James Childress,著；謝文野，孫思涵，白 劼，譯；范瑞平，校

(1 University of Virginia，美國(guó); 2 香港城市大學(xué)公共政策學(xué)系，香港 九龍)

問(wèn)1： 丘卓斯(James Childress) 教授, 首先請(qǐng)接受我們的衷心祝賀！ 自從1979年的第一版以來(lái)，您與T. Beauchamp教授合著的《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》獲得了很大的學(xué)術(shù)成就，并對(duì)全世界的生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究產(chǎn)生了廣泛影響。在中國(guó)，這部著作也是影響最大的兩本生命倫理學(xué)書籍之一(另一本為恩格爾·哈特(Tris Engelhardt)的《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》)。我們注意到本書于2013年出了第七版。如果再出新版，你們是否考慮對(duì)一些內(nèi)容作重點(diǎn)修改？尤其是針對(duì)你們所提出的尊重自主、不傷害、有利、公正這四條原則，是否會(huì)在其內(nèi)容或性質(zhì)方面作出修改？

答：事實(shí)上Beauchamp和我已經(jīng)準(zhǔn)備了此書的新一版本。在2018年12月底，我們將第八版的成稿發(fā)給了牛津大學(xué)出版社，預(yù)計(jì)將于2019年秋季面世，作為此書出版四十周年的紀(jì)念版。

因此，我可以說(shuō)我們準(zhǔn)備對(duì)一些內(nèi)容進(jìn)行修改，實(shí)際上我們確實(shí)做了修改。所以，針對(duì)這條問(wèn)題以及后續(xù)的幾條問(wèn)題，我的回答都會(huì)根據(jù)新版本的內(nèi)容而來(lái)。后面有些問(wèn)題是針對(duì)我個(gè)人對(duì)于生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題的看法，那些回答將超出對(duì)《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》一書的描述與解釋。

在第八版與此前幾版的前言中，我們都對(duì)生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)領(lǐng)域以及其他領(lǐng)域的專家、學(xué)者等所給予我們著作的貢獻(xiàn)表達(dá)了謝意。我們感謝批評(píng)者和支持者。在思考與撰寫《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》的四十多年里，我們通過(guò)與眾多同仁當(dāng)面或書面的交流獲益良多。

在這幾十年中，我同Beauchamp的協(xié)作卓有成效，我為此也應(yīng)向他表示深深的謝意。在這一版以及此前幾版中，我們的合作模式如下：一位根據(jù)他近期的研究興趣、研究項(xiàng)目及閱讀計(jì)劃等，負(fù)責(zé)一個(gè)章節(jié)或其中某一部分，寫出初稿。另一位修改這個(gè)章節(jié)或其中某一部分，將修改稿發(fā)還給初稿作者以供進(jìn)一步修改，如此循環(huán)往復(fù)。在一系列追根究底的問(wèn)題與建議后，直到我們兩人全都表示滿意，這一部分的撰寫才算完成。每一章節(jié)都被修改多次，有些時(shí)候因?yàn)槟承┚唧w需要注意的部分或問(wèn)題，修改多達(dá)五六次。

在第八版中讀者會(huì)發(fā)現(xiàn)哪些主要的改變呢？這一版內(nèi)容從頭至尾都有修改，但結(jié)構(gòu)仍與前幾版相同。第八版維持了從第一版開(kāi)始就有的四條基本原則的框架與一些衍生的規(guī)則。在全書中我們?cè)噲D澄清、擴(kuò)充、加強(qiáng)及收緊我們對(duì)于以下各個(gè)方面的說(shuō)明：共同道德(common morality)、具體道德(particular moralities)、道德兩難、道德地位(例如，在生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實(shí)驗(yàn)中可能利用的人與非人嵌合體的道德地位問(wèn)題)、倫理學(xué)的理論與方法及反思平衡、四條原則同這些說(shuō)明如何聯(lián)系起來(lái)、 如何通過(guò)細(xì)化與平衡來(lái)應(yīng)用這四條原則。我們還試圖展現(xiàn)這些原則如何應(yīng)用于不同的實(shí)際情況，像在醫(yī)療保健及分配稀缺資源等不同實(shí)際場(chǎng)景中如何利用代價(jià)-成效分析的問(wèn)題。

第八版第一部分繼續(xù)闡述我們稱為“道德基礎(chǔ)”的內(nèi)容。這一部分作為概述的三章為“道德規(guī)范”“道德地位”及“道德美德”。在“道德規(guī)范”這一章，我們提供了從尊重自主與不傷害這樣廣泛且一般的原則到其在具體場(chǎng)景中應(yīng)用的兩種主要方法：細(xì)化及平衡(specification and balancing)，包括解決在一些具體場(chǎng)景中由不同原則引發(fā)的沖突。更多的有關(guān)這兩種方法的說(shuō)明詳見(jiàn)下文。

第二部分題為“道德原則”。每一章論述四條基本道德原則(尊重自主原則、不傷害原則、有利原則、公正原則)之一。在最后一章“醫(yī)患關(guān)系”中展示了一些衍生原則或規(guī)則，同時(shí)探索出現(xiàn)在例如臨床研究等不同場(chǎng)景中的義務(wù)和利益方面的沖突。

