姚志城莫志生徐培青彭力平

1.北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院 深圳 518172 2.深圳市中醫(yī)院

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性退行性關節(jié)疾病，是造成疼痛和殘疾的主要原因，對個人和社會造成巨大、持續(xù)增長的負擔[1]。中醫(yī)辨證一般為寒濕痹阻證，表現(xiàn)為局部關節(jié)的疼痛，疼痛腫脹但是不紅，足趾不燙手，沒有灼熱感，患者會覺得局部發(fā)冷，遇冷還會加重，舌質(zhì)為淡，苔白膩，脈一般為沉緊或者弦脈；KOA的特點是進展緩慢，其發(fā)病機制尚未十分明確，目前缺乏有效的防治措施，臨床多以對癥治療為主，嚴重時可進行膝關節(jié)置換[2]。近年關于細胞因子的研究指出，其在KOA的發(fā)病過程中起重要作用，其中P物質(zhì)和白細胞介素1β（interleukin 1 beta,IL-1β）是參與關節(jié)病變的主要細胞因子和炎性介質(zhì)，是關節(jié)炎性反應的重要調(diào)節(jié)劑[3]。中醫(yī)藥治療KOA療效確切，方法多樣，包括針灸、推拿、中藥外敷、中藥熏蒸等，但多為臨床療效評價，對其作用機制的研究尚顯不足。因此，尋求KOA的有效防治措施及探討其作用機制是亟待解決的醫(yī)學問題。本研究采用推拿、中藥外敷結(jié)合功能鍛煉治療KOA30例，旨在觀察本法對患者股四頭肌表面肌電信號（surface EMG signals,sEMG）及關節(jié)液P物質(zhì)、IL-1β含量的影響，探討該法治療KOA的部分作用機制，以期為其臨床應用提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年7月至2017年6月到本院就診的60例KOA患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準 ①KOA的西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組發(fā)布的《骨關節(jié)炎診療指南（2018年版）》[4]制定，中醫(yī)證候（寒濕痹阻證）參照中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會發(fā)布的《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[5]制定；②患者年齡40～70歲，性別不限；③ K-L分級[4]為Ⅰ～Ⅲ級者；④患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①不符合上述KOA的納入標準；②伴有痛風、風濕性關節(jié)炎、關節(jié)結(jié)核等疾病或伴有創(chuàng)傷性、絨毛結(jié)節(jié)色素沉著性等以膝關節(jié)滑膜病變?yōu)橹髡撸虎勰挲g在40歲以下，或70歲以上，以及K-L分級為0級或Ⅳ級者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤近2周內(nèi)服用非甾體抗炎藥者；⑥過敏體質(zhì)或?qū)Ρ敬嗡弥兴庍^敏者；⑦合并嚴重的系統(tǒng)性疾病或精神病患者；⑧不配合治療或不能完成治療者。

1.4 治療方法 對照組:予通痹散外敷及股四頭肌鍛煉。①通痹散外敷：本方由草烏、天南星、玉桂、獨活、細辛、白芷、川芎、當歸、白芥子、馬錢子等10味中藥組成，復方中藥物研末過100目篩，酒、水調(diào)成軟膏，使用前攤成厚2mm，約5g，涂于90mm×120mm大小的透氣膠布中，外敷于局部4~6小時，每日1次；②股四頭肌鍛煉：囑患者坐于床邊，用左（右）手按住髕骨上緣股四頭肌處，緩慢抬起左（右）小腿，當膝關節(jié)完全伸直時，固定于伸直位1分鐘，再緩慢放下小腿，反復操作，約10分鐘1次，每日2次。

觀察組：在對照組的基礎上予推拿手法治療。①滾揉松筋：在腘窩內(nèi)、大小腿之間、膝關節(jié)上下左右滾揉約5分鐘；②點揉穴位及痛處：患者仰臥位，術者站在其患側(cè)，用拇指分別持續(xù)點揉血海、陰陵泉、內(nèi)外膝眼、梁丘、陽陵泉，以產(chǎn)生酸脹感為度，約3分鐘；③環(huán)揉膝關節(jié)：囑患者屈曲膝關節(jié)約成60°，術者雙手十字交叉，雙掌分別置于膝關節(jié)兩側(cè)，在用力按壓的同時，環(huán)旋揉動膝關節(jié)約2分鐘，力度以患者覺舒適為宜；④屈曲膝關節(jié)：一手扶于患者大腿下段后側(cè)，另一手扶患者的足跟部，屈曲患者的膝關節(jié)，速度不宜過快，以患者能夠耐受為度，約2分鐘，每2天治療1次。

