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        9 例拇甲皮瓣拇指指尖再造術(shù)患者的護(hù)理

        2019-01-17 16:23:36陳楊
        天津護(hù)理 2019年6期
        關(guān)鍵詞:拇趾危象指尖

        陳楊

        (天津市天津醫(yī)院,天津 300211)

        指尖是甲根以遠(yuǎn)的手指末節(jié)部位,拇指占手指功能的40%,功能較為特殊。拇甲皮瓣拇指指尖再造術(shù)是采用拇趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈分支為營(yíng)養(yǎng)血管的復(fù)合組織瓣再造拇指指尖[1],修復(fù)拇指指尖缺損。指尖再造修復(fù)后外形逼真,指甲大小、形態(tài)均接近正常指尖,溫度、觸覺(jué)、痛覺(jué)功能也可達(dá)到滿意。且供區(qū)拇趾皮瓣覆蓋后保留患者拇趾不影響穿鞋與負(fù)重行走。但這一手術(shù)難度高,術(shù)后極易出現(xiàn)血管危象,對(duì)臨床護(hù)理及觀察提出了極高的要求。我科自2015 年10月至2018 年5 月收治拇指指尖再造患者9 例,經(jīng)治療和護(hù)理,術(shù)后全部成活,拇指功能恢復(fù)良好,康復(fù)出院?,F(xiàn)將手術(shù)前后的護(hù)理總結(jié)如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組患者 9 例。男 3 例,女 6 例,年齡18~35 歲。其中機(jī)器絞傷致脫套傷4 例,壓砸傷3 例,碾壓傷2 例。9 例均為傷后一期行拇指部分短縮手術(shù)的患者,此次為患者行二期再造手術(shù)?;颊邠衿谠谏窠?jīng)阻滯麻醉下行拇甲皮瓣拇指指尖再造手術(shù),9 例患者再造拇指全部成活,功能觸感等無(wú)異常,供區(qū)皮瓣覆蓋術(shù)后Ⅰ期愈合,足功能無(wú)影響。

        1.2 手術(shù)方法 術(shù)前測(cè)量患者健側(cè)拇指指甲長(zhǎng)寬和指尖周徑,以此在同側(cè)足的拇趾設(shè)計(jì)拇甲瓣。標(biāo)記足趾切取線,做到“缺多少,補(bǔ)多少”。手術(shù)在神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行,供區(qū)切取范圍在1.5 cm×4.0 cm~2.0 cm×5.5 cm 的拇趾復(fù)合組織皮瓣,先用肝素鈉和溫鹽水沖洗備用。處理患拇指殘端,將拇甲皮瓣復(fù)合組織移至患拇殘端處以一枚克氏針固定。在顯微鏡下先后吻合手指優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈和足趾皮瓣動(dòng)脈,患指神經(jīng)和拇趾趾底神經(jīng),吻合靜脈1~2 條,觀察血運(yùn)及邊緣滲血良好后適當(dāng)修整縫合皮瓣。供區(qū)采用拇趾脛側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。

        2 護(hù)理

        2.1 心理護(hù)理 拇指缺損不僅影響美觀更會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?;颊咔榫w悲觀,既強(qiáng)烈希望手術(shù)來(lái)恢復(fù)外觀和功能,又擔(dān)心手術(shù)失敗,失去部分足趾影響行走,造成患者身體和經(jīng)濟(jì)上的雙重?fù)p失?;颊邔?duì)手術(shù)既期待又感到焦慮、恐懼。責(zé)任護(hù)士對(duì)應(yīng)患者的心理狀況有針對(duì)性的制定護(hù)理計(jì)劃。允許家屬陪伴取得家屬合作,入院后為患者及家屬介紹病室環(huán)境、主管醫(yī)生和護(hù)士,取得患者信任。采用文字和照片的方式為患者及家屬講解手術(shù)后的注意事項(xiàng)和成功案例,告知患者通過(guò)手術(shù)不僅能恢復(fù)患者手部功能且對(duì)供區(qū)足趾外觀及行走等功能影響不大,以消除患者恐懼增強(qiáng)信心,使患者做好充分準(zhǔn)備迎接手術(shù),更好地配合治療及護(hù)理工作。

