叢翠翠，母 雙，饒慧瑛

(北京大學人民醫(yī)院倫理辦公室，北京 100044, cccpku@163.com)

近年來隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，越來越多的臨床研究嘗試應(yīng)用多媒體方式進行知情同意，基于網(wǎng)絡(luò)的電子知情同意得到了更多的關(guān)注，國外很多臨床研究開始采用電子知情同意方式獲得受試者的知情同意[1]。電子知情同意較傳統(tǒng)的紙版知情同意更加方便、易于獲得、便于理解，隨著一些創(chuàng)新性研究的出現(xiàn)，例如完全基于互聯(lián)網(wǎng)或手機APP應(yīng)用開展的研究，傳統(tǒng)的知情同意將不能滿足研究的需要。對于部分由研究者發(fā)起的、研究風險較小的、觀察性研究等有使用電子知情同意的必要性和可行性。本文就電子知情同意的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景作一簡要的介紹。

1 電子知情同意的概念

美國FDA頒布的《電子知情同意書使用》指南中指出，電子知情同意(electronic Informed Consent，eIC)是指使用電子系統(tǒng)和程序來傳達研究相關(guān)信息并獲取和記錄知情同意，包括使用多種電子媒介，如文本、圖像、音頻、視頻、播客、互動網(wǎng)站、生物識別設(shè)備和讀卡器等。

目前臨床研究越來越關(guān)注使用電子媒介補充或取代紙版知情同意過程，eIC具有與紙版知情同意書同等的法律效力，除了包含紙版知情同意中基本信息，以便于受試者做出自愿參與研究的決定，還要包含能幫助受試者理解信息并允許受試者有足夠的機會提問以及考慮是否參與研究的過程。eIC可以使用交互式界面，來幫助受試者獲取和理解信息，評估受試者對信息的理解，并記錄受試者或其法定代表人的意見。

一般的電子知情同意的過程為：受試者登錄網(wǎng)站實名制注冊后，錄入個人基本信息和篩選信息，通過視頻演示或?qū)υ捒蚪獯鹨蓡柫私庵橥鈺鴥?nèi)容，完全自愿參加后點擊“同意”按鍵，即視同簽字同意，同時簽字處會有提示說明：“您已同意……繼續(xù)進入……”，也一并顯示簽署日期。eIC會永久保存，隨時可以調(diào)出原簽字版，以備監(jiān)督檢查，可以說，eIC可以實現(xiàn)紙版知情同意需要的要素和過程，達到同樣的效果。

2 國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

鑒于信息化時代臨床研究的新形勢，美國很早就開始關(guān)注知情同意的電子化，2012年美國的一個獨立倫理委員會審批了一項Sanguine’s @Home 電子知情同意，利用該平臺受試者簽署電子知情同意，研究者采集受試者血樣和信息儲存于健康保險流通與責任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA)批準的數(shù)據(jù)庫中。2014年美國生物樣本庫開始使用eIC，由于eIC能明顯提高受試者對試驗相關(guān)信息的理解，特別是生物樣本提供者的知情同意方面，因此越來越多的生物樣本庫逐漸開始使用eIC[2]。經(jīng)過兩年的試用，生物樣本庫已經(jīng)逐漸將eIC作為低成本加強受試者招募的一種策略，通過網(wǎng)站注冊電子知情，生物樣本的存儲與電子監(jiān)控檔案相結(jié)合成為基因組學和精準醫(yī)學研究的基礎(chǔ)，并認為對于需要進行受試者招募的大型研究而言，eIC是一個切實可行且有劃時代意義的舉措[3]。雖然他們也認為在嘗試過程中利用eIC進行招募和數(shù)據(jù)的收集面臨很多倫理的、法律上的和信息學的挑戰(zhàn)，但是仍希望以此來推動臨床研究的發(fā)展[4]。2016年12月，美國FDA頒布了《電子知情同意書使用》的相關(guān)指南文件，對eIC應(yīng)用給予了充分的支持，指南推薦使用電子系統(tǒng)和程序來獲得醫(yī)藥產(chǎn)品臨床研究的知情同意。并為臨床研究過程中如何通過多媒體技術(shù)獲得知情同意提供了很多指導建議，對允許知情同意電子簽名、知情同意過程和倫理委員會審查中使用電子信息技術(shù)分別給予了明文規(guī)定。

