王濤郭英李帆冰周洋艾元亮鄧峰張偉強(qiáng)

1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院 昆明 650021 2.云南省中醫(yī)醫(yī)院 3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脊柱病研究所

非特異型頸椎?。╪o-specific neck pain）一般由頸肩部肌肉勞損、頸椎關(guān)節(jié)紊亂或頸部外傷引起[1]，多發(fā)于中老年人群，發(fā)病率約為16%~78%[2-3]。該病治療較為棘手，病情常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的正常生活，甚至導(dǎo)致抑郁、焦慮等心理疾病發(fā)生[4]?；鸸迣儆谥嗅t(yī)傳統(tǒng)療法，在亞洲、歐洲等地區(qū)較為流行[5]。刺絡(luò)放血拔罐法源于中醫(yī)學(xué)，《靈樞·官針》云：“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也?！爆F(xiàn)代研究證實(shí)，刺絡(luò)放血拔罐法具有解除肌肉痙攣、鎮(zhèn)痛、消除病變周圍氧自由基、抗炎癥、改善微循環(huán)、促進(jìn)組織修復(fù)的作用[6]。臨床中單純應(yīng)用拔罐療法治療非特異型頸椎病較為少見(jiàn)，可能與該療法治療模式單一、效果延續(xù)性較差相關(guān)，因此一般多配合針灸、推拿等綜合治療[7]。但是拔罐療法（包括火罐或刺絡(luò)放血拔罐）以及聯(lián)合拔罐（火罐并刺絡(luò)放血拔罐）以其簡(jiǎn)便、廉效的特點(diǎn)依然廣泛存在于某些診療活動(dòng)甚至家庭治療中，尤其是在廣大的農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)[8]。因此有必要對(duì)近年來(lái)相關(guān)拔罐療法治療非特異型頸椎病的臨床研究做一Meta分析，為臨床醫(yī)師和患者選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞教峁┮罁?jù)。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，疼痛是促使患者就醫(yī)的主要因素[9]，因此筆者將疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale,VAS）作為評(píng)價(jià)拔罐療法治療非特異型頸椎病的主要指標(biāo)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索PubMed、Embase、Web of science外文數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施(National Knowledge Infrastructure,CNKI)、維普中文科技期刊、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)網(wǎng)絡(luò)版等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索期限為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起到2018年3月1日，語(yǔ)種限定為英文和中文。英文檢索詞：Cupping、Fire Cupping、Wet Cupping、Bleeding Cup-ping 與 Neck Pain、Neck and Shoulder Pain、Neck Ache、Cervicalgia、Cervicodynia、Non-specific Neck Pain等組合；中文檢索詞：拔罐、刺絡(luò)放血拔罐、針刺放血拔罐與頸椎病、頸肩痛、頸痛、頸部肌筋膜炎、落枕、非特異性頸椎病等組合。同時(shí)，查閱并檢索相關(guān)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，保證檢索文獻(xiàn)的全面和準(zhǔn)確性。由2位研究員獨(dú)立進(jìn)行檢索，并得出相同結(jié)果。如有分歧，則通過(guò)課題小組討論解決。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴有關(guān)拔罐治療非特異型頸椎病的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（random control test,RCT），診斷符合非特性頸椎病相關(guān)認(rèn)識(shí)[10]；⑵治療手段為單純拔罐（包括火罐或刺絡(luò)放血拔罐）或配合健康教育等非物理治療措施；⑶治療結(jié)果評(píng)價(jià)中包括VAS疼痛評(píng)分；⑷文獻(xiàn)類型為得出結(jié)論的前瞻性RCT，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)真實(shí)；⑸語(yǔ)言為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴屬于脊髓型、椎動(dòng)脈型等特異型或嚴(yán)重外傷誘發(fā)的頸椎病；⑵治療包括口服止痛藥物、按摩、針灸等物理化學(xué)措施；⑶其他經(jīng)課題組討論不宜納入的情況。

