周芳芳 凌麗娟 鄧云爻 梁潔婷 歐梅珍

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

腸瘺是指腸與其他器官，或腸與腹腔、腹壁外有不正常的通道，腸內(nèi)容物可由此通道進(jìn)入其他臟器或體外，引發(fā)感染、體液丟失、穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能不全等病理生理改變[1]。一般發(fā)生在術(shù)后 7～9 天[2]，病死率高。由于腸液對皮膚有較強(qiáng)的刺激和腐蝕性，可導(dǎo)致瘺口周圍的皮膚紅腫、糜爛、感染，給患者帶來極大的痛苦。2018 年2 月，我科收治1 例造口還納患者，由于患者已行多次手術(shù)，加之腸道功能薄弱，導(dǎo)致患者造口還納后并發(fā)兩處腸瘺，瘺口周圍皮膚發(fā)生重度失禁性皮炎，經(jīng)過專業(yè)處理后，失禁性皮炎愈合，兩處腸瘺處形成新的“雙腔造口”，利用造口袋可順利收集糞水，現(xiàn)將護(hù)理過程報告如下。

1 病例簡介

患者，男，65 歲，因無明顯誘因便血 40 天，于2017 年9 月4 日 門診以“乙狀結(jié)腸癌”收入院，患者身高178 cm，體重58 kg，體質(zhì)指數(shù)為18.3。完善相關(guān)檢查，2017 年9 月11 日行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+腸吻合術(shù)+回盲部造瘺術(shù)+腸粘連松解術(shù)+腹腔血管探查術(shù)+腹腔引流術(shù)+腸息肉切除術(shù)”，術(shù)后遵醫(yī)囑化療。于2018 年2 月6 日行“回腸造口還納術(shù)”，術(shù)后第7天患者傷口處有黃色疑似糞水樣液體流出，予引流處理。術(shù)后第8 天周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、糜爛，患者疼痛評分為7 分，與醫(yī)生溝通后開放傷口，可見傷口處涌出大量黃色樣液體。予口服碳粉，判斷引流液的性狀為糞水，并在傷口底部可見兩處瘺口。發(fā)生腸瘺后的輔助檢查：白細(xì)胞 15.3×109/L ，白蛋白 36.5 g/L ，總蛋白78 g/L ，血紅蛋白 132 g/L。予禁食，抗感染，靜脈高營養(yǎng)治療，傷口予持續(xù)沖洗[3]，負(fù)壓引流，周圍皮膚保護(hù)隔離，經(jīng)過11 天的持續(xù)沖洗及負(fù)壓抽吸等積極治療，患者飲食正常，周圍皮膚完好，大便通暢，傷口逐漸愈合形成新的“雙腔造口”于術(shù)后第19 天治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 營養(yǎng)支持 回腸瘺患者由于排放量大，消化液大量丟失、感染等，機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)[4]，加之術(shù)后禁食，所以根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)結(jié)合臨床生化指標(biāo)進(jìn)行個體化腸外營養(yǎng)。該患者的目標(biāo)體重65 kg，故該患者每日所需能量為1 950 kcal，碳水化合物1 121 kcal，即 280 g；脂肪 829 kcal，即 92 g；生理需要液量3 000 mL。在靜脈高營養(yǎng)補(bǔ)液治療期間密切觀察患者有無脫水、電解質(zhì)紊亂等情況，并準(zhǔn)確記錄患者的出入量。于術(shù)后第10 天給予安素?zé)o渣飲食；術(shù)后第13 天給予半流質(zhì)飲食，逐漸減少靜脈補(bǔ)液量，鼓勵患者每日飲水、湯或果汁 1 500～2 000 mL，并適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)，如橙汁、脈動等；第18 天過渡到普食，患者無腹痛、腹脹，脫水，電解質(zhì)紊亂等情況的發(fā)生，體重增加至63 kg,體質(zhì)指數(shù)為19.9。