新的“尊重自主原則”一章提供了主要根據(jù)尊重自主原則來(lái)論證的對(duì)于知情同意要求的辯護(hù)(justification)，并把這種辯護(hù)同知情同意在實(shí)踐中的一些功能(functions)區(qū)分開(kāi)來(lái)。本章還明確了故意隱瞞在臨床實(shí)踐及研究中具有合理性的條件。“不傷害原則”一章更新與強(qiáng)化了我們對(duì)于“不予治療的區(qū)分以及規(guī)則”的建設(shè)性方案，最佳利益標(biāo)準(zhǔn)，以及與此相關(guān)的對(duì)于患有嚴(yán)重疾病的新生兒或兒童進(jìn)行治療或不予治療的決策時(shí)預(yù)期生命質(zhì)量判斷所具有的作用?？紤]到醫(yī)助死亡在世界范圍內(nèi)的發(fā)展，與其相關(guān)的法案與政策得到更密切與廣泛的關(guān)注，“有利原則”一章深化我們對(duì)于在研究中對(duì)擴(kuò)大及持續(xù)使用研究性產(chǎn)品的政策分析，以及我們對(duì)于使用成本-風(fēng)險(xiǎn)、成本-利益及成本-效益分析的關(guān)注及限制的倫理價(jià)值的考察。下一章“公正原則”更新與擴(kuò)展了我們對(duì)于一些公正理論的考察，包括我們對(duì)于社群主義理論、能力理論及福祉(well-being)理論所作分析的重大修改。 這一章還考慮更新了醫(yī)療保健權(quán)利與合理的最低醫(yī)療保健權(quán)利的社會(huì)實(shí)施問(wèn)題，還修改了當(dāng)一個(gè)人進(jìn)行如抽煙喝酒這樣的危險(xiǎn)行為是否能被視為放棄這項(xiàng)權(quán)利的分析， 以及公平機(jī)會(huì)規(guī)則要求如何矯正醫(yī)療保健中性別、種族及其他差距。

第二部分的最后一章為“醫(yī)患關(guān)系”，考察了指導(dǎo)這些關(guān)系的幾條衍生原則及規(guī)則，包括誠(chéng)實(shí)、隱私、保密及忠誠(chéng)。我們擴(kuò)大了對(duì)于誠(chéng)實(shí)與保密的討論，特別關(guān)注到牽涉延遲或逐步告知患者壞消息的各種案例。

第三部分為“理論與方法”。前兩章聚焦在“道德理論”，主要討論此前版本中所討論過(guò)的功利主義理論、康德(義務(wù)論)理論、權(quán)利論和美德論，特別擴(kuò)寫了最后兩個(gè)理論的相關(guān)內(nèi)容。最后一章致力于“方法和道德辯護(hù)”，這里我們強(qiáng)化了對(duì)于自上而下的演繹理論以及自下而上的歸納理論(決疑法，casuistry)的批判，進(jìn)一步發(fā)展了我們所提出的涉及反思平衡的“整合模式”(integrated model)。鑒于你們接下來(lái)的一些問(wèn)題是有關(guān)我們對(duì)于共同道德與道德變化的看法，我會(huì)在后續(xù)部分中更多地談?wù)撨@些問(wèn)題。這里我僅需要簡(jiǎn)單指出本章的結(jié)論指向及闡述我們對(duì)于全球生命倫理學(xué)(global bioethics)的承諾。

值得簡(jiǎn)要指出，對(duì)于《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》有兩個(gè)持續(xù)不斷的誤解。對(duì)于我們四條原則的理論框架的一個(gè)最普遍、最令人迷惑的誤會(huì)與最具誤導(dǎo)性的批判是，認(rèn)為該書體現(xiàn)了一種美國(guó)式的個(gè)人主義，崇拜尊重自主原則，認(rèn)為其占據(jù)主導(dǎo)地位，在原則之間有沖突的情況下這條原則凌駕于其他原則(及美德)之上。這完全是錯(cuò)誤的。此書每一版本都論證了所有原則及規(guī)則都是且僅是初始(prima facie) 約束，也就是說(shuō)，只有當(dāng)其他條件相等時(shí)才有約束力。其結(jié)果是，每一條原則在特定情境下都可能被其他相競(jìng)爭(zhēng)的原則所壓倒。

此外，我們并沒(méi)有忽視社會(huì)責(zé)任與社群目標(biāo)，它們也并不總是被諸如尊重自主、隱私與保密這些個(gè)人權(quán)利所超越。在我們書中有很多例子，包括出現(xiàn)公共安全威脅時(shí)需要通過(guò)限制自由的方式來(lái)強(qiáng)制隔離或檢疫，對(duì)無(wú)辜人們的威脅可以通過(guò)違反患者保密原則的警告來(lái)減低或消除。簡(jiǎn)而言之，尊重自主原則如同其他初始原則一樣永遠(yuǎn)是作為初始原則而相關(guān)的，并不會(huì)具有更多或更少的抽象重要性。在有沖突的情境中，我們需要通過(guò)細(xì)化與平衡來(lái)決定怎樣做是可以得到辯護(hù)的，而不是通過(guò)先驗(yàn)的(a priori)原則排序來(lái)決定。

第二個(gè)具有誤導(dǎo)性的批評(píng)是說(shuō)《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》忽視或淡化了美德。這個(gè)批評(píng)令人困惑，因?yàn)榧词乖?979年出版的第一版中，就已有單獨(dú)一章(那時(shí)總共八章)題為“理想、美德與操守”。這一章的內(nèi)容以某種形式保留在此后的每個(gè)版本中，尤其在近幾個(gè)版本中擴(kuò)展為“道德品格”這一章，與“道德規(guī)范”與“道德地位”這些介紹性與基礎(chǔ)性的章節(jié)并行，詳細(xì)闡述了道德美德、道德理想與道德卓越。在第八版中，我們修改了對(duì)于區(qū)分何為義務(wù)、何為超常義務(wù)、何為美德的說(shuō)明。為了反映美德倫理學(xué)的復(fù)蘇及其重要性，在第七版與第八版“道德理論”章節(jié)均談及美德倫理學(xué)。第八版在不同的地方都指出了在實(shí)際情況中美德與原則如何協(xié)作的問(wèn)題——例如，如何在關(guān)懷患者與尊重患者自主的情境下，在告知患者壞消息時(shí)注意推遲或逐步向患者告知信息。

