陳建飛，王 銘，王淑美*

(1.重慶醫(yī)科大學，重慶 400016；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021)

舌診是中醫(yī)望診的重要內(nèi)容，中醫(yī)理論認為舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系密切。舌象可以反映機體的生理及病理狀態(tài)，舌象的變化與機體微循環(huán)的血流速度、血流量等關(guān)系密切，通過舌的運動、色澤、潤燥等可以判斷氣血的盛衰、病位的深淺以及疾病的預后等[1-2]。青紫舌是臨床診斷血瘀證的重要客觀指標，近年對青紫舌的研究更加智能化、客觀化、微觀化。青紫舌是急性心肌梗死患者常見的舌象，中醫(yī)認為“舌為心之苗”，越來越多研究亦證實青紫舌與急性心肌梗死具有相關(guān)性。現(xiàn)就青紫舌的形成機制及其與急性心肌梗死的關(guān)系闡述如下。

1 中醫(yī)形成機制

中醫(yī)舌診的描述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風寒，舌上黃，身熱?！鄙嘣\經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷努力，形成了獨特的學術(shù)內(nèi)容和診療經(jīng)驗，青紫舌為古今醫(yī)家所重視，對青紫舌形成機制的論述已十分詳盡。

1.1 與瘀血的關(guān)系

青紫舌的論述首載于《金匱要略》：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”，提出了瘀血證的典型癥狀，描述了青紫舌與瘀血之間的關(guān)系，為后世瘀血學說的形成和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?！锻ㄋ讉摗吩唬骸吧嗌娮?，總屬肝臟絡(luò)瘀”，表明青紫舌的形成機制以及臟腑定位。

1.2 與熱毒的關(guān)系

《舌鑒辨正》記載：“紫見全舌，臟腑皆熱極也，見于舌之某經(jīng)，即某經(jīng)之郁熱也”[3]；《舌胎統(tǒng)志》曰：“紫舌干裂紋者，熱極不治?！盵4]外感溫熱病時，熱邪入營分，營熱不解，熱入血分，熱毒壅盛，耗傷營血，迫血妄行，故見青紫舌。《舌胎統(tǒng)志》記載：“紫舌中央赤干焦者，為溫熱病后，余邪未盡，復傷酒肉，邪熱復聚所致，最多暴死，為內(nèi)閉外脫者也。見此，即宜大柴胡微利之。若煩躁厥逆脈伏，先進枳實理中，次用小承氣?！盵4]不僅論述了青紫舌的病因及其誘因，還根據(jù)不同癥狀指出了不同方藥，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治思想。

1.3 與寒邪的關(guān)系

《傷寒舌鑒》記載：“淡紫青筋舌，此寒邪直中厥陰，真寒證也，外證必身涼，四肢厥冷，脈沉面青?！盵5]寒邪收引凝滯，直中厥陰，可見身涼、四肢厥冷、脈沉、舌青紫等癥狀?！渡噼b辨正》曰：“淡紫帶青舌，青紫無苔，多水滑潤而瘦小，為傷寒直中肝腎陰證”[3]；《舌胎統(tǒng)志》記載：“青色舌，如水牛之舌，乃寒邪直中腎肝之候，竟無一舌屬熱之因，雖有煩躁嘔吐，發(fā)渴求涼，切不可徒之與冷與水，誤與必死。”[4]表明寒為陰邪，直中少陰、厥陰，病位在肝腎?！渡噼b辨正》記載：“舌淡紫帶青而潤，中絆青黑筋者，乃直中陰經(jīng)，必身涼、四肢厥冷，脈沉緩或沉弦，宜四逆、理中等治之。”[3]因此，寒邪是青紫舌形成的重要因素，臨床治療時宜采用溫陽通脈之法，佐以活血化瘀之品。

1.4 與酒毒的關(guān)系

李東垣《脾胃論》記載：“夫酒者，大熱有毒，氣味俱陽，乃無形之物也”[6]；《傷寒舌鑒》記載：“舌紫而中見白苔者，酒后感寒，或誤飲冷酒所致，亦令人頭痛、惡寒、身熱，隨證解表可也。”[5]若長期嗜酒成癮，或恣意暴飲，則酒毒、濕濁損傷脾胃，蘊積體內(nèi)，可致酒毒攻心，進而經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運行不暢，呈現(xiàn)為青紫舌。《脾胃論》曰：“酒疸下之，久久為黑疸，慎不可犯，以葛花解酲湯主之?！盵6]酒毒致青紫舌者，治宜清熱解酒，方選葛花解酲湯，佐加清熱之品，若有外感者，隨證治之。

