沐 榕 ，許劍雄 ，薛捷紅 ，劉 楠 ，俞征宙 ，林培春 ，王 宇 ，陳 莉 ，張逸仙

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350001；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病，其發(fā)病機(jī)制是一個多因素、多環(huán)節(jié)的惡性級聯(lián)過程。近年來有學(xué)者研究證實(shí)：多種炎性細(xì)胞因子參與腦缺血／再灌注損傷，并通過下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活組成的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)來調(diào)節(jié)局部腦梗死的炎癥發(fā)展，檢測外周血中相關(guān)炎癥因子的變化可以反映局部腦組織損傷與修復(fù)的大體狀態(tài)［1］。目前，國內(nèi)外關(guān)于麥粒灸對急性腦梗死治療鮮見報道。麥粒灸具有灸法溫陽通絡(luò)，活血化瘀的作用，針刺對人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)整作用是良性雙向性，針灸配合可互相取長補(bǔ)短。本研究通過觀察針刺加麥粒灸對急性腦梗死后炎癥因子以及免疫球蛋白的調(diào)節(jié)作用，旨在探討針刺與麥粒灸結(jié)合治療急性腦梗死的作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［2］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 首次發(fā)病，病程＜24 h，且未接受溶栓治療；② 年齡40～80歲，男女不限；③ 入院時NIHSS評分為4～20分；④ 同意參加本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 入院后伴有“腦出血轉(zhuǎn)化”者；② 既往有顱腦手術(shù)者；③ 既往有腦血管疾病且遺留功能障礙者；④ 有免疫系統(tǒng)疾病或腫瘤患者；⑤有相對較嚴(yán)重的合并癥（如呼衰、腎衰、心衰、消化道出血等）及死亡者。

1.4 一般資料 選取2015年10月1日—2016年12月30日在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院和福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者100例，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例，2組年齡、性別、患側(cè)、血壓、血糖比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別對照組觀察組n 50 50年齡／歲64.09±9.62 65.84±10.68男31 32女19 18左側(cè)22 24右側(cè)28 26收縮壓／mmHg 149.94±24.55 152.16±25.42舒張壓／mmHg 86.12±10.53 86.74±14.68血糖／mmoL 7.13±3.43 7.16±2.81

2 治療方法

2.1 對照組 依據(jù)2014年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［2］予以急性腦梗死常規(guī)內(nèi)科治療，包括：血壓控制在140／90 mmHg左右，血糖控制在11.1 mmol／L以下，以及抗血小板、降脂等處理，常用藥物有苯磺酸氨氯地平、二甲雙胍緩釋片、拜阿司匹林、阿托伐他汀鈣等，連續(xù)治療14 d。

2.2 觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合針刺加麥粒灸治療。

2.2.1 針刺治療 ① 頭針：選用1寸毫針，采用平剌法針刺患側(cè)穴位。穴位分為2組：一組取頂顳前斜線；另一組取顳三針。2組交替選用，刺入帽狀腱膜下，每針施捻轉(zhuǎn)手法，頻率 150～200轉(zhuǎn)／min，施術(shù)時間1 min，留針60 min，中間行針3次。② 體針：選用1.5寸毫針，直刺患側(cè)穴位1～1.5寸。針刺穴位分為2組：一組取肩髃、腋靈［3］（腋前皺襞直上5 分）、消濼、手三里外［3］（手三里向外平開 5 分）、環(huán)跳、靈寶［3］（腘窩橫紋腓側(cè)頭上 6 寸）、陽陵泉、丘墟；另一組取前肩髃、手五里、外關(guān)、合谷、伏兔、足三里、絕骨、太沖。2組交替選用，得氣后運(yùn)用平補(bǔ)平瀉手法，留針60 min，中間行針3次。