問(wèn)2：你們相信這四條原則是“生命倫理學(xué)的一個(gè)適宜的出發(fā)點(diǎn)”，并“發(fā)揮一般的指導(dǎo)功能來(lái)形成更加具體的規(guī)則”(第七版第12頁(yè))。但是，你們不把你們的這一理論稱為基礎(chǔ)主義的(foundationalist)，而只是“看起來(lái)像基礎(chǔ)主義的”。相反，你們聲稱“它避免了被貼上例如基礎(chǔ)主義或融貫主義(coherentism)這樣的標(biāo)簽”(第七版第408頁(yè))。我們理解你們的理論是從假定人類的共同道德及其“中心內(nèi)容”為出發(fā)點(diǎn)的，這可能不是融貫主義的，但我們不確定它為什么不是基礎(chǔ)主義的。我們的問(wèn)題是，你們避免將其稱為基礎(chǔ)主義，是否與一些人把你們的理論描述為屬于中間原則性質(zhì)(mid-level)的理論有關(guān)(即 “中間”原則的，其意思是說(shuō)，這些原則在不同的倫理理論之中都能成立)？

答：我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)主義和融貫主義這些標(biāo)簽對(duì)于我們的研究方法有用或有啟發(fā)性。相反，我們利用了基礎(chǔ)主義理論和融貫主義理論中最可辯護(hù)和最有幫助的特點(diǎn)。我們使用了羅爾斯(John Rawls)的反思平衡法(method of reflective equilibrium)來(lái)吸收深思熟慮的判斷(considered judgments)來(lái)作為我們的出發(fā)點(diǎn)——一些人可能將此稱為“基礎(chǔ)”；但我們同時(shí)努力實(shí)現(xiàn)更大的連貫性——有些人可能將此稱為“融貫主義”。我們所達(dá)到的結(jié)論是：通過(guò)考察道德判斷和道德信念的連貫性而得出的這四條道德原則處于生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的中心。

讓我對(duì)這個(gè)簡(jiǎn)短的概要來(lái)作一個(gè)說(shuō)明：我們從對(duì)于一組深思熟慮的判斷的反思平衡的過(guò)程開(kāi)始——這組判斷，特別是四條原則，不經(jīng)論證支持就得到我們初始接受為探討生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一個(gè)框架。盡管接受這些深思熟慮的判斷似乎使得我們的方法接近基礎(chǔ)主義的道德理論，但我們也通過(guò)反思平衡過(guò)程給予連貫性一個(gè)中心作用，這又似乎使得我們的方法向融貫主義陣營(yíng)靠攏，而這一陣營(yíng)通常被認(rèn)為是反基礎(chǔ)主義的。簡(jiǎn)言之，我們把對(duì)于共同道德中的道德規(guī)范的深思熟慮的判斷作為我們的理論建設(shè)的基石(basic building blocks)，然后通過(guò)反思平衡的過(guò)程來(lái)尋求連貫性。因?yàn)槲覀兊摹盎?，很容易理解為什么有些評(píng)論家會(huì)將我們的理論視為“基礎(chǔ)主義的”。然而，“基礎(chǔ)主義”這一標(biāo)簽未能抓住我們的理論所做的所有事情，特別是利用反思平衡來(lái)達(dá)到連貫性這一方面，而這一方面對(duì)于指導(dǎo)行動(dòng)的道德規(guī)范的制定、細(xì)化和制衡起到關(guān)鍵性的限制作用。

正如你們的問(wèn)題所述，將我們的原則表征為“中間”原則似乎是將我們的原則與有些道德理論中的基礎(chǔ)原則區(qū)分開(kāi)來(lái)的一種方式。中間原則可以被視為處在抽象的道德理論與具體的判斷之間，但也可以被視為處在一般性與具體性之間的某個(gè)范圍，介于最一般的原則與最具體的判斷之間的某個(gè)地方。無(wú)論如何定義，“中間”的標(biāo)簽并不能說(shuō)明四項(xiàng)原則的性質(zhì)和功能。相反，四項(xiàng)原則源于共同道德，是我們的方法中生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的出發(fā)點(diǎn)。

我們將共同道德定義為“所有承諾道德的人所共有的一系列規(guī)范?！彪m然我們所識(shí)別的作為生命醫(yī)學(xué)倫理的中心的道德規(guī)范利用了共同道德，但它們并沒(méi)有窮盡共同道德。我們的共同道德理論①依賴于普通的、深思熟慮的、前理論的(pre-theoretical)判斷以及共同的道德信念作為初始內(nèi)容；②質(zhì)疑任何不能與這些初始的、前理論的判斷相一致的倫理理論；③認(rèn)識(shí)到許多的初始(prima facie)道德規(guī)范，反映出共同道德中具有許多并不相連的道德義務(wù)和價(jià)值。

我們的理論是多元性的，因?yàn)樗瑤讉€(gè)非絕對(duì)的(初始的)道德規(guī)范，而且沒(méi)有被系統(tǒng)化地安排起來(lái)。對(duì)于這個(gè)包含幾個(gè)不分等級(jí)排列的道德規(guī)范的理論，人們自然產(chǎn)生關(guān)于如何將這些規(guī)范與具體情況聯(lián)系起來(lái)的問(wèn)題，特別是(但不僅僅是)那些不同的規(guī)范發(fā)生相互沖突的情況。我們應(yīng)該警惕對(duì)于道德理論的系統(tǒng)性整潔和對(duì)于指導(dǎo)具體行動(dòng)抱有過(guò)度的期望。盡管如此，當(dāng)?shù)赖吕碚摕o(wú)法將抽象規(guī)范與具體情境聯(lián)系起來(lái)時(shí)(特別是當(dāng)?shù)赖乱?guī)范之間相互沖突時(shí))，道德理論就無(wú)法令人滿意。這正是需要細(xì)化和平衡發(fā)揮作用的地方。

