宋 光，畢文靜，張 晶，吳 丹，黃麗萍

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科， 沈陽 110004

隨著人們生活水平的不斷提高，生活方式也發(fā)生了很大變化，心血管和腫瘤疾病已嚴重威脅大眾的健康，早期診斷和治療迫在眉睫。因此，高水平和高素質(zhì)的超聲醫(yī)師需求量增大。如何提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)優(yōu)秀的超聲醫(yī)學人才，已成為超聲教育工作者亟待解決的難題。

以案例為基礎(chǔ)的教學方法(case-based learning，CBL)起源于20世紀美國哈佛大學醫(yī)學院和法學院[1]。其主要教學方式為教師使用精心選擇的病例資料，使學生進入某一種特定的事件場景之中，調(diào)動學生學習的興趣，激發(fā)學生的求知欲，再由教師對這個病例進行詳細剖析，逐一向外延伸知識，使學生可以從鮮活的病例中掌握知識，對醫(yī)學生的臨床實踐能力培養(yǎng)非常實用[2]。相對于傳統(tǒng)講授式教學方法(lecture ba- sed learning，LBL)而言，CBL對提高學生分析、解決實際問題的能力[3]效果明顯。

作為影像醫(yī)學的一重要分支，超聲醫(yī)學不僅需要較強的理論知識來解讀圖像，同時還需要較強的實際操作檢查的能力，這點不同于其他影像學科室。雖然CBL教學模式已被證實在其他科有較好的應用效果，但其在超聲醫(yī)學教學中的效果尚不清楚。到目前為止，CBL在超聲醫(yī)學教育中的效果仍缺乏系統(tǒng)、全面、有效的評價。該研究旨在對CBL與LBL在超聲醫(yī)學課程的教學效果進行Meta分析，以便為今后超聲醫(yī)學課程教學中CBL 的推廣及應用提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

使用中國知網(wǎng)、萬方和維普在線數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，檢索時段為2000年1月1日至2018年1月12日。檢索主題詞包括：“CBL” “case-based”“case based”“以問題為基礎(chǔ)”“以問題為中心”“基于問題”“超聲”和“教學”。同時，采用手工檢索和文獻追溯法收集符合標準的文獻(PubMed數(shù)據(jù)庫因在預檢索中無一結(jié)果而排出在外)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①研究類型，所納入文獻的研究類型為隨機對照研究；②研究對象，所納入文獻的研究對象是醫(yī)學領(lǐng)域相關(guān)學生或醫(yī)師；③所講授課程為超聲醫(yī)學；④干預措施，實驗組為CBL教學或以CBL教學為基礎(chǔ)的綜合教學方式，對照組為單純LBL教學；⑤結(jié)局指標(包含之一即可)，出科考試(“理論考試”和“操作考試”)、問卷調(diào)查(“綜合滿意度”)；⑥結(jié)局指標的表達方式，以計數(shù)資料或計量資料的方式，可以計算相對危險度(relative risk，RR)或標準化均數(shù)差(st- andardized mean difference，SMD)。

排除標準：①非對照研究；②對照組非LBL教學或LBL教學與其他方式結(jié)合教學；③資料不完整，無法計算RR和SMD。

1.3 資料及數(shù)據(jù)提取

由兩名研究員獨立對所檢索出的文獻進行篩選。他們使用數(shù)據(jù)庫檢索，將檢索結(jié)果導入到Noteexpress軟件中，去除重復的文獻后，通過題目和摘要進行第一次篩選。篩選后的文獻下載全文后進行閱讀，按照事先制定的納入與排除標準，排除不符合條件的文獻。最后使用之前繪制完畢的資料及數(shù)據(jù)提取表格提取以下信息：納入研究的基本信息(第一作者、發(fā)表時間、研究對象及例數(shù))和結(jié)局指標(考試成績及問卷調(diào)查結(jié)果)。

