龔晨 王光鵬 喬建歌 周丹 楊青敏

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為45%～75%[1]，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，大大降低生活質(zhì)量。因此，為腦卒中患者提供有效的護(hù)理措施改善其吞咽功能顯得尤為重要，逐漸受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，現(xiàn)將吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 腦卒中后吞咽障礙評(píng)估方法

吞咽功能的評(píng)估方法可分為床旁篩查和實(shí)驗(yàn)室檢查。30 s 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)是一種較為安全的床旁篩查方法，但評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)受年齡、性別影響較大，通常用于吞咽障礙的初步篩查[2]；洼田飲水試驗(yàn)是目前臨床上廣泛應(yīng)用的評(píng)估方法,可較好地反映患者液體吞咽功能,但對(duì)于其他形態(tài)食物的評(píng)估可靠性尚不足[3,4]；而才藤氏7 級(jí)評(píng)價(jià)法依據(jù)吞咽食物形態(tài)及誤咽情況評(píng)估吞咽功能，現(xiàn)已在老年人中得到使用[5]；標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表先檢查患者意識(shí)、體位及唇舌功能，再進(jìn)行飲水量試驗(yàn)，提高安全性，具有良好的信效度、敏感性和特異性，適用于高齡患者[6]，此外，經(jīng)口攝食功能評(píng)估量表（FOIS）、進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具-10（EAT-10）、Mann 吞咽功能評(píng)估量表（MASA）等工具逐漸應(yīng)用于吞咽功能評(píng)估[7,8]。視頻透視吞咽檢查量化吞咽障礙程度，是公認(rèn)的診斷吞咽障礙和評(píng)價(jià)吞咽量表信效度的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其操作過(guò)程繁瑣，僅20%左右患者采用此方法[9]。

2 康復(fù)護(hù)理方法

2.1 康復(fù)訓(xùn)練

2.1.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練） 基礎(chǔ)訓(xùn)練主要包括口腔器官訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽[10]?？谇黄鞴儆?xùn)練指口唇運(yùn)動(dòng)、頰肌表情動(dòng)作訓(xùn)練和舌部各方向運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者有效咳嗽，可提高呼吸系統(tǒng)反應(yīng)性，促進(jìn)分泌物的排出，預(yù)防誤吸。傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練采用腹式呼吸、縮唇呼吸、吹蠟燭等，但單一效果有限，常結(jié)合其他康復(fù)方法如針刺、冰刺激、電刺激等[11]。后有學(xué)者設(shè)計(jì)改良式呼吸功能訓(xùn)練，包括胸廓抗阻吸氣訓(xùn)練、腹式抗阻吸氣訓(xùn)練、胸廓外展技術(shù)、海姆立克排痰手法等，對(duì)腦卒中后合并肺部感染患者的癥狀改善效果顯著高于傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練[12]。改良呼吸操、控制氣流法和強(qiáng)化腹式呼吸等強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練，可使老年卒中患者縮短吞咽功能康復(fù)進(jìn)程，大幅提高治療有效率[13]。

2.1.2 攝食訓(xùn)練（直接訓(xùn)練） 進(jìn)食體位是氣道保護(hù)最重要的因素之一，選擇既有代償作用又安全的體位十分重要[14]。進(jìn)食體位選擇受個(gè)體差異性影響，常用體位有坐位、半臥位、健側(cè)臥位3 種。病情允許時(shí)應(yīng)盡量取坐位，頭稍前屈，身體傾向健側(cè)30°，利于食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食管，減少逆流發(fā)生。對(duì)于不能坐起的患者，抬高床頭30～45°是一個(gè)較為安全的角度，頸和頭稍前屈，膝下放一枕頭，頭偏向健側(cè)，降低誤吸發(fā)生率[15]。