在《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》一書中，我們通過(guò)更具體的規(guī)則、使用細(xì)化和約束平衡的過(guò)程來(lái)減少、消除或解決具體情境下的原則和規(guī)則之間的偶發(fā)沖突，從而將我們的四條原則擴(kuò)展應(yīng)用到具體情境。在回應(yīng)另一個(gè)問(wèn)題時(shí)，我將更多地解說(shuō)“細(xì)化”(specification)。這里我應(yīng)該提到，平衡關(guān)注的是道德規(guī)范在具體情況下的權(quán)重或強(qiáng)度(weight or strength)，因?yàn)樽鳛槌跏技s束的道德規(guī)范在具體情況之前并沒(méi)有預(yù)先指定的權(quán)重或優(yōu)先等級(jí)排序。我們的“約束”平衡方法通過(guò)給論證過(guò)程加上辯護(hù)性條件來(lái)減少對(duì)于直覺(jué)因素的依賴。這些條件包括：存在良好理由來(lái)按照壓倒性規(guī)范(overriding norm)而不是被違反的規(guī)范(infringed norm)來(lái)行動(dòng); 存在一個(gè)實(shí)事求是的展望，即用來(lái)辯護(hù)違反那個(gè)道德規(guī)范為合理的道德目標(biāo)是可以實(shí)現(xiàn)的; 不存在一個(gè)道德上更可取的替代行動(dòng); 選擇與實(shí)現(xiàn)主要目標(biāo)一致的最低程度的違反；最大限度地減少違反的負(fù)面影響; 并對(duì)受影響的各方給予公平對(duì)待。

問(wèn)3： 根據(jù)我們的理解，恩格爾·哈特在其《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》中提出的一個(gè)主要觀點(diǎn)是：不同的倫理傳統(tǒng)、文化、理論和意識(shí)形態(tài)都提供了相互不同的道德基礎(chǔ)、實(shí)踐一些不同的道德內(nèi)容，無(wú)論它們是否想要明確承認(rèn)或說(shuō)明這一點(diǎn)，都是如此。從這個(gè)觀點(diǎn)來(lái)看，你們的原則主義(principlism)也無(wú)法避免設(shè)定了一定的道德基礎(chǔ)，而這一基礎(chǔ)可能不被其他傳統(tǒng)、文化、理論或意識(shí)形態(tài)所共享。這種理解正確與否？

答：請(qǐng)參考對(duì)于第二個(gè)問(wèn)題的回答。

問(wèn)4：在《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》第七版中，一方面，你們聲稱“作為生命倫理學(xué)的出發(fā)點(diǎn)，不存在比‘四項(xiàng)原則’那些類型的規(guī)范更中心的道德內(nèi)容”；另一方面，你們承認(rèn)這四項(xiàng)原則只提供了“共同道德的一些重要規(guī)范”(第七版第410頁(yè))。如果是這樣，為什么要做第一個(gè)聲稱呢？為什么要排除(不包括在你們的四項(xiàng)原則之中的)其他重要規(guī)范也可能構(gòu)成生命倫理探索的一部分中心道德內(nèi)容的可能性呢？何必要做這個(gè)強(qiáng)烈假定呢？

答：我用第八版中的一個(gè)相關(guān)表述來(lái)澄清這一問(wèn)題：我們的假定之一是，作為生命倫理學(xué)的出發(fā)點(diǎn)，不存在比我們據(jù)以表述的四項(xiàng)原則的那些規(guī)范更中心的道德內(nèi)容?！安桓行摹辈粦?yīng)該被理解為這一聲稱：四項(xiàng)原則“為共同道德或生命倫理”提供了唯一的道德內(nèi)容。因此，“沒(méi)有更中心的道德內(nèi)容”這一表述并不意味著除了我們所提供的內(nèi)容之外，“沒(méi)有其他中心道德內(nèi)容”。我們并沒(méi)有主張，只有我們的四項(xiàng)原則代表(represent)共同道德的概念核心或中心，而其他原則、規(guī)則、權(quán)利和美德則不能代表。但是，我們確實(shí)認(rèn)為，“其他道德內(nèi)容”并不比我們所提供的更為中心?？偠灾词刮覀兡軌蛱峁└玫谋硎?，我們也不認(rèn)為我們的假定乃是如同你們的問(wèn)題所認(rèn)為的那樣強(qiáng)烈。我們并不排除(超出我們的四項(xiàng)原則之外的)其他重要規(guī)范也將構(gòu)成生命倫理探索的一部分中心內(nèi)容的可能性。

你們的問(wèn)題正確地認(rèn)識(shí)到，我們并沒(méi)有主張?jiān)凇渡t(yī)學(xué)倫理原則》中所表述的原則和衍生規(guī)則構(gòu)成并窮盡了共同道德的基本內(nèi)容。我們寧愿把這些原則、規(guī)則、美德及人權(quán)表述為托馬斯·內(nèi)格爾(Thomas Nagel)所稱的一個(gè)義務(wù)和價(jià)值的互無(wú)關(guān)聯(lián)之堆(an unconnected heap)。我們認(rèn)為，《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》中的原則和規(guī)則代表了共同道德的一些重要規(guī)范的合理表述，我們的四原則框架(至少作為出發(fā)點(diǎn))是良好地適用于生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的。簡(jiǎn)言之，我們利用共同道德來(lái)為生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)表述這些原則，但我們也認(rèn)識(shí)到，共同道德包含著比我們?cè)噲D在這個(gè)框架中所掌握的東西更多，無(wú)論是一般而言還是就生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)而言。

問(wèn)5： 以文化為基礎(chǔ)的生命倫理學(xué)探索(即那些基于某些基本文化價(jià)值觀的探索，例如我們有時(shí)在研究中訴諸一些儒家的基本美德和原則)在學(xué)術(shù)上是合理的嗎？例如，我們提出了一套儒家生命倫理學(xué)原則，即仁愛(ài)(包括普遍之愛(ài)與差等之愛(ài))、公義、誠(chéng)信和和諧原則來(lái)探索生命倫理問(wèn)題。如果假定存在共同道德，我們應(yīng)該排除這些原則對(duì)于共同道德的中心內(nèi)容作出貢獻(xiàn)的可能性嗎？