1.3 資料提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究院對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行提取，具體包括文題、第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究類型、研究對(duì)象的基線特征、干預(yù)手段（火罐、刺絡(luò)放血拔罐或兩者的聯(lián)合）、治療時(shí)間、頻率、VAS疼痛評(píng)分、安全性評(píng)價(jià)及其他觀察指標(biāo)等。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Jadad量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，1～3分視為低質(zhì)量，47分視為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（Odds Ratio，OR）作為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（Weighted Mean Deviation，WMD）作為效應(yīng)指標(biāo)。采用Q檢驗(yàn)分析納入研究之間的異質(zhì)性。若無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[11]。采用漏斗圖分析檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏移。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索得到文獻(xiàn)748篇，其中英文文獻(xiàn)383篇，中文文獻(xiàn)365篇。按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)后，最終納入9篇文獻(xiàn)[12-20]，其中高質(zhì)量文獻(xiàn)6篇,IF＞1.5（HolgerCramera[12]2011，Romy Lauche[13]2011，Romy Lauche[14]2012，Tae-Hun Kim[15]2012，Romy Lauche[16]2013，M.Emericha[17]2014）；一般文獻(xiàn)3篇IF＜1(Jungtae Leem[18]2014,Lee-Mei Chi[19]2016,Felix J Saha[20]2017)。其中含有作者Romy Lauche文獻(xiàn)3篇[13,14,16]，按照Meta分析一般要求[21]，對(duì)同一作者人群發(fā)表的多個(gè)文獻(xiàn)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇納入，但是該作者3篇文章研究對(duì)象、實(shí)驗(yàn)方法、隨訪時(shí)間均不相同，經(jīng)論證后予納入，具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 納入文獻(xiàn)特點(diǎn) 9篇文獻(xiàn)全部采用RCT，包括482例患者，短期（≤4周）治療6篇，長(zhǎng)期（＞4周）4篇，火罐7篇，聯(lián)合拔罐2篇。納入研究的文獻(xiàn)其基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的9篇文獻(xiàn)，全部包括納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，其中2例包括樣本計(jì)算。見(jiàn)表2。

2.4 拔罐治療非特異型頸椎病疼痛的總體療效 9篇文獻(xiàn)中，Tae-Hun Kim 2012△*實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用聯(lián)合拔罐（火罐并刺絡(luò)放血拔罐），總治療時(shí)間為7周，分別在3周、7周對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后總的治療效果取平均值作為比較對(duì)象；Romy Lauche2013△實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用聯(lián)合拔罐（刺絡(luò)放血拔罐和火罐）；Jungtae Leem 2014*文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)包括同時(shí)進(jìn)行的兩部分（刺絡(luò)放血拔罐VS對(duì)照組，火罐VS對(duì)照組）采用兩部分的平均值作為比較對(duì)象。采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量加權(quán)均數(shù)差WMD進(jìn)行分析，各研究組之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=80%）；結(jié)果顯示拔罐可以緩解非特異型頸椎病疼痛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Md＝12.19（95%可信區(qū)間：3.57~20.82），P＝0.006］。見(jiàn)圖 2。

表1 納入文獻(xiàn)特點(diǎn)

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.5 不同拔罐方式治療非特異型性頸椎病疼痛療效 9篇文獻(xiàn)中7篇采用火罐，2篇采用聯(lián)合拔罐（火罐并刺絡(luò)放血拔罐），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量加權(quán)均數(shù)差MD進(jìn)行分析，兩組之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=80%）；結(jié)果顯示與聯(lián)合拔罐比較單純火罐療效顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Md＝12.19（95%可信區(qū)間：3.57~20.82），P=0.006］；而 Mixed Cupping 對(duì)非特異型頸椎病疼痛無(wú)明顯緩解，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Md＝5.30（95%可信區(qū)間：-7.68~18.29），P=0.42］。見(jiàn)圖 3。

2.6 不同治療時(shí)間治療非特異型性頸椎病疼痛療效 9篇文獻(xiàn)中6篇治療時(shí)間≤4周，4篇治療時(shí)間＞4周（Tae-Hun Kim 2012實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用聯(lián)合拔罐，總治療時(shí)間為7周，分別在3周、7周對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)）；采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量加權(quán)均數(shù)差MD進(jìn)行分析，兩組之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=78%）；結(jié)果顯示與長(zhǎng)期治療組（＞4周）相比較短期治療組（≤4周）療效顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Md＝12.27（95%可信區(qū)間：4.56~19.97），P=0.002］；而長(zhǎng)期應(yīng)用拔罐治療（火罐或聯(lián)合拔罐）對(duì)非特異型頸椎病疼痛無(wú)明顯緩解，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Md＝5.60（95%可信區(qū)間：-2.73~13.93），P=0.19］。見(jiàn)圖 4。

圖2 拔罐治療非特異型頸椎病疼痛的總體療效

圖3 不同拔罐方式治療非特異型頸椎病疼痛的療效

2.7 Begg漏斗圖分析 據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床RCT研究中約有40%的陰性結(jié)果被隱藏[22]，即研究者更傾向于發(fā)表陽(yáng)性結(jié)果，因此筆者應(yīng)用Begg漏斗圖對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏移分析。由于納入文獻(xiàn)較少，檢驗(yàn)效能較低，結(jié)果顯示存在發(fā)表偏移。見(jiàn)圖5。