1.4 文獻質(zhì)量評價

為了確定這些研究的有效性，我們按照Cochrane協(xié)作體系進行文獻質(zhì)量和偏倚風險的評估[4]，包括隨機序列生成、分配隱蔽、參與者和人員的盲法、結(jié)果評估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告以及其他偏倚來源。如果一條或多條被判定為高風險或不清楚的風險，整個文獻將被判定為高風險文獻。

1.5 統(tǒng)計分析

使用Stata 12.0進行Meta分析。使用I2對文獻的異質(zhì)性進行評價。若不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，即I2<50%，P>0.1，將使用固定效應模型的進行系統(tǒng)評價[5]，否則將使用隨機效應模型的進行系統(tǒng)評價[6]。計量資料的結(jié)局指標采用SMD及其95%置信區(qū)間(confidence intervals，CIs)表示，計數(shù)資料的結(jié)局指標采用RR及其95% CIs表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

按照文獻檢索策略粗檢出相關(guān)文獻108篇，排除重復文獻后剩余62篇，通過閱讀題目、摘要和全文排除54篇，加上通過參考文獻獲得的1篇文獻，最終納入9篇文獻/研究[3,7-14]。文獻篩選流程及結(jié)果如圖1所示。

圖1 文獻檢索的流程圖

2.2 所納入研究的基本信息

納入的9個研究文獻中，1個為2013年研究，3個為2016年研究，5個為2017年研究；納入的9個研究的所有研究對象為進修醫(yī)師，規(guī)培醫(yī)師，還包括七年制學生和五年制本科學生；納入的9個研究中，共包含612個研究對象，其中CBL組包含306個研究對象，LBL組包含306個研究對象(如表1所示)。

表1 所納入研究的基本信息

“以CBL為基礎(chǔ)”是指CBL結(jié)合其他教學方式(如以問題為基礎(chǔ)的教學)；“單純CBL”是指教學方式僅為CBL；“單純LBL教學”是指教學方式僅為LBL。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1理論考試成績及發(fā)表偏倚8篇文獻提及了超聲理論考試，CBL組288人，LBL組283人。8個研究間的異質(zhì)性檢驗I2=92.9%，P<0.001，故采用隨機效應模型分析。SMD=2.41，95%CI=1.56～3.26，CBL教學較LBL教學能提高學生的理論考試成績(P<0.001)。為了消除異質(zhì)性，我們嘗試采用亞組分析：把8個研究分為2組，一組為以CBL為基礎(chǔ)的教學模式，另一組為單純CBL的教學模式。第一組的異質(zhì)性檢驗I2=93.1%，P<0.001，故采用隨機效應模型分析。SMD=2.14，95%CI=0.81～3.46。第二組的異質(zhì)性檢驗I2=94.5%，P<0.001，故采用隨機效應模型分析。SMD=2.81，95%CI=1.30～4.32(如圖2所示)。盡管亞組分析未消除異質(zhì)性，但結(jié)果與之前趨勢一致。

圖2 CBL與LBL教學對學生理論考試成績影響的森林圖

Begg's檢驗P=0.548，Egger's檢驗P=0.008，發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

2.3.2操作考試成績及發(fā)表偏倚6篇文獻提及了超聲操作考試，CBL組148人，LBL組150人。6個研究間的異質(zhì)性檢驗I2=85.9%，P<0.001，故采用隨機效應模型分析。SMD=1.31，95%CI=0.63～2.00，CBL教學較LBL教學能提高學生的操作考試成績(P=0.005)。為了消除異質(zhì)性，我們嘗試采用亞組分析：把6個研究分為2組，一組為以CBL為基礎(chǔ)的教學模式，另一組為單純CBL的教學模式。第一組的異質(zhì)性檢驗I2=88.1%，P<0.001，故采用隨機效應模型分析。SMD=0.99，95%CI=0.04～1.94。第二組的異質(zhì)性檢驗I2=85.9%，P<0.001，故采用隨機效應模型分析。SMD=1.66，95%CI=0.69～2.62(如圖3所示)。盡管亞組分析未消除異質(zhì)性，但結(jié)果與之前趨勢一致。

