栗先增,顧伯林,薛建紅,周紅,周湘明

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針刺治療腦梗死后假性延髓麻痹所致構(gòu)音障礙的療效觀察

栗先增,顧伯林,薛建紅,周紅,周湘明

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院,蘇州 215004)

觀察針刺治療腦梗死后假性延髓麻痹所致構(gòu)音障礙的臨床療效。將60例腦梗死后假性延髓麻痹所致構(gòu)音障礙患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組30例。對照組采用言語康復(fù)訓(xùn)練配合藥物治療,治療組在對照組基礎(chǔ)上采用針刺治療。觀察兩組治療前后Frenchay構(gòu)音評定量表(FDA)等級、FDA評分及纖維鼻咽喉鏡檢查評分的變化情況,并比較兩組臨床療效。兩組治療后FDA等級、FDA評分及纖維鼻咽喉鏡檢查評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后FDA等級、FDA評分及纖維鼻咽喉鏡檢查評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組總有效率為86.7%,對照組為60.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。針刺能顯著改善腦梗死后假性延髓麻痹所致構(gòu)音障礙患者的言語功能。

針刺療法;構(gòu)音障礙;假性延髓麻痹;腦梗死;Frenchay構(gòu)音評定量表;中風(fēng)后遺癥

假性延髓麻痹(pseudobulbar paralysis, PBP)是腦梗死常見并發(fā)癥之一,為雙側(cè)大腦皮質(zhì)上運(yùn)動神經(jīng)元或皮質(zhì)延髓束損害所致,而構(gòu)音障礙是其主要癥狀之一,為典型的痙攣型構(gòu)音障礙[1],其發(fā)病率可高達(dá)42%[2]。目前臨床研究多側(cè)重于腦梗死后肢體功能障礙、PBP后吞咽障礙以及誤吸所造成的嚴(yán)重并發(fā)癥,對構(gòu)音障礙的關(guān)注尚不充分。本研究采用針刺配合言語康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療腦梗死后PBP所致構(gòu)音障礙患者30例,并與單純言語康復(fù)訓(xùn)練配合藥物治療30例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例腦梗死后PBP所致構(gòu)音障礙患者均為2015年9月至2017年12月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科住院患者,按就診順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組30例。治療組中男16例,女14例;平均年齡為(62±8)歲;平均病程為(17.3±6.9)d。對照組中男17例,女13例;平均年齡為(64±7)歲;平均病程為(18.6±8.2)d。兩組性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死。PBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)病學(xué)》[4],①發(fā)音及語言障礙,咀嚼及吞咽困難,飲水嗆咳;②軟腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌運(yùn)動障礙,但無舌肌肌萎縮及束顫;③病理性腦干反射陽性,如下頜反射、吸吮反射等;④咽反射存在,軟腭反射消失或極弱;⑤錐體束征(一側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓)或情感障礙(表情淡漠、強(qiáng)哭強(qiáng)笑);⑥腦血管病發(fā)作或反復(fù)發(fā)作史。具有①及②～⑥中任意兩項(xiàng)者可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在75歲以下,性別不限;③意識清楚,生命體征平穩(wěn),可配合治療;④病程在3個(gè)月以內(nèi);⑤患者本人或家屬對本研究知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦干梗死者;②大面積腦梗死并伴有意識障礙者;③合并有視聽障礙、完全性運(yùn)動失語、感覺性失語、認(rèn)知功能障礙或有精神癥狀而不能配合治療者;④有咽喉部局部病變,如甲狀腺疾患、局部感染、潰瘍等;⑤血壓在140/90 mmHg以上者;⑥伴有潰瘍及出血傾向疾病的患者;⑦有重要臟器功能衰竭或病情危重者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件而不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者;②入組后再次發(fā)生腦血管意外者;③不愿繼續(xù)試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 對照組