2.8 安全性評(píng)價(jià) 納入的9篇文獻(xiàn)中4篇（Romy Lauche2011，Tae-HunKim 2012，RomyLauche 2012，F(xiàn)elix J.Saha 2017）記錄了相關(guān)不良事件并對(duì)拔罐的安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)?；鸸薏涣际录饕C傷、緊張誘發(fā)高血壓頭痛，局部灼熱疼痛難以忍受等；刺絡(luò)放血拔罐除火罐一般誘發(fā)的不良事件外，則主要以局部皮膚感染為主。不良事件可以通過(guò)事前預(yù)防、事發(fā)時(shí)暫停拔罐、臥位休息、涂擦外敷膏藥、口服相關(guān)藥物等得到圓滿解決，總體來(lái)看拔罐治療安全性較高。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為拔罐屬于補(bǔ)充或替代醫(yī)學(xué)的范疇[23]，一般用以治療風(fēng)濕、退變等多種疾病導(dǎo)致的慢性疼痛、肢體痿痹等癥狀[24]。刺絡(luò)放血拔罐是用醫(yī)用三棱針等銳物刺破皮膚或毛細(xì)血管后再應(yīng)用拔罐的治療方式，主要適用于陳傷舊疴、瘀血阻絡(luò)等病癥的治療，單獨(dú)應(yīng)用較為少見(jiàn)[25]。二者或者二者的結(jié)合，廣泛應(yīng)用于頸肩腰腿痛的治療。對(duì)某些缺醫(yī)少藥的農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)該類患者來(lái)說(shuō)，拔罐可能是最為常見(jiàn)和最易獲得（可自主操作）的醫(yī)療服務(wù)形式[26]。非特異性頸椎病多由于長(zhǎng)期慢性勞損、低頭久坐導(dǎo)致頸部肌肉痙攣、血液循環(huán)異常、頸椎椎體骨質(zhì)增生引起，具有遷延難愈、反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性加重的特點(diǎn)[27]。雖然文獻(xiàn)報(bào)道拔罐可以治療非特異型頸椎病疼痛，但是對(duì)于拔罐方式、治療時(shí)間的選擇卻并無(wú)定論[28]。而且拔罐治療總體屬于姑息性治療[22]，有必要對(duì)其最佳治療期限、不同拔罐方式療效差異進(jìn)行探究，因此筆者從拔罐總體療效，不同治療時(shí)間、不同拔罐方式三方面對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析。

圖4 不同治療時(shí)間應(yīng)用拔罐治療非特異型頸椎病疼痛的療效

圖5 Begg漏斗圖分析納入文獻(xiàn)的發(fā)表異質(zhì)性

納入的9篇文獻(xiàn)全部屬于RCT研究且都屬于拔罐治療非特異型頸椎病，其中8篇對(duì)于患者的年齡及職業(yè)并無(wú)限定，1篇（Tae-Hun Kim2012）明確提出研究對(duì)象為需長(zhǎng)期低頭伏案工作的新媒體從業(yè)人員，9篇文獻(xiàn)拔罐均由研究者或者富有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師操作，而在文獻(xiàn)查找和閱讀中發(fā)現(xiàn)家庭互助式的拔罐治療亦不少見(jiàn)，甚至有些學(xué)者[29]鼓勵(lì)患者在接受拔罐專業(yè)培訓(xùn)后進(jìn)行自助式的拔罐治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為拔罐的療效機(jī)制包括：⑴牽拉肌肉，提高痛閾，緩解疲勞[7,18,30,31]；⑵促進(jìn)血循，加快代謝，抑制炎癥，降低氧化自由基損傷[32-33]；⑶通過(guò)增加網(wǎng)織細(xì)胞吞噬功能調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)抵抗力[34]；⑷調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)興奮性，降低痛覺(jué)敏感[7,35]。最近的研究認(rèn)為拔罐可以緩解多種原因引起的疼痛[23,36]。通過(guò)對(duì)納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，也進(jìn)一步確認(rèn)了拔罐對(duì)于非特異型頸椎病具有確切的療效。

