段正庭，葉森林，陳東男，馮 躍

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610075)

原發(fā)性高血壓(Essential hypertension，EH) 是常見的心血管綜合征，體循環(huán)動脈壓升高是其主要臨床表現(xiàn)[1-2]。EH是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，目前口服西藥是其主要治療手段[3-4]。2015年高血壓抽樣調(diào)查指出我國成年人EH的治療率和控制率并不理想，分別為45.8%和16.8%[5]，較低的控制率可能和藥物的副作用及終身服藥的局限性有關(guān)[6-7]。因此，尋找更加簡、便、廉、效的降壓治療手段十分重要。

中醫(yī)歷代古籍并無“高血壓”病名，依其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“眩暈”“頭痛”“耳鳴”等范疇，多由肝腎陰虛、肝陽上亢所致[8]。推拿作為中醫(yī)外治療法的重要組成部分，有平肝潛陽、熄風(fēng)明目、清腦安神之效[9]?，F(xiàn)代研究也證實(shí)推拿有即時(shí)降壓效應(yīng)[10-11]，特別是對動態(tài)脈壓有良性調(diào)節(jié)作用[12]。Meta分析結(jié)果顯示推拿聯(lián)合降壓藥治療EH的療效較單用降壓藥療效更佳，副作用更少，且能明顯提高生活質(zhì)量[13]。隨著臨床研究的不斷深入，推拿降壓的機(jī)制研究也有了不少新進(jìn)展。本研究總結(jié)近5年來推拿治療EH的研究文獻(xiàn)，從內(nèi)分泌機(jī)制、神經(jīng)機(jī)制、血管調(diào)節(jié)機(jī)制3個方面綜述推拿降壓的機(jī)制研究概況，為推拿降壓的普及推廣提供科學(xué)依據(jù)。

1 推拿治療EH的內(nèi)分泌機(jī)制研究

目前普遍認(rèn)為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性異常參與了EH的發(fā)生、發(fā)展[14]。近年來的研究表明，RAAS可通過兩條拮抗軸對血壓起調(diào)控作用：一是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)-血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)-血管緊張素Ⅱ1型受體(AT1R)軸縮血管、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖；二是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)-血管緊張素1-7(Ang 1-7)-Mas軸擴(kuò)血管、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖[15]；而AngⅡ又在這其中發(fā)揮關(guān)鍵作用：①直接參與了心血管的重塑，致使心血管硬化，增加了外周阻力；②與血管受體、腎臟受體、中樞受體結(jié)合，使全身血管收縮，同時(shí)增加了對水和鈉離子的重吸收，擴(kuò)充了血容量。這最終導(dǎo)致兩條拮抗軸的作用水平失衡，RAAS激活而血壓上升[16]。

王鴿鴿等[17]采用七味三芎湯聯(lián)合三步九推法治療EH，結(jié)果顯示推拿治療組相較于對照組，患者收縮壓(Systolic blood pressure，SBP)及舒張壓(Diastolic blood pressure，DBP)水平改善更為明顯，腎素(PRA)、醛固酮(ALD)及AngⅡ水平下降幅度更大，焦慮狀況、睡眠狀況及情感職能評分改善明顯，生活質(zhì)量得到提高。這表明推拿療法可通過抑制RAAS，減少水鈉潴留，發(fā)揮降壓作用；而焦慮狀況、睡眠狀況及情感職能評分的改善則可能與AngⅡ表達(dá)受抑制有關(guān)[18]。

2 推拿治療EH的神經(jīng)機(jī)制研究

2.1 推拿對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

中樞神經(jīng)系統(tǒng)是人體神經(jīng)系統(tǒng)的主干，接受全身各處的傳入信息，經(jīng)其合成加工后再傳出指令，由于神經(jīng)反射的特性，其對血壓水平的干預(yù)最為迅速。既往研究證實(shí)，推拿作用于體表可以激活相關(guān)大腦皮層，這從側(cè)面反映推拿可能通過軀體-內(nèi)臟反射路徑干預(yù)血壓[19]。近年來的研究進(jìn)一步證明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常與EH直接相關(guān)，且通過參與外周病變間接導(dǎo)致EH的發(fā)生[20-21]。

王敏玉等[22]運(yùn)用功能磁共振技術(shù)，發(fā)現(xiàn)相較于推頸中線對照組，推橋弓組治療后，EH患者SBP下降更為明顯，且丘腦與小腦、扣帶回、中央前回功能連接度降低，與屏狀核、腦島、額上回等功能連接度增高。這表明推拿降壓的中樞機(jī)制之一可能是通過調(diào)節(jié)EH患者丘腦的異常靜息態(tài)功能連接而實(shí)現(xiàn)的。