答：這是一個(gè)重要問(wèn)題，值得從幾個(gè)方面來(lái)作出回應(yīng)。首先，我需要強(qiáng)調(diào)在回答問(wèn)題4時(shí)所提出的一個(gè)觀點(diǎn)。我們對(duì)于共同道德中的原則的描述和捍衛(wèi)，絕不意味著它們窮盡了共同道德的所有重要或中心的東西。我們需要強(qiáng)調(diào)，我們的方法并不試圖概括共同道德中的所有重要元素或其對(duì)生命倫理研究的所有重要意義。豐富而富有啟發(fā)性的生命倫理論述和實(shí)踐可能包含的內(nèi)容遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們所闡述的原則和規(guī)則。一方面，生命倫理學(xué)家可以表達(dá)共同道德中的其他重要規(guī)范并表明它們對(duì)生命倫理學(xué)的重要性，超出四項(xiàng)原則及其衍生規(guī)則所能做的貢獻(xiàn)；另一方面，許多社會(huì)和群體發(fā)展了具體的道德。某些這類道德涉及活生生的原則(例如有利beneficence)和美德(例如仁慈 benevolence)，從而豐富了我們所提出的原則和美德，有時(shí)甚至超越了我們所提出的原則和美德的所謂最基本的內(nèi)容。有些具體道德還可能涉及其他的原則、規(guī)則和美德。

其次，重要的是要認(rèn)識(shí)到，源于共同道德的生命倫理學(xué)的一些相關(guān)的和重要的道德內(nèi)容可以得到不同于我們所使用的語(yǔ)言來(lái)表達(dá)。但表達(dá)的不同不應(yīng)該模糊它們之間具有重疊的、相似的或者相同的內(nèi)容。你們的問(wèn)題中提到仁愛(ài)(包括普遍之愛(ài)與差等之愛(ài))、公義、誠(chéng)信、和諧，我認(rèn)為更充分的交流無(wú)疑能將這些原則和美德與《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》中所提供的那些原則和美德相協(xié)調(diào)一致。我來(lái)舉幾個(gè)例子，《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》強(qiáng)調(diào)“真實(shí)”(veracity)這一衍生的初始原則或規(guī)則，并使用“誠(chéng)實(shí)”(honesty)和“可信”(truthfulness)這類語(yǔ)言來(lái)給予解讀和解釋。進(jìn)一步的探索可能會(huì)在你們所說(shuō)的“誠(chéng)信”(sincerity)與我們所謂的“值得信賴”(trustworthiness)和“正直”(integrity)的美德之間建立密切的聯(lián)系?！捌毡橹異?ài)和差等之愛(ài)”中的許多元素似乎已經(jīng)出現(xiàn)在我們的諸如“有利(beneficence)原則”和諸如“仁慈(benevolence)美德”等內(nèi)容之中。進(jìn)一步仔細(xì)研究 “義”這個(gè)寬廣的規(guī)范，也許可以幫助我們確定在《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》中提及的那些正義觀念和理論是否已經(jīng)抓住了它的主要內(nèi)容。“和諧”可能與我們書中的“信任”(trust)、“有利” (beneficence)(特別關(guān)注“互惠”)、“社群正義”(communitarian justice)等規(guī)范相對(duì)應(yīng)。只有通過(guò)更充分的交流，我們才能確定這些概念存在多少含義上的重疊。更重要的觀點(diǎn)是，相關(guān)規(guī)范的重要實(shí)質(zhì)內(nèi)容可以用不同于《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》的話語(yǔ)來(lái)表達(dá)。

第三，基于基本文化價(jià)值(包括儒家原則和美德)的生命倫理探索不僅是“學(xué)術(shù)上合理的”，而且是非常合適的和有成果的。《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》中沒(méi)有任何東西否認(rèn)或詆毀反映和建立在各種文化傳統(tǒng)上的、我們稱之為具體道德的生命倫理學(xué)工作。在美國(guó)和其他許多國(guó)家或地區(qū)，一些文化傳統(tǒng)(它們常常是、盡管不總是宗教性質(zhì)的)經(jīng)常鼓勵(lì)和引導(dǎo)屬于其傳統(tǒng)的人們進(jìn)行生命倫理決策，例如是否應(yīng)該接受還是拒絕維持生命治療的決策。它們還經(jīng)常影響有關(guān)生命倫理問(wèn)題的公共政策的形成，諸如關(guān)于人類胚胎干細(xì)胞研究的政策，以及關(guān)于請(qǐng)求赦免法律上或制度上的要求的政策。后者在美國(guó)的例子包括：保健專業(yè)人員出于良心而拒絕提供一些合法的醫(yī)療手段(比如墮胎或避孕類產(chǎn)品)。其中一些出于良心的拒絕受到法律的承認(rèn)和保護(hù)。在美國(guó)的幾個(gè)州，醫(yī)生協(xié)助死亡，通常稱為醫(yī)助自殺(physician-assisted suicide)已經(jīng)合法化，但法律認(rèn)可專業(yè)保健人員選擇不參與的權(quán)利。

問(wèn)6：關(guān)于道德改變(moral change)，你們論證“一項(xiàng)規(guī)范可以有新的細(xì)化(specifications)、有效例外或者可以被其他規(guī)范所壓倒(outweighed)”(第七版第411頁(yè))。 我們的問(wèn)題是，這些改變是否適用于所有的各級(jí)規(guī)范，例如關(guān)于具體情況和制度的規(guī)范、廣義的標(biāo)準(zhǔn)及第一原則或關(guān)于道德觀念的正式和抽象的條件？如果這些改變可以落在任何具體的規(guī)范上，那么你們的理論不就成為融貫主義的理論了嗎？舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)，儒家認(rèn)為親子亂倫(parent-child incest)是絕對(duì)邪惡的，我們真的可以合理地想象對(duì)于這個(gè)規(guī)范進(jìn)行新的細(xì)化或允許有效例外嗎？