兩組療程均為2周。

1.5 觀察指標 ①股四頭sEMG：采用Noraxon telemyo 2400表面肌電儀檢測股外斜?。╲astus lateralis,VL）及股內(nèi)斜?。╲astus medialis oblique,VMO）的積分肌電值（integral electromyography,IEMG）、中位頻率（median frequency,MF）；②關節(jié)液 P 物質(zhì)、IL-1β：首先在髕骨外側(cè)緣和上緣的交點穿刺，注入生理鹽水5ml，關節(jié)屈伸活動1min后回抽2mL，并留于血清管中，2h內(nèi)在4500轉(zhuǎn)/min條件下離心10min，留取上清液分裝于Eppendorf管中，快速冷凍，置-70℃低溫冰箱保存待測。然后采用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay,ELISA）檢測患者關節(jié)液P物質(zhì)、IL-1β含量。以上指標于治療前及療程結(jié)束后各測定1次。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用X2檢驗；計量資料用±s表示，同組治療前后采用配對t檢驗，不同組間比較采用成組t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VL、VMO的sEMG信號特點的比較 治療后觀察組VL的IEMG、MF 值為 108.5±17.6、57.3±9.4，VMO的IEMG、MF值為86.4±15.3、51.4±7.9，對照組VL 的 IEMG、MF 值為 95.5±13.2、50.6±8.9，VMO 的IEMG、MF 值為 78.6±12.7、46.5±7.1，較本組治療前均升高，兩組間治療后比較，觀察組VL、VMO的IEMG、MF值較對照組升高更明顯，經(jīng)比較，差異都有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 關節(jié)液P物質(zhì)、IL-1β含量的比較 治療后觀察組關節(jié)液 P 物質(zhì)、IL-1β 含量為 74.6±10.9、28.1±7.4，對照組關節(jié)液P物質(zhì)、IL-1β含量為90.3±11.4、33.6±8.2，較本組治療前均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組間治療后比較，觀察組關節(jié)液P物質(zhì)、IL-1β含量較對照組下降更明顯，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表 3。

表2 兩組患者治療前后VL、VMO的sEMG信號特點的比較（μV，±s）

表2 兩組患者治療前后VL、VMO的sEMG信號特點的比較（μV，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 VL VMO IEMG MF IEMG MF 41.2±6.6 51.4±7.9*△40.7±6.3 46.5±7.1*觀察組30對照組30治療前治療后治療前治療后88.3±12.1 108.5±17.6*△87.6±11.9 95.5±13.2*44.2±7.1 57.3±9.4*△43.8±7.5 50.6±8.9*72.8±10.6 86.4±15.3*△72.5±11.2 77.9±12.7*

表3 兩組患者治療前后關節(jié)液P物質(zhì)、IL-1β含量的比較（pg/mL，±s）

表3 兩組患者治療前后關節(jié)液P物質(zhì)、IL-1β含量的比較（pg/mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

28.1±7.4*△33.6±8.2*組別 例數(shù) P物質(zhì) IL-1β治療前 治療后 治療前 治療后觀察組對照組30 30 103.4±17.2 101.5±15.8 74.6±10.9*△90.3±11.4*38.7±9.5 38.1±10.6

3 討論

根據(jù)KOA的臨床表現(xiàn)來看，可將其歸屬于中醫(yī)“痹證”的范疇。KOA為本虛標實之證，其中肝腎虧虛為本，外邪侵襲為標，經(jīng)絡瘀滯為病機關鍵。筆者認為，現(xiàn)代之人長期居于空調(diào)房中，喜食生冷之品，易受寒濕邪氣侵襲，邪阻經(jīng)絡，氣血運行不暢，氣滯血瘀，不通則痛。調(diào)查報告顯示，寒、濕是導致KOA的重要因素，感受風寒濕邪和氣滯血瘀在KOA的發(fā)生發(fā)展中地位高于臟腑虧虛[6-7]。因此，寒濕痹阻證KOA的治療當以祛風散寒、除濕通絡、活血止痛為主?！巴ū陨ⅰ笔菑V東省名中醫(yī)彭力平主任中醫(yī)師博采眾方，反復篩選，根據(jù)自己的臨床體會制定的經(jīng)驗方。方中草烏、天南星為君藥，能祛風除濕，溫經(jīng)止痛；玉桂、獨活、細辛、白芷為臣藥，輔助君藥祛風散寒，除濕止痛；佐以川芎、當歸活血行氣，祛風止痛，白芥子、馬錢子散結(jié)通絡止痛。諸藥相伍，共奏祛風除濕、散寒通痹、活血止痛之功。散劑制膏敷于患處，藥物可透皮吸收直接作用于病灶，藥物濃度高，可發(fā)揮較強的藥理作用，且避免了中藥內(nèi)服帶來的胃腸道不適。

