高明曉 李學勛

（煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

心房顫動是臨床常見的心律失常[1]，發(fā)病率約1% ～2%。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示非瓣膜型房顫患者發(fā)生腦卒中和外周動脈栓塞的風險是正常人5 倍，以腦血管栓塞最常見并且危害最大[2]。左心耳血栓的形成和脫落是誘發(fā)腦卒中的重要因素。研究表明非瓣膜型房顫患者中高達90% 的血栓均來自左心耳[3]。歐洲心臟病學會（ESC）指南推薦所有房顫栓塞高?；颊呔鶓M行抗凝治療[4]。盡管華法林及新型口服抗凝藥可以明顯降低房顫患者卒中風險，但患者應用華法林依從性差，治療窗窄,新型口服抗凝劑大出血的年發(fā)生率在2.1%～3.6%[5]。2016 ESC 指南推薦房顫患者行導管消融，但是其遠期療效不容樂觀,高卒中風險的患者仍需長期應用抗凝治療[6]。臨床隨機對照試驗均顯示左心耳封堵或切除可以有效預防房顫血栓形成[7，8]?！耙徽臼健苯槿胫委熓窃趯Ч芟诘耐瑫r行左心耳封堵術(shù)，通過一次手術(shù)解決房顫患者心律不齊和卒中風險。但“一站式”手術(shù)過程復雜，手術(shù)時間長，對圍手術(shù)期護理提出了極高的要求，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016 年 7 月至 2017 年 6 月我院收治非瓣膜性房顫患者 25 例，女 10 例，男 15 例，年齡56～78（64.2±3.5）歲；其中陣發(fā)性房顫 3 例，持續(xù)性房顫 22 例，房顫血栓危險度評分（CHA2DS2-VASc）2～6 分，平均 4.5 分，出血風險評分（HAS-BLED）1～6分，平均3.17 分。所有患者均符合左心耳封堵的適應證：患者為18 歲以上陣發(fā)性或持續(xù)性非瓣膜型房顫患者,同時合并以下條件：CHADS2 評分 ≥1,或CHA2DS2-VASc 評分≥2 分，患者有口服抗凝藥禁忌，或不接受長期口服抗凝藥物治療；HAS-BLED 評分≥3 分。所有患者術(shù)前均充分告知其手術(shù)操作風險及獲益，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對所有患者均行環(huán)肺靜脈隔離及必要時房頂線線性消融，并同時使用WATCHMAN 封堵器行左心耳封堵術(shù)。

1.2.1 電生理檢查及房顫導管消融 環(huán)形標測電極導管用來標測肺靜脈電位和構(gòu)建左心房模型。環(huán)肺靜脈導管消融在三維電解剖標測系統(tǒng)（CARTO3）指示下通過壓力感應消融導管逐點消融來完成。消融模式采用功率放電，能量控制在30～35W。消融終點是肺靜脈電位消失并實現(xiàn)左心房和肺靜脈電傳導雙向阻滯。陣發(fā)性房顫患者僅采用環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，持續(xù)性房顫患者除環(huán)肺靜脈隔離外也完成了房頂線消融。

1.2.2 WATCHMAN 封堵器封堵左心耳 房顫導管消融完成后，立即在X 線和食道彩超指引下行左心耳封堵術(shù)。術(shù)前常規(guī)使用頭孢唑啉鈉作為抗感染預防用藥。右前斜 20～30°,足位 20～30 °行左心耳造影,展示左心耳形態(tài)及測量左心耳開口大小及直徑，然后依據(jù)測量結(jié)果選擇合適的封堵器，送入封堵器至預定位置，通過逐步回撤鞘管，釋放封堵器。封堵器釋放之前必須滿足以下標準：封堵器在左心耳位置準確，沒有或殘余分流小于5 mm（經(jīng)食道彩超及造影驗證）,牽拉穩(wěn)定。