答：道德改變(moral change)可以通過(guò)幾種方式發(fā)生。這在具體道德中是顯而易見(jiàn)的，但它也可以在共同道德這種普遍的道德中出現(xiàn)。在道德變化中，一項(xiàng)從前道德所禁止(或要求)的某種行為現(xiàn)在成為可供選擇的，一項(xiàng)從前可供選擇的某種行為現(xiàn)在成為道德上禁止(或要求)的，一項(xiàng)現(xiàn)在道德上禁止的某種行為將變成所要求的、或一項(xiàng)現(xiàn)在道德上所要求的某種行為將變成被禁止的。雖然我們的共同普遍道德觀念不允許拒斥或根本改變基本規(guī)范，但變化可以并且確實(shí)發(fā)生，其方式是通過(guò)這些規(guī)范的新的細(xì)化，特別是通過(guò)改變它們的適用范圍(即，這些原則或規(guī)則所涵蓋的個(gè)人或群體的范圍)或通過(guò)給細(xì)化后的規(guī)則設(shè)立例外情況(例如，通過(guò)限定可適用的情況)。我們的四項(xiàng)原則提供了開(kāi)始反思生命醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)范框架，但這些廣泛的原則必須得到細(xì)化以提供更具體的指導(dǎo)。在具體情況下平衡這些規(guī)范時(shí)，對(duì)于相互沖突的規(guī)范的相對(duì)權(quán)重或強(qiáng)度得出不同的結(jié)論也可能會(huì)導(dǎo)致道德改變的發(fā)生。

即使共同道德的基本規(guī)范沒(méi)有改變，但適用這些規(guī)范的個(gè)人或群體(得到保護(hù)以免其受到傷害或不受尊重)的范圍也可能并且確實(shí)發(fā)生了改變。道德規(guī)范的適用范圍的改變，例如對(duì)于尊重自主原則和不傷害原則的適用范圍的改變，隨著某些群體或個(gè)人的公認(rèn)道德地位的改變可能并且確實(shí)發(fā)生了，例如，那些以前不被認(rèn)為屬于道德共同體的已被接受為道德共同體的一部分。受共同道德規(guī)范保護(hù)的個(gè)人或群體范圍的變化代表了隨著時(shí)間的推移所發(fā)生的最重要的道德變化。女性和少數(shù)群體所受待遇的進(jìn)步往往是由于其道德地位的概念發(fā)生變化所引起的。在某種程度上，這也發(fā)生在關(guān)于在研究中使用非人類動(dòng)物的政策和實(shí)踐中。至少，只要某些非人類動(dòng)物能夠經(jīng)歷疼痛，它們就具有一定程度的道德地位，以保護(hù)它們不被無(wú)理地施加痛苦(《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》第3章考察道德地位的理論。)

共同道德與具體道德的原則和規(guī)則都具有兩個(gè)維度：區(qū)域或范圍；權(quán)重或強(qiáng)度。細(xì)化主要集中于第一個(gè)維度，平衡則主要在第二個(gè)維度。細(xì)化和(約束)平衡都用于將原則和規(guī)則與具體情況中的具體判斷聯(lián)系起來(lái)，包括那些涉及原則之間沖突的情況。細(xì)化增加內(nèi)容，例如，可以將“尊重患者的自主性”細(xì)化為“當(dāng)患者變得沒(méi)有行為能力時(shí)通過(guò)遵循他們的預(yù)先指令來(lái)尊重有行為能力的患者的自主性?！?這增加了當(dāng)自主的患者不再有行為能力時(shí)所適用的內(nèi)容。

因此，細(xì)化過(guò)程通過(guò)生成更具體地指導(dǎo)行為的規(guī)則來(lái)減少抽象規(guī)范的不確定性。當(dāng)原則在具體情況下發(fā)生沖突時(shí)，細(xì)化主要通過(guò)縮小一個(gè)或多個(gè)原則的范圍或領(lǐng)域來(lái)避免、減少或者解決它們之間的沖突。舉例來(lái)說(shuō)，通過(guò)納入某些例外情況，如在自我防衛(wèi)中殺人或在戰(zhàn)爭(zhēng)中殺人的情況，反對(duì)殺人這一規(guī)則(作為不傷害原則的一個(gè)子集)得到進(jìn)一步的細(xì)化。一個(gè)更完整的細(xì)化出現(xiàn)在羅馬天主教的道德神學(xué)中，它將反對(duì)殺人這一規(guī)則細(xì)化為“不可直接奪去無(wú)辜人類的生命?！逼胶馀c細(xì)化不同，它涉及在具體情況下考察處于相互沖突中的原則的相應(yīng)權(quán)重或強(qiáng)度來(lái)決定在那種情況下哪一個(gè)原則更重或更強(qiáng)。

你們的問(wèn)題提示，你們懷疑《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》可能為某些明確規(guī)則(例如禁止親子亂倫這一規(guī)則)的進(jìn)一步細(xì)化、提供例外情況或完全被顛覆打開(kāi)了大門，而你們認(rèn)為這樣做可能存在很多問(wèn)題。在考慮這個(gè)問(wèn)題時(shí)，我們需要區(qū)分原則和規(guī)則具有三種不同的權(quán)重或強(qiáng)度。它們可以被認(rèn)為是絕對(duì)的；具有初始約束力的；或僅僅是經(jīng)驗(yàn)性的指南。一般而言，《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》中的原則和規(guī)則是具有初始約束力的原則和規(guī)則。它們具有道德規(guī)范性，而不僅僅是指出行動(dòng)過(guò)程但缺乏規(guī)范性力量的經(jīng)驗(yàn)性指南。但很少有原則或規(guī)則是絕對(duì)的，即在所有條件下都具有約束力，不需要進(jìn)一步地細(xì)化或平衡。

我們?cè)诘诎税嬷羞@樣寫道：“盡管鮮見(jiàn)，但一些得到細(xì)化的規(guī)范實(shí)際上是絕對(duì)的，不需要進(jìn)一步地細(xì)化。例子包括禁止不必要地施加痛苦的殘酷行為。‘不許強(qiáng)奸’是一個(gè)類似的例子?！鳖愃频挠^點(diǎn)適用于你們的問(wèn)題所提出的，即親子亂倫，特別是對(duì)于一個(gè)未成年子女而言。反對(duì)涉及未成年人的親子亂倫的道德規(guī)則細(xì)化了對(duì)于此類案件我們?cè)跁兴鶑?qiáng)調(diào)的所有四項(xiàng)原則的內(nèi)容，即尊重自主原則、不傷害原則、有利原則，以及公正原則。并且這一細(xì)化產(chǎn)生了用于所有實(shí)際目的的構(gòu)成絕對(duì)規(guī)則的東西。懷疑論者可能會(huì)通過(guò)呈現(xiàn)奇妙的世界末日情景來(lái)反對(duì)這種絕對(duì)性——除非親子亂倫發(fā)生，否則就有人類滅絕的危險(xiǎn)。但是，出于所有實(shí)際的目的，此規(guī)則不再受制于允許例外的進(jìn)一步細(xì)化或需要與其他原則和規(guī)則進(jìn)行平衡。很少有規(guī)則是無(wú)例外的，并以這種方式來(lái)說(shuō)是無(wú)條件的或絕對(duì)的。大多數(shù)的生命倫理論述和實(shí)踐所涉及的原則和規(guī)則都是具有初始約束力的，而不是絕對(duì)的原則和規(guī)則，因而可以在實(shí)現(xiàn)連貫性過(guò)程中得到進(jìn)一步的細(xì)化和平衡。