除了美國在嘗試規(guī)范使用eIC，韓國首爾國立大學醫(yī)院在2011年也開始建立和使用電子知情同意系統(tǒng)。到2013年該機構(gòu)雖然仍有30%的知情同意采用紙版，但受試者和研究者均建議使用便攜式電子設(shè)備進行知情同意，隨后又開發(fā)了手機版的eIC系統(tǒng)，eIC的簽署率從69%上升至95%，eIC的使用逐漸得到了認可[5]。

目前，我國鮮見臨床研究中使用eIC的報道，但是其他領(lǐng)域，比如疫苗接種、臨床病案系統(tǒng)等已經(jīng)開始嘗試使用電子知情同意及簽字。疾控中心預(yù)防接種門診啟用了eIC簽署系統(tǒng)，通過手機、簽署機、電子指紋、拍照方式簽署知情同意書。應(yīng)國家衛(wèi)健委要求加快全面健康保障信息化工程建設(shè)，醫(yī)療電子化系統(tǒng)成為發(fā)展的必然趨勢，電子病歷的電子簽名技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，并應(yīng)用于醫(yī)院臨床服務(wù)，“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生和遠程醫(yī)療需實現(xiàn)實名認證和簽訂知情同意書[6]，因此，應(yīng)用移動簽署管理系統(tǒng)簽署知情同意書從技術(shù)上講是可行的[7]。

3 eIC應(yīng)用的優(yōu)勢

隨著eIC在臨床研究中不斷的使用，美國FDA也認為利用電子化技術(shù)手段，對知情同意過程有諸多益處，例如，有助于提高潛在受試者對研究風險信息的理解、受試者及時獲得研究方案或知情同意內(nèi)容更新信息，及時將電子知情同意數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，通過遠程知情同意方式快速收集受試者的知情同意數(shù)據(jù)和加速招募過程等[8]。相比于傳統(tǒng)的紙版知情同意，eIC主要有以下五方面優(yōu)勢。

第一，利于加快招募受試者。通過網(wǎng)絡(luò)招募方式可以打破受試者招募的時間和空間限制，擴大招募對象。不同于傳統(tǒng)臨床研究通過海報、門診等有限的途徑招募受試者，且招募地點往往局限于研究中心，互聯(lián)網(wǎng)通過線上宣傳、媒體傳播，能讓更多的受試者獲知臨床研究信息，可以招募到所有潛在的合格受試者，加快了進展，縮小研究成本。

第二，eIC利用多媒體(音頻或視頻)形式，將研究內(nèi)容以更加形象生動的方式呈現(xiàn)給受試者，有助于文化水平較低甚至不識字的受試者理解研究并招募入組。知情同意的一個重要內(nèi)容就是在充分告知受試者研究相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，使受試者能完全理解參與研究的各項內(nèi)容。受試者看到的紙版知情同意書只有書面文字對研究內(nèi)容的介紹，而eIC可通過PPT演示、動畫視頻等直觀地講解知情同意書上的內(nèi)容，還可以通過前進、后退、停止等操作反復(fù)閱讀，系統(tǒng)中內(nèi)設(shè)的小測試可用來評估受試者對關(guān)鍵問題，尤其是一些醫(yī)學專業(yè)術(shù)語的理解[9]，這些問題能引導受試者對主要研究要素的理解，同時突出了受試者在簽署知情同意之前可能需要進一步解釋和討論的部分，以避免受試者沒有認真閱讀直接點擊“同意”選項，確保知情同意中關(guān)鍵的信息，例如“風險與獲益”“損傷補償”等做到充分理解。

第三，知情同意的過程是受試者與研究者進行交流溝通達到完全理解并同意參加試驗的過程。知情過程中受試者必須有機會提出疑問并得到解答，eIC可通過遠程對話、實時視頻等方式，使受試者和研究者直接溝通，這對于研究者和受試者都極其便利，同時保存視頻聊天記錄，做到有據(jù)可查。在使用視頻對話時研究者應(yīng)提醒受試者在私人場所進行討論，以確保隱私和保密，知情的過程雖然是通過網(wǎng)絡(luò)進行，但同樣可以做到與傳統(tǒng)知情同意等同的面對面單獨溝通。