①言語康復(fù)訓(xùn)練[5],包括松弛訓(xùn)練,呼吸訓(xùn)練,下頜、舌、唇的訓(xùn)練,語言訓(xùn)練,減慢言語速度訓(xùn)練,音辨別訓(xùn)練等,由言語治療師一對一根據(jù)患者病情完成。每日1次,每次30 min,每周6次,治療4周后評定療效。②內(nèi)科常規(guī)藥物治療,包括改善腦血循環(huán),抗血小板,營養(yǎng)腦細(xì)胞,控制血壓、血糖等。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上予以針刺治療。取風(fēng)池(雙側(cè))、翳明(雙側(cè))、供血(雙側(cè),風(fēng)池穴下1.5寸,平下口唇處)、治嗆(在舌骨與甲狀軟骨上切跡之間)、吞咽(舌骨與喉結(jié)之間,正中線旁開0.5寸凹陷中)、發(fā)音(喉結(jié)下0.5寸,正中線旁開0.2寸,甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間)、廉泉、外金津、外玉液?；颊呷∽换虬胱?常規(guī)消毒后,用0.30 mm×50 mm毫針進(jìn)行針刺,先取風(fēng)池、翳明、供血,要求針尖稍向內(nèi)下方刺入1～1.5寸,各穴位施以100 r/min的捻轉(zhuǎn)手法約15 s,留針30 min,其間行針3次后出針;再取廉泉、外金津、外玉液,要求向舌根方向刺入1.2～1.5寸;最后取治嗆、吞咽、發(fā)音,治嗆、吞咽用0.25 mm×25 mm毫針直刺0.3寸,發(fā)音直刺0.2寸,上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15 s后出針,不留針。行針時(shí)如有咳嗽傾向,即刻出針,出針后壓迫針孔。每日1次,每周6次,治療4周后評定療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Frenchay構(gòu)音評定量表(FDA)

兩組治療前后分別采用FDA評定患者言語功能。FDA包括反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語8大項(xiàng),每項(xiàng)分2～6個(gè)細(xì)項(xiàng),共28項(xiàng)。每細(xì)項(xiàng)按嚴(yán)重程度分為a(正常)～e(嚴(yán)重?fù)p傷)5級。FDA均由同一治療小組成員(醫(yī)師、治療師)共同評定。

正常:28項(xiàng)中有27～28項(xiàng)評為a級。

輕度障礙:18～26項(xiàng)評為a級。

中度障礙:14～17項(xiàng)評為a級。

重度障礙:7～13項(xiàng)評為a級。

極重度障礙:0～6項(xiàng)評為a級。

3.1.2 纖維鼻咽喉鏡檢查[6]

應(yīng)用賓得FNL-15RP3型纖維鼻咽喉內(nèi)窺鏡進(jìn)行檢查。構(gòu)音異常情況嚴(yán)重程度根據(jù)纖維喉鏡直視下所見進(jìn)行評分,聲帶閉合不全、聲帶閉合時(shí)間短暫、會厭上抬欠佳、軟腭上抬欠佳、伸舌困難、舌上下左右運(yùn)動困難、上下唇閉合不全各記1分,下咽部少量分泌物記1分,中量分泌物記1.5分,大量分泌物記2分,共可得出0～9分的分級。兩組患者分別在治療前及治療后24 h內(nèi)進(jìn)行纖維鼻咽喉鏡檢查,由1位耳鼻喉醫(yī)師和1位康復(fù)科醫(yī)師共同完成并判定結(jié)果。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:語言程度接近正常,FDA等級評定為正常。

顯效:FDA等級提高≥2個(gè)等級。

有效:FDA等級提高1個(gè)等級。

無效:治療前后FDA等級無變化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后FDA等級比較

由表1可見,兩組治療前FDA等級比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療組治療后FDA等級與同組治療前比較,=﹣5.199,=0.000,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對照組治療后FDA等級與同組治療前比較,=﹣2.824,=0.005,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后FDA等級比較,=﹣2.311,=0.021,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療前后FDA等級比較 (例)

3.4.2 兩組臨床療效比較

由表2可見,治療組總有效率為86.7%,對照組為60.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后FDA評分比較

由表3可見,兩組患者治療前FDA評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后FDA評分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后FDA評分與對照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表3 兩組治療前后FDA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組治療前后纖維鼻咽喉鏡檢查評分比較

由表4可見,兩組治療前纖維鼻咽喉鏡檢查評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后纖維鼻咽喉鏡檢查評分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后纖維鼻咽喉鏡檢查評分與對照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表4 兩組治療前后纖維鼻咽喉鏡檢查評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

腦梗死后PBP所致構(gòu)音障礙為典型的痙攣型構(gòu)音障礙,其發(fā)生機(jī)制多為雙側(cè)大腦皮質(zhì)上運(yùn)動神經(jīng)元或皮質(zhì)延髓束損害,導(dǎo)致所支配的言語肌(口唇、下頜、舌、軟腭、吞咽肌)的肌張力增高,腱反射亢進(jìn),可表現(xiàn)為說話費(fèi)力、音拖長、不自然中斷、音調(diào)音量急劇變化、鼻音過重等[7],臨床常伴有吞咽困難、飲水嗆咳、痰涎增多、強(qiáng)哭強(qiáng)笑等癥狀。