《素問》云：“膝者，筋之府也?！敝赋鼋钆c膝關節(jié)（骨）關系密切，二者在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。因此，部分學者又將KOA歸屬于“筋痹”的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學則從生物力學的角度指出，KOA是各種急慢性損傷導致關節(jié)周圍的韌帶、肌肉、滑膜等“經(jīng)筋”受損，出現(xiàn)勞損點的粘連，繼而出現(xiàn)關節(jié)退變、增生、肥厚等，最終關節(jié)內(nèi)外力學失衡，關節(jié)軟骨功能退變，引發(fā)KOA。因此，現(xiàn)代醫(yī)學治療KOA除了緩解疼痛外，還強調(diào)恢復關節(jié)的力學平衡，改善關節(jié)的功能活動。股四頭肌是人體最大、最有力的肌肉之一，它可緩沖運動對膝關節(jié)造成的沖擊力，是人體維持膝關節(jié)穩(wěn)定的重要生理結(jié)構。進行股四頭肌功能鍛煉，具有強化肌力、改善膝關節(jié)穩(wěn)定性，促進局部血液循環(huán)、消除炎癥水腫、促進軟骨新陳代謝、增加骨應力和骨密度、防治骨質(zhì)疏松等作用[8]。另一方面，中醫(yī)基于“筋骨并重”“筋為骨用”[9]的思想，重視經(jīng)筋在KOA治療中的作用。推拿手法中點揉穴位及痛處可疏通局部氣血，促進新陳代謝，消除炎癥和水腫；滾揉松筋、環(huán)揉等可放松局部肌肉、韌帶，緩解其痙攣狀態(tài)；屈曲膝關節(jié)可松解粘連，恢復關節(jié)彈性，降低關節(jié)壓力，促進關節(jié)液流通。以上推拿手法的綜合運用，使經(jīng)絡通，氣血暢，而疼痛除，功能復。

本研究中KOA患者在接受2周治療后，兩組患者VL及VMO的IEMG、MF值較本組治療前升高，且觀察組對上述指標的改善優(yōu)于對照組，提示兩組均能促進患者VL及VMO的肌電活動，增強VL及VMO的肌力和耐疲勞性，恢復關節(jié)力學平衡，改善關節(jié)功能。筆者認為其原因可能是推拿、中藥外敷結(jié)合功能鍛煉三者發(fā)揮了協(xié)治療作用，產(chǎn)生了疊加效應，重建膝關節(jié)內(nèi)源性及外源性穩(wěn)定，恢復和維持膝關節(jié)周圍肌肉、韌帶的生理功能，改善膝關節(jié)周圍動脈的供血狀況，從而達到減輕疼痛、改善關節(jié)功能的目的。本研究進一步分析了推拿、中藥外敷結(jié)合功能鍛煉對關節(jié)液P物質(zhì)、IL-1β的影響，其中P物質(zhì)是一種重要的神經(jīng)源性炎癥介質(zhì)，它能促進人外周血IL-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha,TNF-α）等細胞因子的產(chǎn)生，進而參與骨關節(jié)炎的病理過程[10]。IL-1β是炎癥因子白細胞介素-1（interleukin 1,IL-1）的亞型，它對KOA的影響是多方面的，包括調(diào)節(jié)軟骨細胞凋亡引發(fā)骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA），抑制Ⅱ、Ⅳ型膠原蛋白合成致軟骨細胞變形，促進滑膜增生和致炎物質(zhì)前列腺素E2釋放，引起滑膜炎癥及骨吸收等[11]。而KOA患者P物質(zhì)、IL-1β含量高于正常人，表明KOA患者可能存在炎癥狀態(tài)[12-13]。由此可見，P物質(zhì)可促進炎性介質(zhì)IL-1β的釋放，誘導關節(jié)炎癥，進而導致疼痛的產(chǎn)生。筆者在治療2周后，發(fā)現(xiàn)兩組KOA患者關節(jié)液P物質(zhì)、IL-1β含量較治療前下降，這可能是它們治療KOA有效的重要機制，且與對照組相比，觀察組對P物質(zhì)、IL-1β的改善更為顯著，表明推拿、中藥外敷結(jié)合功能鍛煉療法治療KOA的療效優(yōu)于中藥外敷結(jié)合功能鍛煉，其作用機制可能通過降低關節(jié)液P物質(zhì)的含量、減少致炎物質(zhì)IL-1β的釋放、抑制炎癥反應，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，達到治療KOA及延緩病情發(fā)展的目的。