謝 蓉 ，連新福 ，周 旋 ，王 彬 ，方 格 ，任 琦 ，何美瑩 ，李先濤

（1．廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，珠海 519015；2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣州 510006）

辨證論治是中醫(yī)的特色與優(yōu)勢(shì)，是建立在整體觀念上的個(gè)體化診療技術(shù)[1]，臨床應(yīng)用中只有正確地認(rèn)識(shí)“證”，才能有效深入地認(rèn)識(shí)疾病，抓住疾病本質(zhì)，有針對(duì)性地指導(dǎo)臨床對(duì)疾病的診治。但臨床上疾病的表現(xiàn)復(fù)雜且多變，而中醫(yī)學(xué)在借助四診信息來(lái)辨證的過(guò)程中往往過(guò)于關(guān)注四診信息的定性評(píng)價(jià)，缺乏量化的依據(jù)，這給準(zhǔn)確的識(shí)別“證”帶來(lái)了一定的困難，導(dǎo)致臨床療效的欠佳。筆者以位居中國(guó)居民死因首位的心血管疾?。ü谛牟。2]和該病的最常見(jiàn)證候之一（痰瘀互結(jié)證）[3-4]為范例，探索基于層次分析法研究證候辨證依據(jù)的權(quán)重，為研究冠心病痰瘀互結(jié)證宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 研究方法

1.1 確定問(wèn)卷?xiàng)l目 基于前期文獻(xiàn)[3]以及德?tīng)柗品▎?wèn)卷調(diào)查結(jié)果，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，擬定冠心病痰瘀互結(jié)證四診條目共12項(xiàng)，臨床癥狀：胸悶胸痛、唇青紫、體胖、肢體困重、面色晦暗、口黏；舌象：舌質(zhì)紫暗、苔膩、舌下絡(luò)脈青紫、舌有瘀斑瘀點(diǎn)；脈象：脈弦滑和脈弦澀。

1.2 選擇專(zhuān)家 選擇專(zhuān)家兼顧了地域廣泛性和權(quán)威性原則。共邀請(qǐng)了來(lái)自北京、甘肅、廣東、遼寧、福建、湖南、山東、天津、江蘇、河北、浙江、陜西、上海、河南、香港15個(gè)地區(qū)57家單位共81名臨床一線(xiàn)專(zhuān)家參與問(wèn)卷咨詢(xún)，這些專(zhuān)家絕大部分擁有20年以上的心血管疾病臨床與科研工作經(jīng)驗(yàn)。

1.3 層次分析模型構(gòu)建 臨床癥狀、舌象、脈象3個(gè)部分組成中醫(yī)證候，結(jié)合前期文獻(xiàn)的整理得出冠心病痰瘀互結(jié)證的具體四診條目，構(gòu)建冠心病痰瘀互結(jié)證辨證依據(jù)的層次分析模型。

1.4 專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷及判斷矩陣 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論，冠心病痰瘀互結(jié)證德?tīng)柗品▽?zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷結(jié)果，按照層次分析法模型構(gòu)建方法，擬定“冠心病痰瘀互結(jié)證層次分析法專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷及判斷矩陣”。

1.5 層次分析法問(wèn)卷操作說(shuō)明 層次分析法的實(shí)現(xiàn)過(guò)程通常是將評(píng)價(jià)指標(biāo)兩兩構(gòu)造成判斷矩陣，請(qǐng)專(zhuān)家根據(jù)一定的判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每一層各指標(biāo)所對(duì)應(yīng)的上一級(jí)指標(biāo)的重要性進(jìn)行兩兩比較并賦值，計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重，由此得到各評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重值。

1.5.1 確定層次 冠心病痰瘀互結(jié)證辨證指標(biāo)包括兩個(gè)層級(jí)，第一層為臨床癥狀、舌象和脈象3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，評(píng)價(jià)他們對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)證診斷的權(quán)重貢獻(xiàn)；第二層為二級(jí)指標(biāo)，評(píng)價(jià)二級(jí)指標(biāo)如胸悶、胸痛等對(duì)臨床癥狀的權(quán)重貢獻(xiàn)，二級(jí)指標(biāo)舌質(zhì)紫暗、苔膩等對(duì)舌象的權(quán)重貢獻(xiàn)，二級(jí)指標(biāo)如弦滑脈等脈象的權(quán)重貢獻(xiàn)。

1.5.2 賦值 專(zhuān)家根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)一級(jí)指標(biāo)、各項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)下的二級(jí)指標(biāo)的重要性進(jìn)行兩兩比較并賦值，采用阿拉伯?dāng)?shù)字 1、3、5、7、9 進(jìn)行重要程度賦值（其中 1表示兩者同等重要，3、5、7、9表示一個(gè)指標(biāo)比另一個(gè)指標(biāo)重要，并且重要程度逐漸遞增）。