問(wèn)7：最后，我們希望聽(tīng)到您對(duì)于生命倫理學(xué)未來(lái)的希望和期待。面對(duì)戲劇性的技術(shù)創(chuàng)新和社會(huì)變革所帶來(lái)的挑戰(zhàn)，您認(rèn)為近些年生命倫理學(xué)研究的發(fā)展方向是否正確？作為生命倫理學(xué)家，您認(rèn)為我們應(yīng)該多關(guān)注并致力于哪些重要問(wèn)題？特別是，您認(rèn)為今天的年輕生命倫理學(xué)教師和研究人員應(yīng)該怎樣做才能做得更好？如果您能提供一些例子，那將大有裨益。謝謝！

答：我經(jīng)常說(shuō)我并不把自己看作是一位“生命倫理學(xué)家”(bioethicist)。首先，我一直對(duì)“生命倫理學(xué)” (bioethics)一詞持保留意見(jiàn)，它是Van Rensselaer Potter在1970年創(chuàng)造的，指稱一種可以將倫理學(xué)與生物學(xué)、生態(tài)學(xué)與醫(yī)學(xué)相整合的新哲學(xué)，但很快就被狹義解釋為我們現(xiàn)在所稱的生命倫理學(xué)的學(xué)科。我最初的保留意見(jiàn)是因?yàn)閾?dān)憂混合術(shù)語(yǔ)“生命倫理學(xué)”可能導(dǎo)致這樣的風(fēng)險(xiǎn)：以為這是一個(gè)特殊的倫理學(xué)領(lǐng)域，有著自己的原則和規(guī)則，而非與更廣泛的道德原則、規(guī)則和推理相關(guān)聯(lián)，也非由它們所衍生出來(lái)。我擔(dān)心貼上這樣的標(biāo)簽會(huì)導(dǎo)致此領(lǐng)域失去與更廣泛構(gòu)想的倫理學(xué)相聯(lián)結(jié)。然而，一般來(lái)說(shuō)，該領(lǐng)域已經(jīng)避免或至少減輕了這種風(fēng)險(xiǎn)，我本人也使用 “生命倫理學(xué)”這一術(shù)語(yǔ)作為包含上述附帶條件的簡(jiǎn)略表達(dá)。但Tom Beauchamp和我仍然更傾向于使用“生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)” (biomedical ethics)這一術(shù)語(yǔ)。我們認(rèn)識(shí)到生命醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的獨(dú)特特征，包括研究、醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保健以及公共衛(wèi)生，但我們強(qiáng)調(diào)我們是從與倫理學(xué)的其他領(lǐng)域以及附屬領(lǐng)域所共享的一個(gè)更大的道德領(lǐng)域，即共同道德領(lǐng)域，來(lái)吸取相關(guān)的道德原則。此外，盡管主要的倫理理論有不同的出發(fā)點(diǎn)和基礎(chǔ)，但它們都在很大程度上聚集到了一些原則之上，而這些原則同我們?yōu)樯t(yī)學(xué)倫理學(xué)所鑒定的原則十分接近。

我經(jīng)常說(shuō)我不是“生命倫理學(xué)家”還有另一個(gè)原因。我認(rèn)為我的工作主要是在倫理學(xué)和公共政策方面，特別關(guān)注生命醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保健、生命科學(xué)、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域所引起的擔(dān)心和問(wèn)題。我在生命倫理方面的大部分(但不是全部的)實(shí)質(zhì)性工作屬于倫理學(xué)和公共政策，這是一個(gè)廣泛的課題，也包括我在正義戰(zhàn)爭(zhēng)、和平主義等問(wèn)題上的工作。

我在1970年發(fā)表了一篇文章《當(dāng)無(wú)法讓所有人都存活時(shí)，該讓誰(shuí)存活？》這篇文章是關(guān)于腎透析和腎移植的分配問(wèn)題，這在當(dāng)時(shí)是倫理學(xué)和公共政策的一個(gè)主要議題。在此之后，我猶豫過(guò)是否要全力投入尚未展開(kāi)，但正在興起的生命倫理學(xué)領(lǐng)域。我認(rèn)為它可能是一種短暫的“時(shí)尚”，但無(wú)論如何，我對(duì)于更廣泛的倫理學(xué)、公共政策以及宗教倫理學(xué)感興趣。因此，我很舒適地徘徊在生命倫理學(xué)的邊緣。當(dāng)我更充分地參與這個(gè)領(lǐng)域時(shí)，主要是通過(guò)與Tom Beauchamp合作關(guān)注理論和方法，也關(guān)注器官移植和家長(zhǎng)主義(paternalism)等具體問(wèn)題。我對(duì)生命倫理學(xué)領(lǐng)域的持續(xù)存在問(wèn)題的擔(dān)憂顯然是錯(cuò)誤的！差不多五十年后，根據(jù)許多衡量指標(biāo)(例如該領(lǐng)域參與者人數(shù)、醫(yī)學(xué)和研究機(jī)構(gòu)的生命倫理學(xué)課程數(shù)量以及生命倫理學(xué)方面的強(qiáng)大專業(yè)組織等)，該領(lǐng)域依舊欣欣向榮、蓬勃發(fā)展。生命倫理學(xué)如今已經(jīng)制度化，以回應(yīng)對(duì)于新的技術(shù)和實(shí)踐的批判性檢驗(yàn)的迫切需求。盡管如此，關(guān)于該領(lǐng)域?qū)τ谏鐣?huì)、文化、公共政策以及最密切地涉及實(shí)際生命倫理問(wèn)題的專業(yè)人士的整體影響如何，可能仍存在爭(zhēng)議。

