陳楊

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

指尖是甲根以遠(yuǎn)的手指末節(jié)部位，拇指占手指功能的40%，功能較為特殊。拇甲皮瓣拇指指尖再造術(shù)是采用拇趾腓側(cè)趾底動脈分支為營養(yǎng)血管的復(fù)合組織瓣再造拇指指尖[1]，修復(fù)拇指指尖缺損。指尖再造修復(fù)后外形逼真，指甲大小、形態(tài)均接近正常指尖，溫度、觸覺、痛覺功能也可達(dá)到滿意。且供區(qū)拇趾皮瓣覆蓋后保留患者拇趾不影響穿鞋與負(fù)重行走。但這一手術(shù)難度高，術(shù)后極易出現(xiàn)血管危象，對臨床護(hù)理及觀察提出了極高的要求。我科自2015 年10月至2018 年5 月收治拇指指尖再造患者9 例，經(jīng)治療和護(hù)理，術(shù)后全部成活，拇指功能恢復(fù)良好，康復(fù)出院。現(xiàn)將手術(shù)前后的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 9 例。男 3 例，女 6 例，年齡18～35 歲。其中機(jī)器絞傷致脫套傷4 例，壓砸傷3 例，碾壓傷2 例。9 例均為傷后一期行拇指部分短縮手術(shù)的患者，此次為患者行二期再造手術(shù)。患者擇期在神經(jīng)阻滯麻醉下行拇甲皮瓣拇指指尖再造手術(shù)，9 例患者再造拇指全部成活，功能觸感等無異常，供區(qū)皮瓣覆蓋術(shù)后Ⅰ期愈合，足功能無影響。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前測量患者健側(cè)拇指指甲長寬和指尖周徑，以此在同側(cè)足的拇趾設(shè)計(jì)拇甲瓣。標(biāo)記足趾切取線，做到“缺多少，補(bǔ)多少”。手術(shù)在神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，供區(qū)切取范圍在1.5 cm×4.0 cm～2.0 cm×5.5 cm 的拇趾復(fù)合組織皮瓣，先用肝素鈉和溫鹽水沖洗備用。處理患拇指殘端，將拇甲皮瓣復(fù)合組織移至患拇殘端處以一枚克氏針固定。在顯微鏡下先后吻合手指優(yōu)勢動脈和足趾皮瓣動脈，患指神經(jīng)和拇趾趾底神經(jīng)，吻合靜脈1～2 條，觀察血運(yùn)及邊緣滲血良好后適當(dāng)修整縫合皮瓣。供區(qū)采用拇趾脛側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 拇指缺損不僅影響美觀更會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。患者情緒悲觀，既強(qiáng)烈希望手術(shù)來恢復(fù)外觀和功能，又擔(dān)心手術(shù)失敗，失去部分足趾影響行走，造成患者身體和經(jīng)濟(jì)上的雙重?fù)p失?；颊邔κ中g(shù)既期待又感到焦慮、恐懼。責(zé)任護(hù)士對應(yīng)患者的心理狀況有針對性的制定護(hù)理計(jì)劃。允許家屬陪伴取得家屬合作，入院后為患者及家屬介紹病室環(huán)境、主管醫(yī)生和護(hù)士，取得患者信任。采用文字和照片的方式為患者及家屬講解手術(shù)后的注意事項(xiàng)和成功案例，告知患者通過手術(shù)不僅能恢復(fù)患者手部功能且對供區(qū)足趾外觀及行走等功能影響不大，以消除患者恐懼增強(qiáng)信心，使患者做好充分準(zhǔn)備迎接手術(shù)，更好地配合治療及護(hù)理工作。

2.2 術(shù)前護(hù)理 3 例有吸煙史的患者術(shù)前1 周絕對戒煙，4 例有飲酒史者完全戒酒。因術(shù)后需絕對臥床，囑患者練習(xí)床上使用便器。術(shù)前3 日每日早晚各泡腳2次，每次30 min，修剪趾、指甲。術(shù)前1 日做好皮膚準(zhǔn)備，夜間遵囑給予地西泮10 mg 口服以保證患者充足睡眠。術(shù)日晨給予皮膚消毒，輔助醫(yī)生測量繪制供皮范圍。術(shù)前禁食8 h，禁水6 h。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 為患者安排安靜、清潔、舒適的病房。每日500 mg/L 含氯消毒液擦拭病房物品及地面早晚各1 次，病室溫度應(yīng)維持在22～26 ℃，濕度60%～70%，并按時(shí)開窗通風(fēng)，減少家屬探視。為防止便秘協(xié)助患者按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，必要時(shí)給予麻仁軟膠囊和開塞露導(dǎo)瀉，囑患者切勿用力排便引起血管痙攣。患者術(shù)后絕對平臥 7～10 日?；贾Ц?10～20厘米，略高于心臟水平位置，根據(jù)患者實(shí)際情況，酌情調(diào)節(jié)體位墊高度，增加患者舒適度，防止患側(cè)肢體體位不適引起肢體僵硬疼痛，避免患側(cè)肢體受壓?；紓?cè)局部予以60 w 烤燈照射，烤燈距離再造指30～40 cm，告知患者及家屬切勿隨意移動和關(guān)閉烤燈，以免太近燙傷患者、太遠(yuǎn)造成無效照射。術(shù)后常規(guī)給予罌粟堿30 mg 肌肉注射q 4 h 抗血管痙攣，以保證體內(nèi)藥物有效治療濃度[3]。健足建立靜脈通路給予肝素鈉 12 500 u+0.9%氯化鈉 1 000 mL，18～22 滴/分輸液泵24 h 維持。