1.6 層次分析法權(quán)重系數(shù)計(jì)算 為避免問(wèn)卷產(chǎn)生缺失數(shù)據(jù)，課題組采用現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷的方法，應(yīng)用北京東聯(lián)國(guó)盛科技有限公司OCahp的層次分析法軟件。對(duì)不滿(mǎn)足一致性檢驗(yàn)問(wèn)卷數(shù)據(jù)的處理，軟件采用最小方向改變和最大方向改進(jìn)的方法進(jìn)行自動(dòng)處理；對(duì)滿(mǎn)足一致性檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)，采用專(zhuān)家群決策的處理方式，總權(quán)重取專(zhuān)家對(duì)相同條目的權(quán)重之和的算術(shù)平均數(shù)。由于第一輪咨詢(xún)是試問(wèn)卷，參與的專(zhuān)家只有3位，目的是初步判斷問(wèn)卷的可行性，如操作難度、咨詢(xún)時(shí)間長(zhǎng)短等，為正式問(wèn)卷提供參考，故這3份問(wèn)卷的數(shù)據(jù)只有在計(jì)算總權(quán)重時(shí)才納入。

2 研究結(jié)果

2.1 專(zhuān)家情況 分別記錄參與咨詢(xún)的每位專(zhuān)家的基本信息，如性別、年齡、職稱(chēng)等，結(jié)果表明參與問(wèn)卷咨詢(xún)專(zhuān)家的男女比例、年齡和職稱(chēng)分布相對(duì)合理。見(jiàn)表1。

2.2 咨詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)的一致性分析 在第一輪試問(wèn)卷咨詢(xún)的基礎(chǔ)上，對(duì)第二輪、第三輪正式層次分析法專(zhuān)家意見(jiàn)的一致性進(jìn)行分析，結(jié)果表明兩輪咨詢(xún)專(zhuān)家對(duì)于冠心病痰瘀互結(jié)證辨證依據(jù)的權(quán)重意見(jiàn)趨于一致。見(jiàn)表2。

表1 專(zhuān)家基本信息Tab.1 Basic messages of experts

表2 專(zhuān)家意見(jiàn)的一致性分析Tab.2 Correspondence analysis of expert opinion

2.3 權(quán)重系數(shù)的確定 通過(guò)對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)的整理分析，采用專(zhuān)家群決策的計(jì)算方法，分別計(jì)算一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的第二輪和第三輪正式咨詢(xún)結(jié)果的權(quán)重，具體結(jié)果見(jiàn)表3、表4。結(jié)果表明在冠心病痰瘀互結(jié)證的證候診斷過(guò)程中，專(zhuān)家認(rèn)為臨床癥狀所占權(quán)重最高。兩輪專(zhuān)家對(duì)于冠心病痰瘀互結(jié)證辨證依據(jù)的權(quán)重意見(jiàn)基本趨于一致。

表3 一級(jí)指標(biāo)之間判斷矩陣第二、三輪權(quán)重及其排序Tab.3 Weighting and sorting of judgment matrix in primary indicators between the second and third rounds

表4 二級(jí)指標(biāo)之間判斷矩陣第二、三輪專(zhuān)家權(quán)重比較Tab.4 Weighting and sorting of judgment matrix in secondary indicators between the second and third rounds

2.4 冠心病痰瘀互結(jié)證四診信息權(quán)重統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果 經(jīng)過(guò)3輪問(wèn)卷，并經(jīng)層次分析法專(zhuān)家群決策，計(jì)算出冠心病痰瘀互結(jié)證辨證依據(jù)一級(jí)指標(biāo)以及二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。見(jiàn)圖1。從冠心病痰瘀互結(jié)證一級(jí)指標(biāo)排序權(quán)重的結(jié)果來(lái)看，專(zhuān)家認(rèn)為：臨床癥狀＞舌象＞脈象，臨床癥狀和舌象的權(quán)重在量化指標(biāo)中貢獻(xiàn)較大，而脈象的權(quán)重在診斷冠心病痰瘀互結(jié)證上的貢獻(xiàn)稍小。冠心病痰瘀互結(jié)證臨床癥狀權(quán)重排序：胸悶胸痛＞體胖＞唇青紫＞面色晦暗＞口黏＞肢體困重，見(jiàn)表5。冠心病痰瘀互結(jié)證舌象權(quán)重排序：舌質(zhì)紫暗＞苔膩＞舌有瘀斑瘀點(diǎn)＞舌下絡(luò)脈青紫，見(jiàn)表6。冠心病痰瘀互結(jié)證脈象排序權(quán)重：脈弦滑（0．561 5）＞脈弦澀（0．438 5）。冠心病四診信息（12 個(gè)指標(biāo)）排序權(quán)重：胸悶胸痛＞舌質(zhì)紫暗＞苔膩＞舌有瘀斑瘀點(diǎn)＞脈弦滑＞舌下絡(luò)脈青紫＞脈弦澀＞體胖＞唇青紫＞面色晦暗＞口黏＞肢體困重，見(jiàn)表7。