2.2 失禁性皮炎的護(hù)理

2.2.1 糞水的收集 患者切口位于右側(cè)肋緣下方，大小為3 cm×5 cm，常規(guī)清潔消毒切口及周圍皮膚，再用生理鹽水棉球擦拭，切口周圍用凡士林紗布進(jìn)行隔離，避免糞汁滲漏到皮下引起感染。傷口處粘貼大底盤造口袋，在裁剪好的底盤周圍粘貼一圈防漏貼環(huán)做凸面底盤效果應(yīng)用。因患者坐位時，切口正好位于皮膚皺褶處增加了臨床護(hù)理難度，所以在皺褶處用防漏貼環(huán)填平凹陷皮膚，并在造口袋上方粘貼兩條長3～4 cm 紙質(zhì)膠布，在粘貼膠布處做一0.5～1 cm的開口，用生理鹽水3 000 mL 連接輸液器，在輸液器末端裁剪2～3 個側(cè)孔，大小為0.2～0.5 cm，將輸液器末端通過造口袋上方開口放置在傷口處以60 mL/h速度持續(xù)沖洗，并在造口袋下方開口，大小為1 cm，將吸引管條通過下方開口放置在造口袋最低位置，連接中心負(fù)壓吸引裝置，將壓力調(diào)節(jié)到0.04～0.06 kPa。通過此方法將瘺口及切口處聚集的糞汁充分的沖洗引流徹底。通過11 天的持續(xù)沖洗及負(fù)壓吸引，傷口處皮下無感染發(fā)生，切口愈合形成新的“雙腔造口”，利用造口袋可順利收集糞水。

2.2.2 周圍皮膚的護(hù)理 失禁性皮炎（IAD）也稱失禁相關(guān)性皮炎[5]，是指皮膚長期暴露于尿液和（或）糞便中導(dǎo)致的皮膚炎癥?；颊咔锌谥車つw糜爛、滲液量多，24 h 滲液量約為 15 mL，疼痛評分為 7 分。生理鹽水清潔皮膚，將藻酸鹽敷料平鋪在破損皮膚上，藻酸鹽中主要成分為羧甲基纖維素鈉，能促進(jìn)傷口愈合[6]，外用水膠體敷料封閉創(chuàng)面，為創(chuàng)面愈合提供一個密閉濕潤的環(huán)境，既起到保護(hù)作用，又促進(jìn)創(chuàng)面愈合。水膠體與切口周圍用防漏貼環(huán)封閉，再粘貼造口袋，2 天后切口周圍糜爛皮膚愈合，無滲液，疼痛評分為0 分，患者感覺舒適。

2.3 心理護(hù)理 患者發(fā)生腸瘺后，由于糞水對傷口周圍皮膚的侵蝕，持續(xù)沖洗加負(fù)壓吸引限制患者活動，長時間禁食禁水以及對疾病的不了解等，導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等情緒[7]。護(hù)理中注重與患者及家屬溝通交流，給予充分的病情說明，鼓勵患者說出心理感受，并向患者講解成功案例，減輕患者的緊張焦慮情緒，使患者重新樹立自信心。

2.4 出院指導(dǎo) 患者出院時傷口皮下無感染并已形成新的“雙腔造口”，利用造口袋可順利收集糞水。出院時再次評估患者使用造口袋收集糞水的方法，及時給予糾正。指導(dǎo)患者保持規(guī)律生活作息，保持樂觀情緒；提供高營養(yǎng)、易消化、高熱量飲食，避免進(jìn)食堅(jiān)硬、辛辣、刺激性食物，充分咀嚼食物，幫助消化[8]。

3 小結(jié)

腸瘺是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，80%患者發(fā)生在手術(shù)后，病死率高達(dá)20%[9]。該例患者通過營養(yǎng)支持、持續(xù)沖洗、負(fù)壓吸引、隔離保護(hù)、促進(jìn)愈合及心理護(hù)理等，積極有效的護(hù)理干預(yù)降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的舒適度，減輕患者痛苦，取得了滿意的臨床效果。