胡玉婷 魏秀娥 付家亮 陶中海 榮良群

徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221006

后循環(huán)梗死發(fā)病率約占缺血性腦卒中的20%，具有病情重、進(jìn)展快、預(yù)后差等臨床特點(diǎn)，致殘率、致死率較前循環(huán)腦梗死更為嚴(yán)重，急性腦梗死超早期rt-PA靜脈溶栓仍是循證醫(yī)學(xué)證實(shí)最有效的治療[1-3]。由于后循環(huán)供血區(qū)域主要為枕葉、腦干、小腦，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期不易區(qū)別，容易漏診，以致錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)[4-6]。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新MRI技術(shù)的興起與成熟，多模態(tài)MRI技術(shù)能夠在超早期提供許多有價(jià)值的信息，亦是早期缺血性卒中最理想的影像檢查方法[7-8]。纖維蛋白原是凝血功能的主要指標(biāo)，溶栓前后纖維蛋白原水平的變化可能影響溶栓治療的效果[9]。本研究探討多模態(tài)MRI在后循環(huán)梗死超早期再灌注治療中的應(yīng)用，纖維蛋白原水平的變化與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1臨床資料選擇徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016-04—2018-06卒中中心收治的擬診急性后循環(huán)梗死患者，入院時(shí)均進(jìn)入卒中綠色通道，頭顱CT檢查排除顱內(nèi)出血、占位性病變，根據(jù)發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間(ONT)分為ONT≤4.5 h、4.5 h

1．2治療方法所有患者治療前急查血常規(guī)、血凝試驗(yàn)、血糖、心肌酶、心電圖、頭顱CT，4.5 h

1．3療效評(píng)估神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師對(duì)溶栓前、溶栓后24 h、溶栓后7 d的神經(jīng)功能進(jìn)行采用NIHSS評(píng)分，溶栓前、溶栓后90 d予mRS評(píng)分以評(píng)估預(yù)后，溶栓24 h復(fù)查CT評(píng)估是否合并癥狀性顱內(nèi)出血。臨床好轉(zhuǎn)(clinical recovery，CR)為24 h NIHSS評(píng)分≤3分或評(píng)分下降≥10分，良好功能結(jié)局(favorable functional outcome，F(xiàn)FO)為90 d mRS≤2，不良功能結(jié)局為90 d mRs>2[8]。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析進(jìn)行組間臨床結(jié)局差異的比較，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

41例接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性后循環(huán)梗死患者，男25例，女16例，吸煙史18例，房顫史4例，高血壓史26例，糖尿病史11例，冠心病8例，既往腦梗死史9例，既往TIA史3例。

2．1臨床結(jié)局41例急性后循環(huán)梗死患者按ONT時(shí)間分為：ONT≤4.5 h組22例，臨床好轉(zhuǎn)14例，良好功能結(jié)局16例，無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血并發(fā)癥患者；4.5 h

2．2 24 h神經(jīng)功能評(píng)分、90 d mRS評(píng)分比較結(jié)果顯示急性后循環(huán)梗死靜脈溶栓治療，2組間NIHSS評(píng)分、90 d mRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1～2。