2.2 推拿對周圍神經(jīng)系統(tǒng)的影響

既往學(xué)者對推拿降壓的周圍神經(jīng)機(jī)制進(jìn)行研究，主要認(rèn)為與刺激頸動脈竇壓力感受器有關(guān)[23]。該感受器能感受壓力刺激，并產(chǎn)生電信號傳入延髓及下丘腦的心血管神經(jīng)元，抑制交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)，繼而降低心率，擴(kuò)張血管，使血壓下降[24-25]。近年來興起的壓力感受性反射激活療法(Baroreflex activation therapy，BAT)是通過在頸動脈區(qū)植入裝置，對血壓起良性調(diào)控作用[26]。此外，頸動脈體嘌呤能受體也被證實(shí)為控制高血壓的新藥物靶點(diǎn)[27]。上述研究均表明推拿能通過刺激頸動脈體，對內(nèi)臟神經(jīng)產(chǎn)生影響，從而控制血壓。

3 推拿治療EH的血管調(diào)節(jié)機(jī)制研究

3.1 推拿對血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響

血管內(nèi)皮細(xì)胞可通過分泌收縮因子和舒張因子對血壓調(diào)節(jié)產(chǎn)生影響。一氧化氮(NO)是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的舒張血管因子，主要起擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血管張力和血管重塑的作用。內(nèi)皮素(ET)是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的收縮血管因子，也是目前作用最強(qiáng)的縮血管因子，可以強(qiáng)力收縮血管并促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖。NO與ET相互拮抗，當(dāng)二者平衡被打破，ET水平上升時(shí)，痙攣的血管增加了外周血管阻力，最終導(dǎo)致血壓上升。

黃菲[28]研究觀察三物降壓湯聯(lián)合通經(jīng)調(diào)臟法推拿對EH患者ET、NO的影響，發(fā)現(xiàn)相較于西藥對照組，治療組ET降低幅度與NO升高幅度均更大。張盼[29]在“通經(jīng)調(diào)臟”法推拿治療EH的研究中發(fā)現(xiàn)，較之耳穴貼壓組，推拿治療后能明顯使ET水平下降。上述研究結(jié)果表明，推拿可通過調(diào)整ET與NO的平衡，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，解除痙攣，擴(kuò)張血管，引起血壓下降。

3.2 推拿對血管彈性的影響

血管彈性是維持血管正常生理功能的基礎(chǔ)，脈動正是血流與彈性血管壁持續(xù)作用的結(jié)果。血管彈性下降貫穿EH的始終，既降低了血管系統(tǒng)對心臟泵血的容納量，同時(shí)又增加了脈動對靶器官的沖擊損害。

安明華等[30]利用血管回聲跟蹤技術(shù)觀察輕度EH患者常規(guī)用藥聯(lián)合推拿治療前后的血管彈性變化。結(jié)果顯示，推拿組經(jīng)過2個月治療后，頸總動脈順應(yīng)性(AC)較治療前顯著升高，僵硬度(β)、彈性系數(shù)(Ep)、脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)較治療前明顯下降，且除PWV外，改善程度均優(yōu)于藥物對照組。這表明推拿可通過改善血管彈性，增加血管系統(tǒng)對心臟泵血的容納量，從而發(fā)揮降壓作用。

4 結(jié)語

許多研究結(jié)果表明推拿治療EH療效好，安全性高，其干預(yù)機(jī)制也是通過多靶點(diǎn)、多路徑實(shí)現(xiàn)的：①通過降低PRA、ATⅡ及ALD水平，抑制RAAS，減少水鈉潴留；②從中樞調(diào)節(jié)EH患者丘腦的異常靜息態(tài)功能連接，從外周刺激壓力感受器，抑制交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)，降低心率，擴(kuò)張血管；③微觀上調(diào)整ET與NO的平衡，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，解除血管痙攣，宏觀上改善血管彈性，增加血管系統(tǒng)對心臟泵血的容納量。由于EH機(jī)制的復(fù)雜性，仍有許多作用機(jī)制尚未闡明，認(rèn)識未得到統(tǒng)一，其臨床研究亦存在許多不足：①推拿手法、作用部位、手法力度及治療時(shí)間沒有得到統(tǒng)一，未形成診療規(guī)范；②大部分研究僅觀察即時(shí)降壓效應(yīng)，缺乏對長期療效及其機(jī)制的觀察研究；③試驗(yàn)設(shè)計(jì)有待完善，缺乏對陰性結(jié)果的反思總結(jié)；④推拿降壓機(jī)制研究的廣度及深度均有所欠缺?，F(xiàn)階段對推拿降壓機(jī)制的研究基本著眼于經(jīng)典路徑，隨著研究的不斷深入，對基因靶點(diǎn)、細(xì)胞分子等新路徑的研究逐漸提上日程，將為推拿治療EH提供更多科學(xué)依據(jù)。