胡燕

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

皮炎芽生菌病又稱北美芽生菌病，是由皮炎芽生菌感染引起的一種慢性化膿性肉芽腫性疾病，主要發(fā)生在美國和加拿大，在英國和墨西哥等地也有少數(shù)散發(fā)病例[1，2]。皮炎芽生菌感染多因肺部吸入孢子引起。臨床表現(xiàn)有原發(fā)性肺芽生菌病和肺外芽生菌病，后者有皮膚芽生菌病、芽生菌性骨髓炎、泌尿生殖道感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[3]。芽生菌感染累及身體多個部位時又稱播散型芽生菌病。我院呼吸內(nèi)科曾收治1 例皮炎芽生菌致肺部感染、皮膚紅腫破潰、左側(cè)股骨下端骨髓水腫伴左膝關(guān)節(jié)腫痛的播散型芽生菌病患者，經(jīng)治療及護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，25 歲，在美國留學(xué)的中國學(xué)生。2018年5 月28 日因“發(fā)熱伴咳嗽20 余天”來我院就診?；颊咧髟V20 余天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，偶感發(fā)熱，無畏寒，當(dāng)時未測體溫，未進(jìn)一步治療?；颊咧髟V20 天前有過左膝關(guān)節(jié)外傷史，隨后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)水腫，活動時疼痛，不能屈曲。10 天前自覺仍有發(fā)熱癥狀，咳嗽、咳痰癥狀加重，自行口服頭孢霉素治療，主訴服藥后四肢皮膚出現(xiàn)過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹，數(shù)天后皮疹融合成腫塊并出現(xiàn)破潰流膿。外院胸部CT 提示：左肺門結(jié)節(jié)，腫瘤不排除；左下肺團(tuán)塊狀密度增高影，兩肺散在多發(fā)斑點(diǎn)小結(jié)節(jié)影，感染性病變首先考慮。支氣管鏡左上支氣管舌葉開口處活檢示支氣管黏膜慢性化膿性炎伴灶性肉芽腫。左膝關(guān)節(jié)MRI 提示：左側(cè)半月板后角損傷；股骨下端骨髓水腫；左膝關(guān)節(jié)積液?；颊咭浴鞍l(fā)熱待查、左膝半月板后角損傷”收住入院。入院時呼吸平穩(wěn)，有咳嗽，咳白色粘痰，聽診雙肺呼吸音清。入院后體溫為不規(guī)則熱，最高時達(dá)39.2 ℃，無寒戰(zhàn)。四肢皮膚有散在的紅色腫塊，有壓痛，部分腫塊周圍出現(xiàn)破潰流膿。左膝關(guān)節(jié)水腫，活動時伴有脹痛，評分4 分，不能屈曲。入院后血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.2×109/L，血紅蛋白 138 g/L，血小板計(jì)數(shù)439×109/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶214 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶93 U/L。超敏C 反應(yīng)蛋白218.5 mg/L。骨科會診：左膝明顯腫脹、髕上囊飽滿、浮髕征（+）。予左膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，抽出陳舊性血性液體50 mL?；颊呷朐汉笥蚁轮つw腫塊抽膿液送檢找到芽生孢子菌，診斷為“皮炎芽生菌”。醫(yī)囑予泊沙康唑混懸液口服治療。入院第25 天患者體溫正常，無咳嗽咳痰，四肢皮膚腫塊減小，破潰愈合，無流膿，左膝關(guān)節(jié)水腫消退，活動時脹痛好轉(zhuǎn)，評分2 分，能屈曲。胸部CT 提示左下肺野少許炎癥。醫(yī)囑予出院。出院后1 個半月左右隨訪，患者四肢皮膚無紅腫，左膝關(guān)節(jié)無水腫。胸部CT提示兩肺感染病灶已吸收好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道護(hù)理 監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難及評估呼吸音情況。根據(jù)病情及肺部聽診情況給予翻身、扣肺，保持呼吸道通暢，必要時吸痰。予心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，2 L/min 雙鼻導(dǎo)管吸氧，并做好藥物療效及副作用的觀察。患者呼吸平穩(wěn)，有咳嗽、咳白色粘痰，予床上活動，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰的方法后痰液較易咳出，予及時送檢化驗(yàn)，治療2周后咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2 左膝關(guān)節(jié)護(hù)理 患者左膝關(guān)節(jié)水腫，脹痛，不能屈曲，外出檢查時使用平車護(hù)送，避免坐輪椅時雙腿屈曲從而增加患者的疼痛。遵醫(yī)囑予西樂葆膠囊止痛治療，疼痛得到緩解。骨科會診予左膝關(guān)節(jié)腔抽液后注入玻璃酸鈉針治療。入院后3 周患者水腫減輕，關(guān)節(jié)稍能屈曲。

2.3 發(fā)熱護(hù)理 遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，2 L/min 雙鼻導(dǎo)管吸氧。監(jiān)測生命體征，特別是體溫的變化，觀察有無脫水癥狀，如：出汗減少，尿量減少，皮膚彈性降低或黏膜干燥等。臥床休息，室內(nèi)通風(fēng)，保持合適的環(huán)境溫濕度。衣著或被褥適宜。鼓勵患者增加熱卡和水分的攝入，告知患者維持足夠的液體攝入以預(yù)防脫水的重要性。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持體液平衡，記錄患者出入量?；颊唧w溫在37.5～38.5 ℃，且患者無明顯不適時，給予物理降溫；患者體溫＞38.5 ℃時，在物理降溫的基礎(chǔ)上使用藥物降溫?；颊呤褂脺厮辽?、冰袋降溫、靜脈補(bǔ)液和西樂葆口服治療，入院第6 天體溫穩(wěn)定。