2.2.2 麥粒灸治療 將松散艾絨捏成麥粒大小的形狀，在雙側(cè)曲池、足三里穴逐次涂抹少許凡士林后，放上艾粒并點(diǎn)燃至皮膚有灼痛感時，用鑷子取下未燃盡的艾粒，繼續(xù)施灸下一壯。每穴各灸3壯，施灸后若皮膚有熱痛感，涂以“濕潤燒傷膏”（深圳市美寶制藥有限公司）。

從入院之日起治療，先針刺，起針后即行麥粒灸，每天1次，連續(xù)治療14 d。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 神經(jīng)功能缺損評分 采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表評分（NIHSS評分）［4］對2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評分，包括意識、凝視、面癱、上下肢肌力、共濟(jì)運(yùn)動、失語、構(gòu)音障礙、感覺、視野、眼外肌運(yùn)動等，總分為42分。

2.3.2 血清生化指標(biāo) 在2組治療第1天、第3天、第7天、第14天分別采用ELISA法檢測血清白細(xì)胞介素 10（IL-10）、白細(xì)胞介素 18（IL-18）的水平，采用免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA的含量，試劑盒分別購自上海西唐生物科技有限公司和上?？迫A生物公司。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，符合正態(tài)分布且方差齊性則采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布或方差不齊則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組不同時間點(diǎn)IL-10和IL-18水平比較見表2。

表2 2組不同時間點(diǎn)IL-10和IL-18 水平比較（）ng／mL

表2 2組不同時間點(diǎn)IL-10和IL-18 水平比較（）ng／mL

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

IL-18 151.46±18.31 180.23±15.27 146.41±13.16 125.12±16.05 153.97±19.51 176.21±15.86 137.91±15.051）116.77±17.941）組別n對照組50觀察組50時 間治療第1天治療第3天治療第7天治療第14天治療第1天治療第3天治療第7天治療第14天IL-10 12.28±2.94 13.87±3.25 16.00±2.51 14.39±2.00 1.85±3.30 13.28±1.74 17.14±1.871）15.87±2.571）

3.2 2組不同時間點(diǎn)免疫球蛋白IgG、IgM、IgA含量比較 見表3。

3.3 2組治療前后NIHSS評分比較 見表4。

表3 2組不同時間點(diǎn)IgG、IgM、IgA含量比較（）g／L

表3 2組不同時間點(diǎn)IgG、IgM、IgA含量比較（）g／L

組別對照組觀察組n 50 50時 間治療第1天治療第3天治療第7天治療第14天治療第1天治療第3天治療第7天治療第14天IgG 14.88±1.79 16.19±2.14 14.65±1.83 13.83±2.71 15.43±1.61 15.83±1.72 14.21±2.67 13.06±1.35 IgM 0.956±0.16 0.887±0.19 1.005±0.20 1.167±0.25 0.927±0.26 0.884±0.21 1.182±0.18 1.256±0.24 IgA 3.06±1.18 3.14±0.62 2.93±0.57 2.49±0.77 3.14±0.72 3.19±0.96 3.05±0.94 2.92±1.12

表4 2組治療前后NIHSS評分比較（） 分

表4 2組治療前后NIHSS評分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

治療后7.94±6.321）7.26±5.261）2）組別對照組觀察組n 50 50治療前11.44±6.26 12.14±6.16

4 討 論

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性腦梗死屬于“中風(fēng)”的概念范疇，是風(fēng)、火、痰、瘀等病理環(huán)節(jié)交互作用而致，其病機(jī)總歸不離陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦。由于經(jīng)脈循行于人體內(nèi)外表里，交匯溝通，針刺可使經(jīng)氣通行條達(dá)，氣至病所而奏效。故本研究采取針、灸互補(bǔ)，頭體針結(jié)合的方式進(jìn)行干預(yù)。其中，麥粒灸散寒邪、通經(jīng)絡(luò)、活血逐痹；體針選取陰經(jīng)與陽經(jīng)結(jié)合，意在調(diào)和陰陽、疏通周身氣血經(jīng)脈；頭針起到通腦活絡(luò)、醒腦開竅之功。三者并施以達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。本研究所選穴位根據(jù)Brunnstrom偏癱功能評價，選取經(jīng)外奇穴“腋靈”“靈寶”穴，可預(yù)防、糾正早期的肢體聯(lián)帶運(yùn)動［3］，在中醫(yī)“治萎獨(dú)取陽明”理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理論，總結(jié)出本套交替穴組法，筆者在長期臨床中發(fā)現(xiàn)該法療效確切可靠。本研究結(jié)果提示：觀察組降低NIHSS評分更明顯，說明針刺加麥粒灸能更有效治療急性腦梗死。

