李 成，曹承亮，張浩軒，單增強(qiáng)

蚌埠醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室， 安徽 蚌埠 233030

人體解剖學(xué)是醫(yī)學(xué)生必修的一門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，也是學(xué)習(xí)其他基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床課程的重要基礎(chǔ)課程。人體解剖學(xué)器官結(jié)構(gòu)名稱繁多、位置及毗鄰關(guān)系復(fù)雜，加上實(shí)驗(yàn)標(biāo)本刺鼻難聞，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，教學(xué)效果不理想。近年來，數(shù)字人解剖系統(tǒng)、3D人體解剖軟件等計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)相繼應(yīng)用于人體解剖學(xué)教學(xué)中，豐富了教學(xué)手段，取得了較好的教學(xué)效果[1-2]。但這些虛擬人體還有真實(shí)感上的欠缺，許多細(xì)小結(jié)構(gòu)及器官內(nèi)部構(gòu)造還無(wú)法清楚顯示，加上價(jià)格昂貴，使用成本較高，尚未廣泛應(yīng)用于教學(xué)中。人體標(biāo)本鑄型技術(shù)是人體解剖學(xué)標(biāo)本制作的一項(xiàng)技術(shù)，對(duì)血管、內(nèi)臟器官的鑄型標(biāo)本制作技術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道較多[3-4]。隨著鑄型技術(shù)水平的不斷進(jìn)步和填充劑的改進(jìn)，目前，全身管道結(jié)構(gòu)、空腔器官、實(shí)質(zhì)性器官的內(nèi)部構(gòu)造等鑄型標(biāo)本制作效果良好，對(duì)細(xì)小結(jié)構(gòu)和器官內(nèi)部構(gòu)造能清楚展示。制作出的鑄型標(biāo)本立體感強(qiáng)、色彩鮮明、制作成本低、技術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)、不易損壞，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中有很高的應(yīng)用價(jià)值。

1 人體標(biāo)本鑄型方法

1.1 標(biāo)本選擇

新鮮標(biāo)本質(zhì)地柔軟，腔內(nèi)容物容易清除，填充劑灌注方便，鑄型標(biāo)本制作效果好，但新鮮標(biāo)本來源十分緊張，數(shù)量難以滿足教學(xué)需要。為解決標(biāo)本來源問題，可選擇經(jīng)防腐固定的臟器制作鑄型標(biāo)本，但選材時(shí)要注意盡可能保持所選臟器外形及被膜完整，以防灌注液外漏；同時(shí)應(yīng)選取年齡較輕的、質(zhì)地較軟的標(biāo)本，避免老年標(biāo)本管道硬化、狹窄對(duì)灌注效果的影響。

1.2 操作過程

選擇插管灌注的方式，灌注前用肝素或無(wú)水酒精清洗管道內(nèi)的淤血和內(nèi)容物。灌注材料選擇用過氯乙烯、鄰苯二甲酸二丁脂、乙酸乙酯、自凝牙托粉和牙托水及各色油畫顏料按比例混合。灌注時(shí)盡量保持器官結(jié)構(gòu)原態(tài)，可以選擇將標(biāo)本懸浮于清水中灌注。灌注液應(yīng)緩慢注入，避免壓力過大造成滲出或淤積。各器官結(jié)構(gòu)的配色和解剖學(xué)圖譜標(biāo)注一致，動(dòng)脈用紅色、靜脈用藍(lán)色、膽管及淋巴用綠色、氣管及支氣管用黃色表示。采用堿腐蝕或酸腐蝕的方式，注意沖洗、修剪、修復(fù)鑄型標(biāo)本時(shí)，不能損傷其立體形態(tài)。標(biāo)本制作完成后，先拍照留存，并將標(biāo)本放置在福爾馬林溶液中保存以備教學(xué)使用，如圖1和圖2所示。