食物形態(tài)應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異、所需熱量，依據(jù)食物硬度、粘稠性、附著性合理選擇?？谇黄谡系K者首選泥狀食物，其次給予糊狀或凍狀食物，所需口腔動(dòng)能少，不易松散，減少咽部殘留和誤吸；吞咽期患者應(yīng)以膠凍狀飲食為主，或用增稠劑調(diào)整流食粘稠度[16]。喂食應(yīng)選薄面湯匙，將食物放在口腔健側(cè)舌后方，食團(tuán)大小每次以1 湯匙為宜，放入食團(tuán)后用匙背輕壓舌部以刺激吞咽。

2.1.3 代償性訓(xùn)練 側(cè)方吞咽：分別左、右側(cè)轉(zhuǎn)頭做側(cè)方吞咽，除去梨狀隱窩部殘留食物；空吞咽與交替吞咽：每次進(jìn)食吞咽后，做幾次空吞咽使食團(tuán)全部咽下，然后再進(jìn)食，既可誘發(fā)吞咽反射，又能除去咽部殘留食物；用力吞咽：讓患者將舌用力向后移動(dòng)，幫助食物推進(jìn)通過(guò)咽部，減少食物殘留；點(diǎn)頭樣吞咽：頸部盡量前屈狀點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽，去除會(huì)厭谷殘留食物；低頭吞咽：頸部盡量前屈姿勢(shì)吞咽，使會(huì)厭部空間擴(kuò)大，并使會(huì)咽向后移位，避免食物溢漏入喉前庭，以保護(hù)氣道[17,18]。

中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有一定的重組能力和可塑性，經(jīng)過(guò)反復(fù)適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，可刺激建立新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，強(qiáng)化患者的意念運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，引導(dǎo)攝食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽動(dòng)作的形成，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的重新建立[19]。一項(xiàng)納入88例老年腦卒中患者的研究中，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，4 周后吞咽功能明顯改善，另有多項(xiàng)研究表明，攝食訓(xùn)練、吞咽相關(guān)肌群訓(xùn)練等應(yīng)用于老年腦卒中患者，可有效改善其吞咽功能[20]。故簡(jiǎn)單易行的康復(fù)訓(xùn)練可廣泛應(yīng)用于住院患者健康教育或居家護(hù)理指導(dǎo)，促進(jìn)老年患者吞咽功能的康復(fù)。

2.2 物理療法

2.2.1 冰刺激 冰刺激療法將寒冷刺激直接作用于口唇、面頰、舌、軟硬腭等吞咽動(dòng)作相關(guān)結(jié)構(gòu)，提高其敏感度，增強(qiáng)吞咽前感覺(jué)沖動(dòng)傳入，降低口咽運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)閾值，縮短口咽反應(yīng)延遲時(shí)間，促進(jìn)吞咽發(fā)生，與常規(guī)康復(fù)護(hù)理結(jié)合可強(qiáng)化肌群力量和協(xié)調(diào)性，提高神經(jīng)肌肉活性，加強(qiáng)吞咽反射并提高吞咽系統(tǒng)反應(yīng)性。陳菊娣等[21]對(duì)35 例腦卒中患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予穴位冰刺激，每次15 分鐘，每日3 次，4 周后老年患者吸入性肺炎發(fā)生率明顯降低，吞咽功能顯著改善。盧彩霞等[22]比較了不同干預(yù)強(qiáng)度冰刺激的臨床治療效果，結(jié)果顯示每日2 次較每日1 次冰刺激在改善吞咽功能、降低吸入性肺炎發(fā)生率方面更為有效。但由于該研究的兩組患者總治療時(shí)間均有明顯延長(zhǎng)，因此尚不能排除是否為治療時(shí)間延長(zhǎng)所致的安慰劑效應(yīng)。