2.4 皮膚護(hù)理 皮膚破潰處使用無菌敷料保護(hù)，每天換藥1 次，保持無菌敷料干燥、清潔，避免破潰處皮膚相互摩擦[4]。穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣褲，保持床單及被褥的干燥整潔。保持皮膚的清潔，每日用溫水清潔皮膚1～2 次，遇發(fā)熱出汗情況增加清潔次數(shù)，清洗時避開皮膚紅腫破潰處及左膝關(guān)節(jié)穿刺抽液處傷口。皮膚紅腫破潰處及左膝關(guān)節(jié)穿刺抽液處傷口使用無菌生理鹽水清潔，碘伏消毒每日2 次，動作輕柔，避免增加患者疼痛?；颊呒芭阕o(hù)人員剪短指甲，注意手部衛(wèi)生。皮膚腫塊破潰流膿常規(guī)每3～5 天送檢化驗(yàn)，用無菌注射器在腫塊邊緣處抽取膿液，立即送檢培養(yǎng)?；颊呷朐寒?dāng)天抽取膿液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)可疑孢子，入院后第5 天抽取膿液經(jīng)感染病原高通量基因檢測確診皮炎芽生菌?；颊咚闹つw散在紅色腫塊，治療后無新發(fā)腫塊及破潰流膿情況，入院后3 周四肢皮膚腫塊減小，破潰愈合，無流膿。

2.5 用藥護(hù)理 患者主要的治療藥物為泊沙康唑混懸液。泊沙康唑混懸液使用前應(yīng)充分搖勻，必須在進(jìn)餐期間或進(jìn)餐后20 分鐘內(nèi)立即服用。該藥的主要不良反應(yīng)是肝毒性，其他有過敏反應(yīng)、心律失常和QT間期延長[5]。入院時患者肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶均升高，因此遵醫(yī)囑予護(hù)肝藥物治療。指導(dǎo)患者保持心情舒暢，注意休息，保證充足的睡眠，飲食避免脂肪含量高的油膩食物。患者用藥期間使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測，觀察心律變化。定期復(fù)查肝腎功能電解質(zhì)等。患者使用美能、綠汀諾靜滴護(hù)肝治療后肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，用藥過程中未出現(xiàn)過敏反應(yīng)及心律失常等情況。

2.6 心理護(hù)理 本例患者為在校青年學(xué)生，擔(dān)心皮膚腫塊破潰流膿影響外表；左膝關(guān)節(jié)水腫，脹痛，不能行走，擔(dān)心疾病影響學(xué)習(xí)；治療用藥泊沙康唑，藥費(fèi)昂貴且需自費(fèi)，治療時間長，擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。入院時護(hù)士與患者多溝通，真誠交流，關(guān)心患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，贏得患者的信任。疾病確診時針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹疾病的特征及轉(zhuǎn)歸，藥物的作用優(yōu)點(diǎn)、不良反應(yīng)以及應(yīng)對的方法，幫助消除心理負(fù)擔(dān)，增加治療的信心。鼓勵家屬陪護(hù)，給予關(guān)懷，減輕患者心理壓力。出院時告知患者聯(lián)系電話，有問題可及時與醫(yī)院聯(lián)系，并告知患者，護(hù)理人員會定期進(jìn)行電話隨訪。

2.7 預(yù)防醫(yī)院感染 該病多因肺部吸入孢子引起，部分病例病原菌可經(jīng)血液播散導(dǎo)致皮膚、骨骼感染[6]，因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防控制。該患者單間隔離，接觸患者及其血液、體液等時需戴手套；床邊備免洗手消毒液，一般醫(yī)療器械如聽診器、血壓計(jì)等專用，用后清潔、消毒。患者周圍物品，每天定時用消毒濕巾擦拭消毒?；颊咛狄骸⑵つw膿液分泌物及左膝關(guān)節(jié)腔液體污染的物品應(yīng)使用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋扎緊包裝，再貼上標(biāo)識后送污物間處理?；颊叱鲈汉蟠矄挝皇褂贸粞鮾x消毒，床頭柜、床檔及床欄用消毒濕巾擦拭，病室使用紫外線消毒處理。本例患者住院期間未發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

2.8 出院隨訪 患者出院后遵醫(yī)囑需繼續(xù)口服泊沙康唑混懸液，因治療時間長，需要定期復(fù)查。責(zé)任護(hù)士做好出院隨訪工作，關(guān)注患者出院后的病情變化，提醒患者按時復(fù)診，為患者解惑答疑，提供健康指導(dǎo)，必要時幫助預(yù)約檢查，為患者提供方便。

3 小結(jié)

皮炎芽生菌病在國內(nèi)較少見，護(hù)理上要加強(qiáng)病情的觀察，保持呼吸道通暢，促進(jìn)關(guān)節(jié)滲出液的吸收，控制關(guān)節(jié)疼痛，觀察藥物作用，預(yù)防藥物不良反應(yīng)，加強(qiáng)與患者的溝通和交流，減輕患者的心理壓力，積極做好隨訪工作，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者健康。