圖1 人肝內(nèi)管道鑄型標(biāo)本肝臟面 圖2 人肝內(nèi)管道鑄型標(biāo)本肝膈面

2 人體鑄型標(biāo)本在人體解剖學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

2.1 豐富理論教學(xué)內(nèi)容

近年來，人體解剖學(xué)理論教學(xué)由原來的掛圖加板書教學(xué)方式，逐漸被CAI課件取代，教學(xué)手段更加新穎，教學(xué)內(nèi)容更加豐富。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步和網(wǎng)絡(luò)資源的普及，教學(xué)資源越來越豐富，將Flash動(dòng)畫、視頻、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等元素添加到教學(xué)活動(dòng)中，能有效吸引學(xué)生的注意力，極大地提高人體解剖學(xué)教學(xué)質(zhì)量。我們?cè)诮虒W(xué)中所用的這些教學(xué)資料主要是人工繪制的圖片、模擬動(dòng)畫、虛擬器官結(jié)構(gòu)等，便于學(xué)生理解掌握，但與真實(shí)的人體結(jié)構(gòu)之間還存在一定的差距，且器官內(nèi)部構(gòu)造、分葉、分段等未能詳細(xì)顯示。比如：在講到肝段的劃分時(shí)，Glisson系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)的分支、分布規(guī)律及空間位置關(guān)系復(fù)雜，對(duì)學(xué)生理解肝段的劃分造成困難。利用肝內(nèi)管道鑄型標(biāo)本圖片，Glisson系統(tǒng)內(nèi)的三套管道和肝靜脈系統(tǒng)管道分別用不同顏色顯示，可以從多角度展示出肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的立體解剖學(xué)構(gòu)造，有助于學(xué)生對(duì)肝段的理解和空間立體思維的形成；在學(xué)習(xí)腦室系統(tǒng)時(shí)，側(cè)腦室位置、形態(tài)、分部及與第三腦室和第四腦室的連通情況一直是學(xué)生理解的難點(diǎn)，腦室系統(tǒng)鑄型標(biāo)本為教師教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)提供了極大方便。因此，將鑄型標(biāo)本圖片應(yīng)用于人體解剖學(xué)理論教學(xué)中，能使過去教師難以講清和學(xué)生難以理解的許多問題迎刃而解。

2.2 提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果

人體解剖學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，實(shí)踐教學(xué)占有極其重要的地位，對(duì)于加深學(xué)生對(duì)理論教學(xué)知識(shí)的理解，提高學(xué)生實(shí)踐能力都具有重要意義[5]。傳統(tǒng)的解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)是由教師示教、學(xué)生觀察操作，對(duì)于有些在標(biāo)本上觀察不到的結(jié)構(gòu)，只能是教師描述，學(xué)生想象，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣很難提高。例如：頭面部血管的標(biāo)本制作難度較大且易于損壞，導(dǎo)致示教標(biāo)本質(zhì)量不高，示教時(shí)學(xué)生常難以準(zhǔn)確理解其分支、分布情況；腎段的劃分是以腎動(dòng)脈的分支為依據(jù)的，但腎動(dòng)脈的分支在腎竇和腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，表面無(wú)法觀察，頓性分離腎實(shí)質(zhì)會(huì)導(dǎo)致其失去空間形態(tài)；男性生殖系統(tǒng)中射精管位于前列腺內(nèi)，管腔較細(xì)，其立體形態(tài)難以用解剖標(biāo)本顯示。針對(duì)這些解剖結(jié)構(gòu)，在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中我們使用帶骨的頭面部血管鑄型標(biāo)本、腎動(dòng)脈鑄型標(biāo)本和精子輸送管道鑄型標(biāo)本，能夠直觀、立體地顯示所要觀察的內(nèi)容，便于學(xué)生理解掌握，實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果明顯提高。動(dòng)手能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的一個(gè)重要方面，實(shí)驗(yàn)教學(xué)中除了學(xué)生觀察解剖標(biāo)本之外，可帶領(lǐng)學(xué)生針對(duì)特殊解剖結(jié)構(gòu)親自動(dòng)手制作鑄型標(biāo)本，通過這樣的實(shí)驗(yàn)教學(xué)方式，讓學(xué)生能夠?qū)ζ鞴俳Y(jié)構(gòu)的空間構(gòu)造、分支和分布規(guī)律印象深刻，同時(shí)，也能夠增強(qiáng)學(xué)生的動(dòng)手能力和學(xué)習(xí)興趣，使解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)不再枯燥乏味。制作出的鑄型標(biāo)本既可供今后教學(xué)使用，也可以陳列在標(biāo)本館中供科普教育使用。