2.3.2 再造指的觀察及護(hù)理 術(shù)后3 日內(nèi)最易發(fā)生血管危象，而寒冷、疼痛、煩躁和代謝紊亂都會誘發(fā)血管危象[4]。嚴(yán)密觀察再造指，盡早發(fā)現(xiàn)動脈危象和靜脈危象的發(fā)生，做好及時(shí)處理，是術(shù)后護(hù)理的要點(diǎn)。毛細(xì)血管反流測定、皮膚顏色的變化是早期反應(yīng)血液循環(huán)狀況最直接、最迅速、受外界因素干擾最小的兩項(xiàng)指標(biāo)，并且可以反復(fù)檢查[5]。我科安排有經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士術(shù)后 24 h 內(nèi)至少每0.5～1 h 觀察1 次，術(shù)后 24～72 h 內(nèi)至少每 1～2 h 觀察一次，術(shù)后 4～7 日至少每2～3 h 觀察1 次，嚴(yán)格交接班制度，尤其是夜班的觀察與巡視。觀察再造指應(yīng)在自然光線下避開烤燈，應(yīng)用皮溫計(jì)觀察皮膚溫度，正常溫差應(yīng)在2 ℃內(nèi)，若溫差大于3 ℃考慮為血管危象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。顏色、張力的判斷明顯存在主觀感覺上的差異，我科應(yīng)用顏色對比卡來觀察再造指血運(yùn)顏色和組織張力[6]，醫(yī)護(hù)之間統(tǒng)一了描述標(biāo)準(zhǔn)，提高了護(hù)理質(zhì)量。應(yīng)用高溫滅菌的改良棉棒作為探察棒來觀察毛細(xì)血管的充盈時(shí)間，便于手指觀察、節(jié)省操作時(shí)間，防止因不當(dāng)操作使再造指傷口污染。本組有2 例患者術(shù)后48 h 內(nèi)出現(xiàn)了皮膚暗紫指腹腫脹等現(xiàn)象，考慮為靜脈血管痙攣或栓塞，通知醫(yī)生。遵囑給予甲床肝素濕敷放血療法，在再造指甲床中間部分以無菌刀片薄薄切除一層，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，切口處用肝素薄棉片（12 500 u 肝素鈉+250 mL 生理鹽水）濕敷 5～7日。并根據(jù)滲血情況勤更換棉片，以免患者創(chuàng)面血痂形成影響再造指血運(yùn)的觀察并卡壓指體影響血運(yùn)，增加感染率，誘發(fā)血管痙攣并影響成活率[7]。經(jīng)上述處理本組2 例再造指均成活。

2.4 飲食護(hù)理 遵囑給予患者高蛋白、高維生素、高熱量、富含纖維素易消化飲食，囑患者多飲水。絕對禁煙忌酒，忌濃茶、咖啡、碳酸飲料、避免進(jìn)食海鮮、辛辣等飲食。

2.5 疼痛護(hù)理 應(yīng)用“數(shù)學(xué)等級評分量表”對患者疼痛進(jìn)行評估，使結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確[8]。術(shù)后24 h 疼痛用，為防止疼痛引起血管危象，本組9 例患者術(shù)后均給予自控式陣痛泵治療，3 日后停用。其中6 例患者術(shù)后3 日疼痛評分仍≥5 分，遵囑給予西樂葆100 mg 口服每日 2 次，術(shù)后 7～10 日停藥。3 例患者疼痛評分 1～3 分，未給予處理。

2.6 康復(fù)護(hù)理 術(shù)后指體成活不等于手術(shù)成功，只有接近或達(dá)到正常拇指功能才算真正意義的成功。因此，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉至關(guān)重要[9]。再造指成活后10～14 天即可開始康復(fù)鍛煉。3 例患者手術(shù)成功后轉(zhuǎn)往康復(fù)科繼續(xù)治療。我科與康復(fù)科相互配合為其余6例患者制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練，向患者及家屬講解康復(fù)鍛煉的重要性。通過早期運(yùn)動功能鍛煉和感覺功能再教育訓(xùn)練為主的主、被動的鍛煉方式使患者再造指尖消除水腫、恢復(fù)觸覺，防止肌肉和周圍組織粘連致手指不能屈伸自如。指導(dǎo)和協(xié)助患者出院后仍堅(jiān)持每日鍛煉計(jì)劃。告知患者康復(fù)鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，切不可暴力活動以免損傷剛成活的再造指體，并注意保暖。術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月定期復(fù)查。9 例患者手指功能恢復(fù)良好，接近或達(dá)到正常水平。

3 小結(jié)

手部是裸露器官。隨著生活質(zhì)量的提高，患者對手指功能和美觀都有了更加完美的要求。拇甲皮瓣拇指指尖再造術(shù)也越來越多的開展。不僅手術(shù)醫(yī)生要擁有高超的醫(yī)術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，對術(shù)后的臨床護(hù)理和觀察也提出了更高的要求。護(hù)士在臨床護(hù)理中要有高度的責(zé)任心、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、細(xì)致觀察敏銳判斷及醫(yī)護(hù)之間良好的配合才能防止血管危象等并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)注重制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練，提高患者鍛煉依從性，加快再造指功能恢復(fù)。