9篇文獻(xiàn)中7篇應(yīng)用單純火罐治療，2篇采用聯(lián)合拔罐并對(duì)兩種拔罐方式進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)單純拔罐總體療效確切（P=0.007），甚至從結(jié)果來(lái)看聯(lián)合拔罐的療效并不十分明確（P=0.42），二者對(duì)比差異明顯（P=0.006）。通過(guò)對(duì)相關(guān)資料及文獻(xiàn)進(jìn)一步的總結(jié)和分析發(fā)現(xiàn)，可能的原因包括：⑴刺絡(luò)放血拔罐屬于有創(chuàng)治療，雖然在短時(shí)間可以促進(jìn)毛細(xì)血管舒張，抑制炎癥因子釋放[30,32-37]，但是刺絡(luò)放血本身即是對(duì)機(jī)體的一種損傷，尤其在多次反復(fù)出血刺激下，有可能引起血鈣升高，通過(guò)鈣超載誘發(fā)細(xì)胞凋亡及周圍間充質(zhì)干細(xì)胞向成纖維細(xì)胞分化導(dǎo)致周圍肌腱等結(jié)蹄組織鈣化，刺激肌肉痙攣和加重炎癥反應(yīng)[38]；⑵拔罐導(dǎo)致負(fù)壓引起的缺血反應(yīng)在刺絡(luò)放血法中體現(xiàn)得更為明顯，在拔罐時(shí)操作部位的負(fù)壓可達(dá)到400~800KPa（4~6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓）[39]，可引起組織廣泛缺血，而刺絡(luò)放血法在去除拔罐后可能引起類似組織缺血再灌注損傷反應(yīng)[40]，導(dǎo)致自由基生成增多，加重?fù)p傷；⑶通過(guò)對(duì)9篇文獻(xiàn)中患者年齡計(jì)算發(fā)現(xiàn)，單純火罐組患者平均年齡（45.8歲）要高于聯(lián)合火罐組（38.6歲），McLean SM等[41]認(rèn)為非特異型頸椎病總體屬于退變性疾病，發(fā)病年齡越早病情可能更加嚴(yán)重。聯(lián)合火罐組中唯有Tae-Hun Kim 2012針對(duì)職業(yè)（新媒體從業(yè)人員中）誘發(fā)的非特異性頸椎病患者，且該患者類型在聯(lián)合火罐組中占比較多，病情較重及特定占比較多患者的選擇也可能會(huì)降低聯(lián)合拔罐組的治療效果。從這方面來(lái)看可能對(duì)于臨床非特異型頸椎病患者更建議采用單純火罐緩解疼痛，而非有創(chuàng)性的刺絡(luò)放血拔罐或者是二者的聯(lián)合。

9篇文獻(xiàn)中治療時(shí)間各不相同，最短的為4天（Romy Lauche 2012），最長(zhǎng)的為 2年（Romy Lauche 2013），為了探究不同時(shí)間段拔罐的療效，筆者選擇4周（1月）作為短期和長(zhǎng)期治療時(shí)間的分界，通過(guò)對(duì)短期和長(zhǎng)期兩組的Meta分析發(fā)現(xiàn)拔罐短期治療效果顯著（P=0.001），長(zhǎng)期治療不明顯（P=0.019），兩組差異顯著（P=0.002）。拔罐緩解疼痛的機(jī)制主要在于提高患者痛閾而非針對(duì)肌腱滑囊等的對(duì)因治療，拔罐一方面如前所述可能加重?fù)p傷，另一方面長(zhǎng)期刺激可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)反跳性痛覺(jué)過(guò)敏[42]；同時(shí)長(zhǎng)期負(fù)壓刺激病變部位可能導(dǎo)致炎癥加重，致痛介質(zhì)（IL-6、組胺）聚集反而加重疼痛[43]。以上原因可能解釋了長(zhǎng)期拔罐對(duì)非特異型頸椎病疼痛緩解較差的原因。

Meta分析中文獻(xiàn)異質(zhì)性多難以避免，而且由于本研究中文獻(xiàn)納入較少（9篇），經(jīng)Beeg漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏移較大（見(jiàn)圖5），不可避免地影響了結(jié)果的客觀性。對(duì)于非特異型頸椎病拔罐治療的方式和期限選擇還需要進(jìn)一步臨床研究。但是從目前Meta分析來(lái)看，對(duì)于非特異型頸椎病的治療建議選擇火罐而非聯(lián)合拔罐或者刺絡(luò)放血拔罐，同時(shí)增加拔罐時(shí)間可能不會(huì)增加治療效果。當(dāng)然拔罐治療非特異型頸椎病疼痛療效的確定，還需要更為精確和可靠的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。