2.2.2 神經(jīng)肌肉電刺激 低頻電刺激治療可促進(jìn)咽部血液循環(huán)，提高咽部肌肉肌力，改善肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性，預(yù)防廢用性萎縮。顧紅軍等[23]對(duì)30 例老年腦卒中患者在常規(guī)吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上，進(jìn)行低頻電刺激治療每日 1 次，每次 30 分鐘，每周 5 天，持續(xù)治療 3 個(gè)月，患者吞咽功能顯著改善。更有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉電刺激不僅能改善腦卒中獨(dú)立生活能力，還能緩解其恢復(fù)期抑郁狀態(tài)[24]?，F(xiàn)有研究多將電刺激與其他療法如冰刺激、認(rèn)知訓(xùn)練等聯(lián)合應(yīng)用，以提高治療效果。神經(jīng)肌肉電刺激雖有一定療效，但較其他相關(guān)研究結(jié)果，在療效上存在一定差異，可能與老年患者神經(jīng)興奮性下降、腦部代償及恢復(fù)速度緩慢等有關(guān)。

2.3 針灸療法 適度針刺能加強(qiáng)局部血液循環(huán)，誘發(fā)咽肌和喉肌運(yùn)動(dòng)反射，激活上行網(wǎng)狀腦干結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，促進(jìn)吞咽反射弧的重建與恢復(fù)，恢復(fù)咽部神經(jīng)支配功能，協(xié)調(diào)和改善吞咽動(dòng)作。馮學(xué)偉[25]對(duì)88 例腦卒中后吞咽障礙的老年患者給予太沖、玉液、金津、天突等穴位的針刺，每天 1 次，10 次為一個(gè)療程，3 個(gè)療程后患者吞咽功能顯著改善。雷靖安[26]對(duì)41 例老年腦卒中吞咽障礙患者在常規(guī)治療和NMES 基礎(chǔ)上給予水溝、廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池等部位的針刺治療，8 周后治療總有效率和吞咽功能相比對(duì)照組明顯偏高，并發(fā)癥發(fā)生率偏低。

2.4 其他療法

2.4.1 強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練 強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練多用于認(rèn)知功能的恢復(fù)，常規(guī)治療和吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加認(rèn)知功能訓(xùn)練，可使患者更好運(yùn)用吞咽模式，尤其對(duì)老年患者，吞咽訓(xùn)練時(shí)更應(yīng)重視早期認(rèn)知功能評(píng)定并積極進(jìn)行認(rèn)知-心理治療，從而縮短康復(fù)療程，提高患者生存質(zhì)量[27]。

2.4.2 聯(lián)合治療方法 為提高老年腦卒中患者的吞咽功能康復(fù)效果，臨床上常采用兩種或兩種以上方法聯(lián)合治療。多項(xiàng)研究[28-30]表明，個(gè)性化護(hù)理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練、冰刺激、針刺、神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合檸檬冰棉簽咽部刺激法等方法相結(jié)合對(duì)腦卒中后吞咽功能康復(fù)的積極效果高于單獨(dú)使用其中一種方法。李鷹等[31]比較了電針治療、神經(jīng)肌肉電刺激及聯(lián)合治療三組的吞咽功能康復(fù)效果，結(jié)果顯示聯(lián)合治療可顯著提高有效率，改善老年患者預(yù)后水平。

3 小結(jié)

腦卒中后吞咽障礙的評(píng)估方法是一個(gè)不斷更新的過(guò)程，尚需長(zhǎng)期的大樣本研究進(jìn)行探索。而老年人由于機(jī)體功能減退、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性降低，其康復(fù)過(guò)程更為漫長(zhǎng)、復(fù)雜，且個(gè)體差異性較大。故護(hù)士應(yīng)針對(duì)老年患者及其家屬的具體情況，給予相應(yīng)的護(hù)理康復(fù)措施。目前，冰刺激治療的適宜劑量和電刺激療法的老年腦卒中患者適用強(qiáng)度尚不明確；多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)針灸療法的效果良好，但刺激穴位和療程尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏足夠的證據(jù)基礎(chǔ)來(lái)確定其實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和參數(shù)，仍待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)加以研究和完善。