我發(fā)現(xiàn)在生命倫理學(xué)方面最有幫助的工作通常來(lái)自那些對(duì)一項(xiàng)學(xué)科或?qū)I(yè)有著扎實(shí)根基的學(xué)者，如哲學(xué)、政治理論或神學(xué)，他們利用這些學(xué)科知識(shí)來(lái)闡明生命倫理學(xué)中的問(wèn)題。他們很少是被專門作為“生命倫理學(xué)家”而被培養(yǎng)成的。當(dāng)然，他們可能在一個(gè)更廣泛的學(xué)科(discipline)中研究生命倫理學(xué)，但他們的基礎(chǔ)是他們所主攻學(xué)科的那些方法和實(shí)踐。我相信，一個(gè)人若基于其主要學(xué)科并從中走向生命倫理學(xué)，那將大有裨益。這個(gè)主要學(xué)科可以是一門規(guī)范性學(xué)科(如哲學(xué)、政治理論或神學(xué))，可以是一門科學(xué)學(xué)科(如生物學(xué)或遺傳學(xué))，也可以是一門專業(yè)(如醫(yī)學(xué)、護(hù)理、公共政策或法律)。因此，我傾向于認(rèn)為僅有生命倫理學(xué)方面的高級(jí)訓(xùn)練是不夠的，而是應(yīng)當(dāng)與其他主要學(xué)科或?qū)I(yè)的學(xué)術(shù)準(zhǔn)備相結(jié)合或作為其補(bǔ)充。這絕非要極度降低生命倫理學(xué)作為次級(jí)或補(bǔ)充性訓(xùn)練的重要性，但這些訓(xùn)練通常需要伴隨著具有適當(dāng)?shù)呐R床、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或公共政策方面的研究背景。對(duì)于那些出身于規(guī)范性學(xué)科或?qū)I(yè)學(xué)科，但相關(guān)科學(xué)背景有限的生命倫理學(xué)家們來(lái)說(shuō)，他們也需要獲得相關(guān)科學(xué)背景的知識(shí)才能為該領(lǐng)域作出可靠貢獻(xiàn)，這一點(diǎn)同樣重要。

生命倫理學(xué)必定是多學(xué)科交叉性的，以具體學(xué)科或?qū)I(yè)為基礎(chǔ)的生命倫理學(xué)家需要意識(shí)到其他學(xué)科或?qū)I(yè)的學(xué)者能夠?qū)ι鼈惱韺W(xué)的分析和論述作出不同的貢獻(xiàn)，并且同他們進(jìn)行交流。生命倫理學(xué)領(lǐng)域的許多重要貢獻(xiàn)來(lái)自非專業(yè)生命倫理學(xué)家，如歷史學(xué)家、人類學(xué)家、社會(huì)學(xué)家等，他們的研究照亮了處于生命倫理學(xué)工作中心的一系列主題，包括流行病學(xué)、優(yōu)生學(xué)、醫(yī)學(xué)決策、死亡方式等。

總之，生命倫理學(xué)非常豐富，也非常重要，絕不能僅僅留給倫理學(xué)家或生命倫理學(xué)家。我之所以有此想法，主要是源于我對(duì)公共生命倫理學(xué)的參與，特別是作為政府或非政府組織建立的若干公共生命倫理學(xué)委員會(huì)的成員，考察生命倫理學(xué)問(wèn)題，并就公共政策提出建議。例如，我曾出任由前總統(tǒng)克林頓任命的美國(guó)國(guó)立生命倫理學(xué)顧問(wèn)委員會(huì)委員，該委員會(huì)的成立旨在考慮涉及人類受試者的遺傳學(xué)及其他研究中的若干問(wèn)題，但隨后直接致力于研究在委員會(huì)任期內(nèi)發(fā)生的兩項(xiàng)新的科學(xué)和技術(shù)突破：隨著“多利羊”的誕生而宣告出現(xiàn)的生殖性克隆(reproductive cloning)；人類胚胎干細(xì)胞發(fā)現(xiàn)之后而來(lái)的人類胚胎干細(xì)胞研究(human embryonic stem cell research)。

不論這些公共委員會(huì)是否旨在直接涉及生命倫理學(xué)方面的一系列主題或具有生命倫理維度的主題，對(duì)于其分析和慎思的許多重要貢獻(xiàn)來(lái)自那些并沒(méi)有受到規(guī)范倫理理論或規(guī)范生命倫理學(xué)訓(xùn)練的學(xué)者、專業(yè)人士以及普通公眾。生命倫理問(wèn)題的實(shí)踐智慧，無(wú)論是在公共政策、公共衛(wèi)生還是臨床實(shí)踐方面，都不一定必然與生命倫理學(xué)方面的專業(yè)訓(xùn)練或?qū)I(yè)知識(shí)相關(guān)。因此，生命倫理學(xué)家必須要讓公眾參與到這種討論中來(lái)，這是很重要的。特別是，我們可以預(yù)見(jiàn)科學(xué)技術(shù)的突破將繼續(xù)以快速但不可預(yù)測(cè)的方式發(fā)生，這就要求我們及時(shí)予以回應(yīng)?？梢钥隙ǖ氖?，倫理學(xué)家和生命倫理學(xué)家可以貢獻(xiàn)倫理學(xué)理論、方法以及道德推理的模式和邏輯。但是，如果新一代生命倫理學(xué)家想要完成他們所面臨的任務(wù)，他們的想象力就需要更加豐富，他們的觀點(diǎn)需要更加廣博，同時(shí)他們也需要具有比他們前一代生命倫理學(xué)家更多的全球性知識(shí)和關(guān)切。