        2.2 術(shù)前護(hù)理 3 例有吸煙史的患者術(shù)前1 周絕對(duì)戒煙,4 例有飲酒史者完全戒酒。因術(shù)后需絕對(duì)臥床,囑患者練習(xí)床上使用便器。術(shù)前3 日每日早晚各泡腳2次,每次30 min,修剪趾、指甲。術(shù)前1 日做好皮膚準(zhǔn)備,夜間遵囑給予地西泮10 mg 口服以保證患者充足睡眠。術(shù)日晨給予皮膚消毒,輔助醫(yī)生測(cè)量繪制供皮范圍。術(shù)前禁食8 h,禁水6 h。

        2.3 術(shù)后護(hù)理

        2.3.1 一般護(hù)理 為患者安排安靜、清潔、舒適的病房。每日500 mg/L 含氯消毒液擦拭病房物品及地面早晚各1 次,病室溫度應(yīng)維持在22~26 ℃,濕度60%~70%,并按時(shí)開窗通風(fēng),減少家屬探視。為防止便秘協(xié)助患者按摩腹部,促進(jìn)腸蠕動(dòng),必要時(shí)給予麻仁軟膠囊和開塞露導(dǎo)瀉,囑患者切勿用力排便引起血管痙攣。患者術(shù)后絕對(duì)平臥 7~10 日?;贾Ц?10~20厘米,略高于心臟水平位置,根據(jù)患者實(shí)際情況,酌情調(diào)節(jié)體位墊高度,增加患者舒適度,防止患側(cè)肢體體位不適引起肢體僵硬疼痛,避免患側(cè)肢體受壓。患側(cè)局部予以60 w 烤燈照射,烤燈距離再造指30~40 cm,告知患者及家屬切勿隨意移動(dòng)和關(guān)閉烤燈,以免太近燙傷患者、太遠(yuǎn)造成無(wú)效照射。術(shù)后常規(guī)給予罌粟堿30 mg 肌肉注射q 4 h 抗血管痙攣,以保證體內(nèi)藥物有效治療濃度[3]。健足建立靜脈通路給予肝素鈉 12 500 u+0.9%氯化鈉 1 000 mL,18~22 滴/分輸液泵24 h 維持。

        2.3.2 再造指的觀察及護(hù)理 術(shù)后3 日內(nèi)最易發(fā)生血管危象,而寒冷、疼痛、煩躁和代謝紊亂都會(huì)誘發(fā)血管危象[4]。嚴(yán)密觀察再造指,盡早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈危象和靜脈危象的發(fā)生,做好及時(shí)處理,是術(shù)后護(hù)理的要點(diǎn)。毛細(xì)血管反流測(cè)定、皮膚顏色的變化是早期反應(yīng)血液循環(huán)狀況最直接、最迅速、受外界因素干擾最小的兩項(xiàng)指標(biāo),并且可以反復(fù)檢查[5]。我科安排有經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士術(shù)后 24 h 內(nèi)至少每0.5~1 h 觀察1 次,術(shù)后 24~72 h 內(nèi)至少每 1~2 h 觀察一次,術(shù)后 4~7 日至少每2~3 h 觀察1 次,嚴(yán)格交接班制度,尤其是夜班的觀察與巡視。觀察再造指應(yīng)在自然光線下避開烤燈,應(yīng)用皮溫計(jì)觀察皮膚溫度,正常溫差應(yīng)在2 ℃內(nèi),若溫差大于3 ℃考慮為血管危象,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。顏色、張力的判斷明顯存在主觀感覺(jué)上的差異,我科應(yīng)用顏色對(duì)比卡來(lái)觀察再造指血運(yùn)顏色和組織張力[6],醫(yī)護(hù)之間統(tǒng)一了描述標(biāo)準(zhǔn),提高了護(hù)理質(zhì)量。應(yīng)用高溫滅菌的改良棉棒作為探察棒來(lái)觀察毛細(xì)血管的充盈時(shí)間,便于手指觀察、節(jié)省操作時(shí)間,防止因不當(dāng)操作使再造指?jìng)谖廴?。本組有2 例患者術(shù)后48 h 內(nèi)出現(xiàn)了皮膚暗紫指腹腫脹等現(xiàn)象,考慮為靜脈血管痙攣或栓塞,通知醫(yī)生。遵囑給予甲床肝素濕敷放血療法,在再造指甲床中間部分以無(wú)菌刀片薄薄切除一層,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,切口處用肝素薄棉片(12 500 u 肝素鈉+250 mL 生理鹽水)濕敷 5~7日。并根據(jù)滲血情況勤更換棉片,以免患者創(chuàng)面血痂形成影響再造指血運(yùn)的觀察并卡壓指體影響血運(yùn),增加感染率,誘發(fā)血管痙攣并影響成活率[7]。經(jīng)上述處理本組2 例再造指均成活。