目前臨床上對構(gòu)音障礙的評估手段主要以臨床功能評估為主,常用的有FDA評估法、中國康復(fù)研究中心漢語構(gòu)音障礙評定法等[8],這些評估方法應(yīng)用廣泛,但缺乏客觀性。目前儀器評估構(gòu)音障礙的方法較多,如纖維喉鏡檢查、肌電圖檢查、喉空氣動力學(xué)檢查和鼻流量檢測等[9],但臨床尚未得到廣泛應(yīng)用,各種方法信度和效度差異也較大。纖維喉鏡是目前臨床應(yīng)用最廣泛的內(nèi)鏡之一,該檢查可直觀地觀察到咽喉部發(fā)音器官的解剖和功能情況,并能觀察口腔內(nèi)舌、軟腭、懸雍垂的活動情況,且操作簡單,臨床上應(yīng)用于構(gòu)音障礙的評估日益增多。

腦梗死后PBP所致構(gòu)音障礙屬中醫(yī)學(xué)“舌蹇”“喑痱”范疇,其病位在腦,癥狀表現(xiàn)在咽、喉、舌。目前臨床對該病癥的治療尚缺乏明顯有效的方法,國內(nèi)外研究多集中于言語訓(xùn)練[10]、電刺激[11]、經(jīng)顱磁刺激[12]、針灸以及多種手段的綜合治療[13-15]。針灸療法作為我國傳統(tǒng)特色的治療方法,在臨床上對該病癥的治療已有較長歷史,其中項(xiàng)針療法是近年來主要針對延髓麻痹的治療而發(fā)展起來的一種新型針灸方法[16]。該法根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論,并結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué),取穴主要以頸項(xiàng)部腧穴為主,并發(fā)展了一些新的腧穴。本研究所選的“供血”“吞咽”“治嗆”均為高維濱教授所創(chuàng)[17]。根據(jù)局部解剖,風(fēng)池、供血穴下布有枕動脈、椎動脈,翳明穴下布有耳后動脈、頸內(nèi)動脈和迷走神經(jīng),針刺這些腧穴可能通過改善椎-基底動脈供血而改善后循環(huán)的血供。吞咽穴深層有上咽縮肌(迷走神經(jīng)支配)和莖突咽肌(舌咽神經(jīng)支配);治嗆穴深部為會厭軟骨,深層有迷走神經(jīng);廉泉穴內(nèi)有舌靜脈、舌下神經(jīng);外金津玉液布有舌下神經(jīng)和舌神經(jīng)。上述腧穴的解剖結(jié)構(gòu)均為正常吞咽和發(fā)音的基礎(chǔ),針刺這些穴位,可能會通過刺激舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維進(jìn)行興奮傳遞,使突觸重塑,大腦細(xì)胞進(jìn)行功能重組,從而使被破壞的神經(jīng)反射弧重新建立起來,使麻痹的神經(jīng)功能得以恢復(fù),不僅可以促進(jìn)患者構(gòu)音功能恢復(fù),同時(shí)也能改善吞咽功能[18-19]。

本研究結(jié)果表明,治療組治療后FDA評分及纖維鼻咽喉鏡檢查評分均明顯優(yōu)于對照組(均＜0.05),且治療組總有效率也顯著高于對照組(＜0.05),提示針刺治療腦梗死后PBP所致構(gòu)音障礙療效顯著,能改善患者生存質(zhì)量,值得深入研究。

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Observation on the Efficacy of Acupuncture in Treating Dysarthria Induced by Pseudobulbar Palsy After Cerebral Infarction

-,-,-,,-.

,215004,

To observe the clinical efficacy of acupuncture in treating dysarthria induced by pseudobulbar palsy after cerebral infarction.Sixty patients with dysarthria induced by pseudobulbar palsy after cerebral infarction were randomized into treatment and control groups, with 30 cases in each group. The control group was intervened by speech rehabilitation plus medication, while the treatment group was additionally given acupuncture. Frenchay Dysarthria Assessment (FDA) rating, FDA score and fiberoptic nasopharyngoscopy score in the two groups were observed before and at the end of the treatment, and the clinical efficacies of the two groups were compared.The FDA rating, FDA score and fiberoptic nasopharyngoscopy score all showed a significant change after the treatment in the two groups (＜0.05). After the treatment, the FDA rating, FDA score and fiberoptic nasopharyngoscopy score in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05). The total efficacy rate was 86.7% in the treatment group and 60.0% in the control group, and there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05).Acupuncture can significantly improve speech function in the patients with dysarthria induced by pseudobulbar palsy after cerebral infarction.

Acupuncture therapy; Dysarthria; Pseudobulbar palsy; Cerebral infarction; Frenchay Dysarthria Assessment; Post-stroke sequelae

1005-0957(2019)13-0012-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.13.0012

江蘇省蘇州市科技發(fā)展計(jì)劃(SYSD2015153)

栗先增(1982—),男,主治醫(yī)師,碩士生,Email:lxz828@163.com

2018-09-03