的道德本心，堅(jiān)守自己的道德標(biāo)準(zhǔn)，始終如一。同時(shí)從過程來說，要避免以下三種情況：目擊他人的不道德行為、自己犯下不道德的行為、在道德上有義務(wù)去做時(shí)沒有采取行動(dòng)。

2.2 背叛

背叛是指背棄道德的約束，叛離了大眾的利益，對(duì)自己作出的承諾的一種不實(shí)現(xiàn)、不兌現(xiàn)的行為，也是辜負(fù)了他人的信任或者期望。戰(zhàn)爭中戰(zhàn)士們因?yàn)槭艿筋I(lǐng)導(dǎo)人、同事或者軍隊(duì)以外的人背叛而受到了道德上的傷害最為常見，“在戰(zhàn)時(shí)擁有合法權(quán)利的人在高風(fēng)險(xiǎn)的情況下對(duì)公正的背叛”[7]，是Shay對(duì)道德創(chuàng)傷作出的定義。戰(zhàn)時(shí)也會(huì)出現(xiàn)自身的行動(dòng)與腦海中的道德標(biāo)準(zhǔn)不一致或者是大相徑庭的情況，這時(shí)候是背叛了自己的道德標(biāo)準(zhǔn)。因此背叛可以分為三類——被他人背叛、被自己背叛、背叛了他人，而通常情況下所談的背叛主要是指領(lǐng)導(dǎo)對(duì)公正的背叛。

2.3 難以原諒

原諒，即對(duì)人的錯(cuò)誤給予寬恕，不責(zé)備，不懲罰。難以原諒即患有道德創(chuàng)傷的患者難以寬恕過去的錯(cuò)誤，不理解，不釋懷，鉆入了一個(gè)內(nèi)心痛苦且難受的“牛角尖”。當(dāng)軍事人員在戰(zhàn)爭中因?yàn)橐恍┎豢傻挚沟囊蛩囟鴮?dǎo)致做出錯(cuò)誤的事情后，違背了原先的世界觀、人生觀與價(jià)值觀，于是他們就很難去原諒自己犯下的過錯(cuò)，精神不強(qiáng)大者也許會(huì)采取偏激的手段來懲罰自己。

2.4 意義喪失

所謂的人的意義，就是人的生命體意識(shí)原型對(duì)自我，對(duì)他人感知正常，沒有出現(xiàn)大的紊亂。意義上的喪失通常表現(xiàn)在生活的改變上，因而評(píng)估生活的意義可以管中窺豹得知個(gè)人道德創(chuàng)傷與否，從而對(duì)受創(chuàng)傷者對(duì)存在這個(gè)世界沒有意義的想法進(jìn)行定量的研究。對(duì)于有宗教信仰的人，建議評(píng)估其對(duì)生命的意義的理解。從伊拉克戰(zhàn)爭回來的部分美軍老兵，他們對(duì)自我、對(duì)他人、對(duì)社會(huì)、對(duì)世界的認(rèn)識(shí)出現(xiàn)了極大的紊亂，從而導(dǎo)致人生失去了意義。這也是道德創(chuàng)傷的核心癥狀。

2.5 自我譴責(zé)

譴責(zé)是一種動(dòng)態(tài)的行為，自我譴責(zé)則是自己對(duì)自己的一種批判與全盤否定以及后悔，是自我懲罰的一種方式。在一項(xiàng)社會(huì)調(diào)查中，許多有自殘自殺想法或行為的人都或多或少的有一點(diǎn)自我譴責(zé)的意味。誰會(huì)無緣無故地結(jié)束自己的生命呢？這種消極的道德情緒來源于內(nèi)心正義的批判與道德的譴責(zé)。內(nèi)疚、羞愧、難以原諒自己都是可以加深這種譴責(zé)的消極情緒，日積月累之下自然會(huì)像火山一樣勢不可擋地噴發(fā)出來。

2.6 宗教信仰的沖突與喪失

一些西方國家允許軍人信仰宗教。相關(guān)文獻(xiàn)表明美軍的士兵中許多人信仰基督教。由于從小受宗教的影響，某些軍人形成了宗教主導(dǎo)下的世界觀。而在戰(zhàn)爭中，有些行為與信仰提倡的有所不同，這時(shí)士兵的內(nèi)心就與信仰開始了斗爭，包括因?yàn)檐娛滦袆?dòng)(暴力/殺戮)或未完成的軍事行動(dòng)而受到懲罰；因?yàn)樾叛鰶]有保護(hù)自己和戰(zhàn)友免受攻擊、傷害或者死亡，開始質(zhì)疑信仰的力量和權(quán)威?；貒笥捎趹?zhàn)爭不得已而殺戮的緣故被自己的信仰團(tuán)體(教堂)所拋棄。

3 總結(jié)與展望

道德創(chuàng)傷癥狀是對(duì)道德創(chuàng)傷的進(jìn)一步深入的研究，是從概念到癥狀的深化，一方面，讓人們了解道德創(chuàng)傷這一全新概念；另一方面也給人們初步明確了道德創(chuàng)傷的臨床具體表現(xiàn)，這對(duì)道德創(chuàng)傷的臨床治療有參考價(jià)值。

文獻(xiàn)顯示，國外對(duì)于道德創(chuàng)傷癥狀的研究處于領(lǐng)先水平。在我國，道德創(chuàng)傷還是一個(gè)全新的概念，更加缺少道德創(chuàng)傷癥狀的相關(guān)研究。國外尤其是美國參戰(zhàn)老兵的道德創(chuàng)傷已成為一個(gè)社會(huì)問題。我國在道德創(chuàng)傷問題上一直欠缺深入的研究，參戰(zhàn)的老兵、現(xiàn)役的軍人、搶救火災(zāi)的消防員一直是受人們尊敬的對(duì)象，但是這類人群往往面臨過巨大的道德風(fēng)險(xiǎn)。治病救人的醫(yī)生、教書育人的教師等職業(yè)也會(huì)經(jīng)歷道德創(chuàng)傷事件，其他職業(yè)、社會(huì)各階層，甚至是各個(gè)年齡段的人群都會(huì)面臨道德創(chuàng)傷事件。這就需要依據(jù)我國國情，關(guān)注國外當(dāng)前的研究進(jìn)展，深入研究我國受創(chuàng)群體的道德創(chuàng)傷癥狀。

中西文化背景的差異，使我們所理解的道德創(chuàng)傷癥狀可能與國外學(xué)者有所差別。這提示我們有必要針對(duì)中國文化背景下的道德創(chuàng)傷癥狀進(jìn)行深入研究，在提高道德創(chuàng)傷測量手段的基礎(chǔ)上深度挖掘道德創(chuàng)傷癥狀，研究出適合我國診療標(biāo)準(zhǔn)的道德創(chuàng)傷癥狀，為進(jìn)一步的臨床研究和治療提供理論支持。