IL-10、IL-18以及免疫球蛋白是急性腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要炎性介質(zhì)，二者的動態(tài)平衡水平介導(dǎo)病情的轉(zhuǎn)歸。IL-10是一種多效能的生物活性因子，具有免疫激活和免疫抑制雙重作用，參與腦缺血后炎癥調(diào)節(jié)的 NF-κB和 Notch-1信號通路［5］。課題組前期實(shí)驗(yàn)［6］表明：注射外源性IL-10可降低炎癥因子如IL-1、IL-8在缺血早期的高表達(dá)。IL-10通過抗凋亡、抑制炎癥等多種途徑減輕神經(jīng)細(xì)胞的缺血性損傷［7］。本研究結(jié)果顯示針灸具有調(diào)節(jié)IL-10水平的功能。根據(jù)NIHSS評分結(jié)果，我們認(rèn)為：針灸可以使IL-10盡快上升到相對高水平，使機(jī)體免疫發(fā)揮更優(yōu)的抗炎狀態(tài)。IL-18作為新型的促炎因子，不僅參與動脈粥樣硬化斑塊的形成與破裂，在腦梗死的炎癥發(fā)展中也扮演重要角色。Hilari K認(rèn)為腦缺血缺氧后，IL-18的水平與caspase-1蛋白基因的表達(dá)時程相一致［8］。IL-18可直接產(chǎn)生作用于神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞毒［9］，通過與IL-18R結(jié)合來傳導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞間的信號，從而產(chǎn)生“瀑式”炎癥級聯(lián)效應(yīng)［10］。本研究結(jié)果表明：在治療1～14 d內(nèi)，2組的IL-10、IL-18水平均呈統(tǒng)一趨勢變化；在治療第7天、第14天，觀察組的IL-10水平比對照組升高更明顯（P＜0.05），IL-18水平比對照組降低更明顯（P＜0.05）；在4個時間點(diǎn)內(nèi)，IL-10峰值時間點(diǎn)晚于IL-18，因此可推測IL-10作為抗炎因子可能繼發(fā)于促炎因子IL-18等的變化而變化［11］。針灸可促進(jìn)IL-18水平降低，與黃偉等［12］研究結(jié)果一致。急性腦梗死發(fā)生時丘腦下部和交感神經(jīng)直接參與免疫調(diào)控，產(chǎn)生更多的IgG。IgG是強(qiáng)有力的促炎性抗體，一旦出現(xiàn)感染則迅速增多。本研究結(jié)果顯示：在治療3～14 d觀察組調(diào)節(jié)IgG、IgA、IgM水平稍低于對照組，同時又高于正常值水平，說明針灸在調(diào)節(jié)中樞免疫的同時也影響外周免疫。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)：針灸在改善急性腦梗死患者臨床癥狀同時，對機(jī)體的免疫功能具有一定的調(diào)節(jié)作用，使機(jī)體趨向于減輕炎癥、保護(hù)神經(jīng)的方向發(fā)展。生物機(jī)體是一個龐大的自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)，研究人體不能單純地分離出某一要素進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，從而脫離了機(jī)體本身的調(diào)節(jié)功能，故針刺對急性腦梗死作用的機(jī)理還有待后續(xù)更深入的研究。