2 現(xiàn)代研究形成機制

舌的解剖結(jié)構(gòu)由表到里分為黏膜層、固有層和肌層，黏膜層是中醫(yī)舌苔辨證論治的主要依據(jù)，舌色主要通過固有層的毛細血管結(jié)構(gòu)、充盈程度以及循環(huán)狀態(tài)反映，舌形和舌態(tài)反映支配舌肌的神經(jīng)是否正常[7]。青紫舌色澤主要表現(xiàn)為固有層血液成分的改變，青紫舌蕈狀乳頭中的微血管異常，可表現(xiàn)為扭曲、擴張、瘀血等現(xiàn)象[8]。

2.1 與血流動力學的關(guān)系

孫麗敏等[9]通過超聲定量對腦血流情況進行測定，將青紫舌組與淡紅舌組進行比較，結(jié)果青紫舌組腦血流量減少，腦血流速度減慢，認為青紫舌與局部血流量減少和血流速度減慢有關(guān)。陳琳[10]研究發(fā)現(xiàn)舌象的變化與心功能、舌血管血流動力學密切相關(guān)，隨著舌色由淡紅→淡白→紅絳→青紫的變化，心功能級別不斷增加，左心室射血分數(shù)逐漸降低，舌下脈絡(luò)充盈、擴張、迂曲更加明顯，舌動脈內(nèi)徑逐漸增粗，舌動脈收縮期峰值流速逐漸減低，舌動脈阻力指數(shù)逐漸增大。

2.2 與血液流變學的關(guān)系

陳芝蕓等[11]將大鼠隨機分為正常組10只，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)組30只和血瘀型NAFLD組30只，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血瘀型NAFLD大鼠舌質(zhì)青紫且有瘀斑、眼球暗紅、尾部瘀斑等血瘀證候，血液流變學異常、全血還原黏度、全血黏度以及紅細胞聚集指數(shù)較NAFLD組均明顯升高。崔嵐等[12]研究52例青紫舌患者的血液流變學，與對照組相比，青紫舌組的全血黏度比、血漿黏度、紅細胞沉降率、血細胞比容、紅細胞電泳、凝血因子Ⅰ等均有增加，表明青紫舌組的血液黏度明顯增加，認為血液成分及其流變性的改變與青紫舌形成相關(guān)。

2.3 與凝血的關(guān)系

馮麟等[13]建立寒凝血虛血瘀證小豬模型，研究發(fā)現(xiàn)模型組小豬舌青紫、紫暗，凝血酶時間、凝血酶原時間以及激活部分凝血激酶時間延長，纖維蛋白原明顯增加。劉文蘭等[14]通過研究6-酮-前列腺素F1a和血栓素B2與慢性乙型病毒性肝炎患者血瘀的相關(guān)性，結(jié)果表明慢性乙肝患者紅舌、青紫舌與淡紅舌患者相比，血漿血栓素B2的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不同舌色患者血栓素B2的順序為紅舌>青紫舌> 淡白舌>淡紅舌；慢性乙肝青紫舌與淡紅舌、淡白舌患者相比，血漿6-酮-前列腺素F1a具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中青紫舌患者血漿6-酮-前列腺素F1a最高。血栓素B2與6-酮-前列腺素F1a是影響血液運行的重要因素，青紫舌形成與血栓素B2與6-酮-前列腺素F1a具有相關(guān)性。李廷廷[15]通過對胃癌的舌色特點與其相關(guān)因素的分析，結(jié)果表明胃癌患者的舌色中青紫舌最多，舌色加深與胃癌病理分期具有相關(guān)性，姑息術(shù)組以及未手術(shù)組的患者以青紫舌為主，其中賁門癌組青紫舌患者最多，青紫舌組的血漿D-二聚體值明顯高于其他組，表明青紫舌與血漿D-二聚體具有相關(guān)性。

2.4 與微循環(huán)的關(guān)系

張紅月等[16]對慢性乙型肝炎患者青紫舌形成機制和臨床意義進行研究，表明青紫舌是慢性乙型肝炎患者主要的舌象，青紫舌的形成機制與微血流緩慢瘀滯以及微血管周圍滲出或出血等微循環(huán)障礙密切相關(guān)，與健康者相比，慢性乙肝青紫舌患者存在明顯的微循環(huán)障礙。陳芝蕓等[11]研究發(fā)現(xiàn)血瘀型NAFLD大鼠出現(xiàn)舌質(zhì)青紫有瘀斑，同時伴有皮膚微循環(huán)障礙，表明青紫舌與微循環(huán)障礙的密切關(guān)系。林秀萍等[17]研究萎縮性胃炎癌前病變的舌象特點，發(fā)現(xiàn)癌前病變患者的舌質(zhì)主要呈暗紅或青紫瘀斑，舌尖微循環(huán)觀察發(fā)現(xiàn)毛細血管襻畸形增加，襻頂多擴張瘀血，周圍滲出十分明顯，血色呈暗紅色，同時伴血液流態(tài)異常。