圖1 冠心病痰瘀互結(jié)證專(zhuān)家群決策權(quán)重Fig.1 Weighting in intermingled phlegm-blood stasis syndrome in coronary heart disease in group decisionmaking by expert

表5 冠心病痰瘀互結(jié)證二級(jí)指標(biāo)權(quán)重排序（臨床癥狀）Tab.5 Weighting of secondary indicators on intermingled phlegm-blood stasis syndrome in coronary heart disease（clinical symptoms）

表6 冠心病痰瘀互結(jié)證二級(jí)指標(biāo)權(quán)重排序（舌象）Tab.6 Weighting of secondary indicators on intermingled phlegm-blood stasis syndrome in coronary heart disease（manifestations of tongue）

表7 冠心病痰瘀互結(jié)證專(zhuān)家群決策四診信息權(quán)重排序Tab.7 Weighting ranking of four diagnostic message on intermingled phlegm-blood stasis syndrome in coronary heart disease in group decision-making by experts

3 討論

近年來(lái)，中醫(yī)學(xué)諸多領(lǐng)域也引入了層次分析法研究，如中醫(yī)疾病病因及危險(xiǎn)因素調(diào)查[5]、中醫(yī)證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)及其方法學(xué)研究[6]、中醫(yī)方藥量化研究[7-8]、中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)研究[9]、中醫(yī)臨床指南病證結(jié)合質(zhì)量評(píng)價(jià)方法學(xué)探索等[10]，這在一定程度上推動(dòng)了中醫(yī)的規(guī)范化和客觀化。

本課題組為研究冠心病痰瘀互結(jié)證辨證依據(jù)，邀請(qǐng)了全國(guó)各地區(qū)具備20年以上工作經(jīng)驗(yàn)且長(zhǎng)期從事心血管疾病的中醫(yī)臨床專(zhuān)家，采用現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)問(wèn)卷的方法進(jìn)行研究。通過(guò)層次分析法分析專(zhuān)家對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)證同一層次各大要素重要程度的兩兩比較，得出其權(quán)重系數(shù)。一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重排序?yàn)椋号R床癥狀＞舌象＞脈象，由此可以初步發(fā)現(xiàn)臨床癥狀對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)證的診斷貢獻(xiàn)最大，可作為首要參考因素。其次是舌象，脈象所占的權(quán)重偏小；冠心病臨床癥狀辨證的權(quán)重系數(shù)排序依次為：胸悶胸痛＞體胖＞唇青紫＞面色晦暗＞口黏＞肢體困重，由此可初步判斷，胸痛胸悶對(duì)于冠心病痰瘀互結(jié)證的診斷尤為重要，可作為臨床癥狀的首要辨證要素；體胖、唇青紫、面色晦暗、口黏、肢體困重可作為次重要參考要素。冠心病痰瘀互結(jié)證舌象辨證，舌質(zhì)紫暗＞苔膩＞舌有瘀斑瘀點(diǎn)＞舌下絡(luò)脈青紫，由此可知，舌質(zhì)紫暗、苔膩可作為舌象辨證的重要辨證要素；舌有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下絡(luò)脈青紫可作為輔助參考要素。冠心病痰瘀互結(jié)證脈象辨證，脈弦滑＞脈弦澀，由此可知脈弦滑可作為脈象辨證的首要參考要素；脈弦澀可作為次重要要素。二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重排序由高到低依次為：胸悶胸痛＞舌質(zhì)紫暗＞苔膩＞舌有瘀斑瘀點(diǎn)＞脈弦滑＞舌下絡(luò)脈青紫＞脈弦澀＞體胖＞唇青紫＞面色晦暗＞口黏＞肢體困重，該結(jié)果得出了冠心病痰瘀互結(jié)證各大癥狀對(duì)于該病證診斷的貢獻(xiàn)程度，具有一定的臨床意義。本研究通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷獲得專(zhuān)家對(duì)于冠心病痰瘀互結(jié)證辨證依據(jù)的意見(jiàn)，并采用層次分析專(zhuān)家群決策的方法計(jì)算四診條目權(quán)重，使研究得到的各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重相比單純專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)集成更嚴(yán)謹(jǐn)，更科學(xué)。其研究結(jié)論可為其他證候量化研究提供參考依據(jù)。