2.3 培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力

在醫(yī)學(xué)教育中要有目的、有計(jì)劃地培養(yǎng)學(xué)生掌握科學(xué)的臨床思維方式，為將來面對(duì)復(fù)雜的臨床工作打下基礎(chǔ)[6]。在解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，我們始終注重學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。通過臨床案例教學(xué)、臨床醫(yī)師參與實(shí)驗(yàn)教學(xué)、開展臨床知識(shí)講座和臨床見習(xí)等方式，讓學(xué)生早期接觸臨床知識(shí)，明確學(xué)習(xí)目的。隨著外科手術(shù)精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化時(shí)代的到來，對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)化的掌握顯得十分重要。例如：肝癌、肺癌的診斷和手術(shù)治療已經(jīng)達(dá)到肝段和肺段的水平，但肝段和肺段的解剖構(gòu)造一直是解剖學(xué)教學(xué)的難點(diǎn)。我們?cè)诮虒W(xué)中導(dǎo)入肝癌和肺癌的臨床案例，啟發(fā)學(xué)生思考肝癌和肺癌如何準(zhǔn)確定位到肝段和肺段？手術(shù)切除時(shí)應(yīng)注意處理好哪些解剖結(jié)構(gòu)？然后通過肝臟和肺的鑄型標(biāo)本的制作和觀察，使學(xué)生對(duì)各肺段支氣管的位置、走行、分支、分布規(guī)律，以及對(duì)肝內(nèi)各管道的空間位置關(guān)系、管徑大小、分叉角度和變異情況有清楚地認(rèn)識(shí)，從而掌握肺段和肝段劃分方法和切除病灶時(shí)應(yīng)如何尋找邊界和處理管道。以臨床實(shí)際案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式，能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也可為今后臨床相關(guān)課程的學(xué)習(xí)和臨床工作儲(chǔ)備立體的解剖學(xué)知識(shí)。

2.4 培養(yǎng)學(xué)生科研思維能力

隨著醫(yī)學(xué)模式和社會(huì)需求的轉(zhuǎn)變，具備科研思維能力的醫(yī)學(xué)生能夠把握醫(yī)學(xué)發(fā)展的前沿和方向，能夠在臨床工作中科學(xué)的診斷和治療疾病，能夠在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)疾病的發(fā)病機(jī)制和規(guī)律[7-8]。因此，培養(yǎng)、提升醫(yī)學(xué)生的科研思維能力是醫(yī)學(xué)本科教育的一項(xiàng)重要任務(wù)。我們?cè)诮虒W(xué)中適當(dāng)減少驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)的教學(xué)時(shí)間，增加設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，鼓勵(lì)學(xué)生從學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問題，通過檢索和查閱文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目、開展實(shí)驗(yàn)、收集、整理和分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，撰寫科研論文等方式，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的科研思維能力。例如：在學(xué)習(xí)心臟的動(dòng)脈供應(yīng)時(shí)，通過圖片、模型、標(biāo)本及計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)，均不能詳細(xì)地展示左、右冠狀動(dòng)脈的起始、走行和分支分布，尤其是心壁內(nèi)的分支情況。我們以此為切入點(diǎn)，指導(dǎo)學(xué)生以冠狀動(dòng)脈鑄型標(biāo)本制作為題目申報(bào)大學(xué)生創(chuàng)新項(xiàng)目，通過項(xiàng)目的實(shí)施，不僅了解了冠狀動(dòng)脈的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，有助于對(duì)臨床冠脈疾病的理解，又讓學(xué)生初步掌握了科學(xué)研究的方法，為將來的臨床工作和科學(xué)研究打下基礎(chǔ)。

總之，將人體標(biāo)本鑄型技術(shù)應(yīng)用于人體解剖學(xué)教學(xué)中，豐富了教學(xué)手段，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)了學(xué)生的動(dòng)手能力和科研思維能力，取得了良好的教學(xué)效果。但由于尸體來源緊張，新鮮標(biāo)本數(shù)量不足，使得制作的鑄型標(biāo)本數(shù)量較少；防腐固定過的標(biāo)本由于管壁的變化和管腔內(nèi)容物清理困難，導(dǎo)致鑄型標(biāo)本質(zhì)量不高，尤其是細(xì)小的末端結(jié)構(gòu)難以顯示。教學(xué)中我們對(duì)于許多內(nèi)臟標(biāo)本常選用新鮮的動(dòng)物標(biāo)本替代作為鑄型材料，鍛煉學(xué)生的動(dòng)手能力，有效彌補(bǔ)了標(biāo)本短缺的問題，但與人體標(biāo)本之間尚存在較大的差異。我們相信隨著人口素質(zhì)的提高和社會(huì)的進(jìn)步，尸體來源緊張問題會(huì)逐漸得到解決，人體標(biāo)本鑄型技術(shù)在教學(xué)、科研等領(lǐng)域會(huì)得到更廣泛地應(yīng)用。