第四，eIC系統(tǒng)具有查錯功能，可最大限度地減少人為的疏漏和錯誤。如果有漏填的選項，系統(tǒng)是不允許提交的，只有受試者完成知情同意的全過程才能簽署并提交。在臨床研究核查時經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)紙版知情同意書存在很多不規(guī)范或者錯誤的簽署問題，eIC均能有效地避免類似的人為錯誤。

第五，eIC能有效地提高臨床研究效率，節(jié)約研究成本。如出現(xiàn)方案修正需要重新簽署知情同意書，紙版知情同意書往往需受試者隨訪或再次就診時才能簽署，勢必會延遲信息的告知，而eIC可以將任何可能影響受試者繼續(xù)參與研究的意愿的知情同意修訂，迅速通知給受試者并簽署新版知情同意書。另外，研究者可以隨時通過系統(tǒng)查看哪些受試者參與研究，同時將受試者的信息整合鏈接到網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，能更好地管理臨床數(shù)據(jù)，將有效地降低人力、物力和精力；而且還可節(jié)約大量紙張和耗材，綠色無紙化辦公，極大地節(jié)約研究的成本。

4 面臨的挑戰(zhàn)

在美國盡管電子知情同意書已經(jīng)被主流倫理委員會所認可，然而不同地區(qū)的倫理委員會對eIC審查的要求不同，因此，開展一項多中心臨床研究，尤其是全球多國家參與的臨床研究仍會面臨挑戰(zhàn)[10]。

eIC備受關(guān)注的就是數(shù)據(jù)安全和隱私保密。eIC簽字的形式與紙版知情同意的要求是一致的，重要的是eIC簽字的方式必須是經(jīng)審核的電子方式。研究者必須能驗證電子簽名的受試者身份，美國FDA并沒有指定某一特定的方法來驗證受試者身份，可以接受多種官方認可的形式，例如出生證明、護照或駕照。當電子知情同意書遠程簽署時受試者的個人身份可以通過電子簽名、用戶名和密碼、指紋識別等方式予以確認，電子知情同意書的整個簽署過程也會被安全地儲存下來(如加密個人信息來保護受試者隱私，記錄和追蹤任何改變)。一系列的操作可極大地縮小重復(fù)入組或偽造身份的受試者。

倫理委員會如何審批和監(jiān)管eIC是一個備受關(guān)注的問題，尤其是國際多中心項目，不同國家地區(qū)的隱私法、電子簽名程序、數(shù)據(jù)使用等法規(guī)均有差異，倫理委員會需根據(jù)各中心地區(qū)的法規(guī)審批和監(jiān)察。美國FDA相關(guān)法規(guī)中規(guī)定研究者應(yīng)向倫理委員會提交受試者在eIC過程中收到的所有表格和信息材料的副本，包括所有視頻和網(wǎng)絡(luò)演示資料。OHRP和FDA建議研究人員在完成eIC計劃前與倫理委員會進行討論，以獲得倫理委員會同意采用該方式收集知情同意。由于網(wǎng)站會隨時更新，因此倫理委員會必須保留所有審批材料(包括電子和紙質(zhì)材料)中涉及試驗相關(guān)信息的網(wǎng)站版本。

eIC軟件的開發(fā)和早期的硬件費用(比如安裝調(diào)試、認證等)價錢不菲，整個電子知情同意系統(tǒng)設(shè)計昂貴，耗時較長，市場上缺少軟件和硬件的有效工具及相應(yīng)的開發(fā)投資。但若通過審批，模板成熟反復(fù)使用可以在后續(xù)研究中間接節(jié)省研究經(jīng)費。

5 展望

知情同意從紙版轉(zhuǎn)變到電子版，將更加有利于臨床研究的發(fā)展。eIC存在風險和挑戰(zhàn)是必然的，但是其優(yōu)勢不容忽視，eIC具有很大的應(yīng)用前景，將來可能會成為行業(yè)標準，將最大化有益于臨床研究的發(fā)展。期待我國也能盡早出臺相關(guān)的規(guī)范和指南以指導未來的研究，滿足研究者、受試者的需要。eIC作為一種新的形式，在充滿機遇和挑戰(zhàn)的時代將為臨床研究的開展提供更強有力的工具值得進一步探索。