        2.4 飲食護(hù)理 遵囑給予患者高蛋白、高維生素、高熱量、富含纖維素易消化飲食,囑患者多飲水。絕對(duì)禁煙忌酒,忌濃茶、咖啡、碳酸飲料、避免進(jìn)食海鮮、辛辣等飲食。

        2.5 疼痛護(hù)理 應(yīng)用“數(shù)學(xué)等級(jí)評(píng)分量表”對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估,使結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確[8]。術(shù)后24 h 疼痛用,為防止疼痛引起血管危象,本組9 例患者術(shù)后均給予自控式陣痛泵治療,3 日后停用。其中6 例患者術(shù)后3 日疼痛評(píng)分仍≥5 分,遵囑給予西樂(lè)葆100 mg 口服每日 2 次,術(shù)后 7~10 日停藥。3 例患者疼痛評(píng)分 1~3 分,未給予處理。

        2.6 康復(fù)護(hù)理 術(shù)后指體成活不等于手術(shù)成功,只有接近或達(dá)到正常拇指功能才算真正意義的成功。因此,術(shù)后早期康復(fù)鍛煉至關(guān)重要[9]。再造指成活后10~14 天即可開始康復(fù)鍛煉。3 例患者手術(shù)成功后轉(zhuǎn)往康復(fù)科繼續(xù)治療。我科與康復(fù)科相互配合為其余6例患者制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練,向患者及家屬講解康復(fù)鍛煉的重要性。通過(guò)早期運(yùn)動(dòng)功能鍛煉和感覺(jué)功能再教育訓(xùn)練為主的主、被動(dòng)的鍛煉方式使患者再造指尖消除水腫、恢復(fù)觸覺(jué),防止肌肉和周圍組織粘連致手指不能屈伸自如。指導(dǎo)和協(xié)助患者出院后仍堅(jiān)持每日鍛煉計(jì)劃。告知患者康復(fù)鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn),切不可暴力活動(dòng)以免損傷剛成活的再造指體,并注意保暖。術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月定期復(fù)查。9 例患者手指功能恢復(fù)良好,接近或達(dá)到正常水平。

        3 小結(jié)

        手部是裸露器官。隨著生活質(zhì)量的提高,患者對(duì)手指功能和美觀都有了更加完美的要求。拇甲皮瓣拇指指尖再造術(shù)也越來(lái)越多的開展。不僅手術(shù)醫(yī)生要擁有高超的醫(yī)術(shù)和經(jīng)驗(yàn),對(duì)術(shù)后的臨床護(hù)理和觀察也提出了更高的要求。護(hù)士在臨床護(hù)理中要有高度的責(zé)任心、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、細(xì)致觀察敏銳判斷及醫(yī)護(hù)之間良好的配合才能防止血管危象等并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)注重制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練,提高患者鍛煉依從性,加快再造指功能恢復(fù)。

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