2.5 與其他因素的關(guān)系

田丁等[18]通過研究疲勞與中醫(yī)舌診的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)淡紅舌與不同疲勞程度之間未見明顯相關(guān)性，而青紫舌、絳舌、紅舌、淡白舌與疲勞總分成顯著負相關(guān)，表明青紫舌的形成與疲勞具有相關(guān)性。青紫舌與年齡、病變嚴重程度、濕證素以及血瘀證素等密切相關(guān)[16]。張凱寧[19]分析高尿酸血癥合并高脂血癥患者的舌質(zhì)變化，將患者按照血尿酸水平的高低分為四組，通過舌質(zhì)分為紅舌、隱青舌、青紫舌、瘀斑舌四類，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同血尿酸水平組別之間出現(xiàn)四種舌質(zhì)的頻率具有顯著差異，隨著血尿酸的升高，舌質(zhì)出現(xiàn)的頻率有由紅舌向瘀斑舌轉(zhuǎn)變的趨勢，對于高尿酸血癥合并高脂血癥的患者，其瘀斑舌出現(xiàn)率明顯增加，表明舌質(zhì)變化與疾病的嚴重程度密切相關(guān)，舌質(zhì)演變與血尿酸和血脂代謝異常具有相關(guān)性。翁佩珊[20]研究首診腸道癌前病變患者的結(jié)腸鏡鏡象與舌象之間的相關(guān)性，表明腸癌組患者舌象以青紫舌為主，提示青紫舌患者可能患有大腸癌。

3 青紫舌與急性心肌梗死的關(guān)系

青紫舌是急性心肌梗死患者常見的舌象。急性心肌梗死早期舌象多表現(xiàn)為青紫或黯紅或紫黯，且舌下脈絡(luò)迂曲充盈，舌下脈絡(luò)紫黯[21]。焦陽[22]對1 503例冠心病穩(wěn)定期患者進行前瞻性隊列研究，研究其再發(fā)心血管事件的危險因素，表明青舌或青紫舌、淡白舌、老舌、齒痕舌、嫩舌、舌下脈絡(luò)色紫紅或絳紫與再發(fā)心血管事件相關(guān)。另有研究發(fā)生急性心血管事件后的冠心病穩(wěn)定期患者舌象特點，發(fā)現(xiàn)冠心病穩(wěn)定期舌質(zhì)多呈青紫、淡紫、紫暗、暗紅、淡暗，青舌或青紫舌者發(fā)生心血管事件的比例明顯升高，認為青舌或青紫舌可作為“瘀毒”的臨床表征[23]。趙瑩等[24]研究43例急性心肌梗死患者舌象的變化，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者首次入院以青紫舌和黯紅舌為主，青紫舌患者大多有嚴重的并發(fā)癥，表明青紫舌患者病情較危重，心肌梗死范圍較大，淡紅舌患者往往預示病情好轉(zhuǎn)，黯紅舌患者很少出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，表明黯紅舌患者的病情較輕，梗死范圍較小。楊珂[25]研究發(fā)現(xiàn)急性非ST段抬高型心肌梗死患者舌質(zhì)以青紫舌為主，胖大舌患者梗死相關(guān)動脈TIMI血流為II～III級，但紫舌患者梗死相關(guān)動脈TIMI血流為0～I級。

4 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)認為青紫舌的形成與瘀血、熱毒、寒邪、酒毒等密切相關(guān)，現(xiàn)代研究認為青紫舌的形成機制包括血流動力學、血液流變學、凝血、微循環(huán)的改變，還與年齡、疲勞、病變嚴重程度等有關(guān)。青紫舌是急性心肌梗死患者常見的舌象，其對急性心肌梗死的早期診斷、治療、判斷病變嚴重程度等有一定意義，臨床可據(jù)舌以辨證，同時四診合參。

目前青紫舌的研究在形成機制等方面取得了一定成果，但如何鑒別不同疾病的青紫舌，以及不同部位的青紫舌在同一疾病的意義，則有待進一步研究。當前青紫舌的研究缺乏統(tǒng)一的診斷儀器設(shè)備及診斷標準，傳統(tǒng)的人工辨舌存在一定的主觀性，且易受疾病、年齡等因素的影響，嚴重影響研究的準確性，導致許多研究者對同一問題往往得出不同的結(jié)論。因此制定統(tǒng)一的標準進一步研究青紫舌及其與急性心肌梗死的相關(guān)性具有重要價值，大樣本、多中心、隨機對照研究應(yīng)是今后的主要方向。