圖3 CBL與LBL教學對學生操作考試成績影響的森林圖

Begg's檢驗P=0.06，Egger's檢驗P=0.008，發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

2.3.3綜合滿意度3篇文獻提及了“綜合滿意度”，CBL組158人，LBL組158人。3個研究間的異質(zhì)性檢驗I2=78.0%，P=0.01，故采用隨機效應模型分析。RR=1.57，95%CI=0.97～2.57，CBL教學較LBL教學未能明顯提高學生的綜合滿意度(P=0.07)(如圖4所示)。

圖4 CBL與LBL教學對學生綜合滿意度的影響的森林圖

3 討論

隨著近年來超聲醫(yī)學教學的大規(guī)模開展，LBL教學很難滿足當代超聲教學要求，亟待應用新教學法。CBL教學模式是根據(jù)我國實際情況，在高等醫(yī)學教學中首次提出的一種新型教學模式，CBL教學法的核心是“以病例為先導,以問題為基礎(chǔ),以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學。CBL的優(yōu)勢就是打破學科界限,圍繞問題編制綜合課程,以提高學生學習的主動性,培養(yǎng)創(chuàng)新能力,提高學生獲取新知識、有效運用知識解決新問題的能力為教學目標[9]。然而，CBL 教學法也有其缺陷：在教學方法、案例選擇、規(guī)范實施等方面尚無規(guī)范、系統(tǒng)的研究，實施效果差別較大，有的學科教學效果不太理想。針對上述CBL教學可能出現(xiàn)的缺陷，有必要對CBL教學法在超聲醫(yī)學教育中的應用進行全面地、客觀地系統(tǒng)評價，此次研究首次做到了這一點，為今后CBL教學法在超聲醫(yī)學教育中的推廣和應用提供了堅實的理論支持。

超聲醫(yī)學在兩個方面明顯不同于其他影像學科：①超聲醫(yī)學的操作性極強，檢查時高度依賴醫(yī)師的檢查手法和技巧；②超聲醫(yī)師檢查過程中一直與患者近距離接觸，檢查過程中醫(yī)患雙方交流時間長，醫(yī)師的態(tài)度會較大程度上影響患者的情緒?；谝陨蟽牲c超聲教學應注重：①多操作；②檢查過程中注重醫(yī)德人文教育：包括尊者患者的人格，保護患者隱私；檢查時態(tài)度熱情、禮貌，發(fā)自內(nèi)心地關(guān)心患者等[15]。故客觀評價指標中不但有理論考試成績，還有操作考試成績。該Meta分析發(fā)現(xiàn)CBL較LBL教學法能提高學生的理論考試和操作考試成績。新式教學法的教學效果主觀評價指標有很多種[16]，目前沒有統(tǒng)一的標準，該Meta分析所納入的研究中采用“綜合滿意度”這個比較常用指標。該研究發(fā)現(xiàn)CBL教學法在超聲醫(yī)學教學中未能明顯提高學生的綜合滿意度，究其原因可能與CBL教學所需要的課前準備較LBL更充分，在某種程度上影響了學生對教學的綜合滿意度。

該研究的局限：首先，該Meta分析統(tǒng)計的計量指標(理論考試和操作考試成績)均存在較大的異質(zhì)性，說明納入的這些研究間存在較大的差異，考慮可能與CBL教學所采用的病例、知識點延展的范圍有關(guān)，這在一定程度上影響了該次Meta分析的結(jié)果可靠性；其次，該研究納入的研究受教學法的客觀限制，均未采用盲法；最后，由于評價“綜合滿意度”的研究數(shù)量較少，所以結(jié)論有待于進一步大樣本的研究去論證。

因此，雖然該研究對CBL教學法在超聲醫(yī)學教學中效果給予了肯定，但是針對CBL教學法如何在超聲教學中的規(guī)范實施，還有待于進一步研究和探索。