2．3纖維蛋白原水平變化比較見表3。

注：χ2=0.156，0.5

表2 90 d mRS評(píng)分比較

注：χ2=0.447，0.5

表3 2組纖維蛋白原水平變化比較

注：*P<0.01，△P<0.001

3 討論

目前腦卒中仍是導(dǎo)致人類致死和致殘的主要病因之一，發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢(shì)，患者不良預(yù)后給家庭和社會(huì)增加了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。后循環(huán)腦梗死多數(shù)是由椎基底動(dòng)脈及其分支致狹窄或閉塞引起，病因主要為動(dòng)脈粥樣硬化性病變，患者常出現(xiàn)意識(shí)障礙、生命體征不穩(wěn)，且病情兇險(xiǎn)，病死率高[10-12]。急性腦梗死超早期治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶組織，靜脈溶栓具有簡(jiǎn)單、快速、有效的特點(diǎn)，rt-PA靜脈溶栓仍是國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的超早期最有效的標(biāo)準(zhǔn)治療，通過(guò)挽救缺血半暗帶、保護(hù)缺血神經(jīng)細(xì)胞功能，改善臨床預(yù)后[13-15]。目前靜脈溶栓治療已得到廣泛的推廣和應(yīng)用，超時(shí)間窗或醒后卒中患者是否可以接受溶栓治療仍有待探索，超時(shí)間窗再灌注治療在目標(biāo)人群、時(shí)間窗選擇、最佳治療流程、遠(yuǎn)期獲益等方面尚缺乏肯定的臨床研究支持[16]。近年來(lái)專家學(xué)者認(rèn)為，選擇溶栓時(shí)間窗不應(yīng)以發(fā)病時(shí)間為依據(jù)，應(yīng)以組織時(shí)間窗來(lái)決定，多模態(tài)MRI技術(shù)能夠在超早期評(píng)價(jià)急性缺血灶的位置、范圍，是否存在缺血半暗帶以及缺血半暗帶的大小，是否存在顱內(nèi)大動(dòng)脈的閉塞或嚴(yán)重狹窄，甚至能夠估計(jì)缺血性卒中的發(fā)病時(shí)間，對(duì)指導(dǎo)超早期治療及判斷預(yù)后有極大的價(jià)值，成為急性缺血性卒中超早期篩查提供強(qiáng)有力的手段[17-19]。國(guó)內(nèi)外專家認(rèn)為，后循環(huán)梗死靜脈溶栓時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)，DWI/FLAIR不匹配提示超早期腦梗死，能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)3～6 h的急性腦梗死[20-22]。本研究探討多模態(tài)MRI對(duì)發(fā)病9 h后循環(huán)梗死的靜脈溶栓治療的指導(dǎo)作用。

急性腦梗死超時(shí)間窗靜脈溶栓治療可能存在增加發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)出現(xiàn)治療效果不佳，本研究結(jié)果顯示，ONT≤4.5 h靜脈溶栓組未見出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血并發(fā)癥，4.5 h0.5)，與研究的結(jié)果一致[23]，利用多模態(tài)MRI指導(dǎo)下的后循環(huán)梗死患者的靜脈溶栓治療是安全有效的。對(duì)急性后循環(huán)梗死患者進(jìn)行多模態(tài)MRI神經(jīng)影像學(xué)評(píng)價(jià)，能夠同時(shí)進(jìn)行解剖定位、生理、代謝方面的分析，快速評(píng)估梗死核心、量化缺血半暗帶存在的時(shí)間、評(píng)估側(cè)支循環(huán)血流、預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，在溶栓治療時(shí)間窗的把握、治療的個(gè)體化，特別是篩選rt-PA溶栓治療時(shí)間窗不明確者的選擇和判斷上，提供早期影像學(xué)參考依據(jù)，對(duì)于指導(dǎo)患者溶栓和判斷預(yù)測(cè)組織預(yù)后有重要價(jià)值[24-25]。因此，多模態(tài)MRI指導(dǎo)下的超早期再灌注治療，能提高臨床獲益、降低出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，避免盲目治療帶來(lái)的不良后果。

纖維蛋白原是反映凝血功能的生物標(biāo)志之一，參與血小板聚集、血栓形成，并影響血液的黏稠度和纖維蛋白凝結(jié)，高纖維蛋白原水平增加對(duì)纖溶酶的抵抗性，靜脈溶栓治療前后纖維蛋白原水平的變化可能影響腦梗死患者靜脈溶栓治療的效果和預(yù)后[26-27]。PEDERSEN等[28]研究認(rèn)為，血液纖維蛋白原水平對(duì)青年卒中患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害具有預(yù)測(cè)作用，LU等[29]的研究報(bào)道，腦梗死后纖維蛋白原水平的動(dòng)態(tài)變化與靜脈溶栓治療早期的療效有關(guān)，提示癥狀改善組纖維蛋白原水平下降率偏高，本研究對(duì)纖維蛋白原與遠(yuǎn)期結(jié)局的相關(guān)性進(jìn)行探討，結(jié)果顯示良好功能結(jié)局組纖維蛋白原水平偏低，溶栓后纖維蛋白原水平下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示急性后循環(huán)腦梗死靜脈溶栓治療遠(yuǎn)期預(yù)后與纖維蛋白原水平及動(dòng)態(tài)變化有關(guān)。VANDELLI等[30]研究提出，溶栓后纖維蛋白原的下降可能是顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素之一，本研究4.5 h