1.3 轉(zhuǎn)歸 25 例患者成功植入了WATCHMAN 左心耳封堵器。其中1 例患者，第一次釋放后測量壓縮比過小，回收后重新植入更大直徑封堵器。手術(shù)結(jié)束前經(jīng)食道彩超顯示3 例患者有 ≤5 mm 的殘余分流。一站式手術(shù)時間155～235 min，平均 185.58 min ,其中左心耳封堵術(shù)時間平均85.67 min，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥2 例：1 例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，考慮與患者術(shù)前疾病相關(guān)；1 例患者腹股溝穿刺區(qū)出現(xiàn)了輕度血腫，均未做特殊干預。所有患者術(shù)后第2 天均出院。平均住院約7.67 天。所有患者在封堵術(shù)后60天行經(jīng)食道彩超檢查，所有患者均符合左心耳封堵的標準。術(shù)后6 個月的隨訪發(fā)現(xiàn)23 例患者的左心耳完全封堵，2 例患者有＜5 mm 的殘余分流。6 個月后24 例患者停用抗凝藥物，口服阿司匹林，1 例患者因短暫性腦缺血發(fā)作，繼續(xù)服用抗凝藥物。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 所有患者術(shù)前均完成經(jīng)食道彩超檢查，排除左心耳血栓情況，同時評價左心耳形態(tài)及大小，為術(shù)中WATCHMAN 封堵器的選擇提供參考。責任護士向患者講解經(jīng)食道彩超的檢查目的及注意事項，評估患者食道情況，如檢查過程中出現(xiàn)不適，及時告知。對于年齡較大，咽喉部敏感的患者，提前指導患者練習深呼吸，緩慢吸氣，緩慢呼氣，以緩解檢查中惡心等不適。告知患者檢查后禁食禁水2 h，2 h 后先喝涼水，責任護士注意觀察患者有無咽喉疼痛等不適，再進食流質(zhì)到半流質(zhì)。對于不能耐受的患者，告知醫(yī)生選擇左心房增強CT，以減少患者的痛苦。本組2 例患者行左心房增強CT；23 例行經(jīng)食道彩超檢查，檢查后未發(fā)生咽部疼痛。

2.1.2 全面評估患者心理狀況及文化程度，向患者及家屬介紹房顫消融和左心耳封堵手術(shù)過程，一站式手術(shù)時間較長，在手術(shù)中還會進行經(jīng)食道超聲，患者可能出現(xiàn)的不適癥狀如咽喉不適、惡心等。術(shù)前告知患者所有操作均在局麻下完成，在術(shù)中出現(xiàn)不適及時與手術(shù)醫(yī)生溝通，配合好醫(yī)師進行手術(shù)操作。做好患者心理護理，緩解患者緊張情緒。夜班護士巡視病房時，注意患者入眠情況，睡眠困難患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。

2.1.3 責任護士向手術(shù)醫(yī)生確認患者手術(shù)時間，指導患者術(shù)前禁飲食8 h，避免過長時間的空腹。本組25例患者均服用新型抗凝藥物，手術(shù)當日停用，次日繼續(xù)服用。在患者左上肢留置靜脈留置針，并保持靜脈通路通暢，方便醫(yī)生術(shù)中操作。遵醫(yī)囑術(shù)前30 min 使用抗生素。穿刺部位無毛發(fā)只需清潔；有毛發(fā)影響，手術(shù)當日使用脫毛劑。同時查看足背動脈搏動情況，搏動弱的患者做好標記，以便術(shù)后參照。發(fā)現(xiàn)穿刺區(qū)有損傷或既往手術(shù)史，向醫(yī)師匯報，核實可否經(jīng)此區(qū)繼續(xù)手術(shù)。協(xié)助患者按照術(shù)后臥位，進行床上大小便練習，減少術(shù)后因排尿困難留置尿管的幾率。

2.1.4 手術(shù)當日，責任護士向患者核對是否空腹及手術(shù)衣穿著情況，評估患者的精神狀態(tài)。向患者播放輕柔的音樂或讓患者看喜歡的電影、書籍等轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解其緊張情緒。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 術(shù)中觀察和詢問患者有無不適。本組患者一站式手術(shù)全程均在局部浸潤麻醉下完成，患者術(shù)中給予咪達唑侖、枸櫞酸芬太尼持續(xù)泵入，導管室護士勤觀察和詢問患者有無不適并及時解決。10 例消融術(shù)中疼痛反應劇烈，請示醫(yī)師后加大術(shù)中咪達唑侖、枸櫞酸芬太尼給藥量，減輕患者痛苦，并及時跟患者溝通，緩解患者緊張焦慮情緒，配合醫(yī)師手術(shù)。8 例術(shù)中嗜睡明顯，在請示醫(yī)師后給予咪達唑侖減量。3 例患者術(shù)中因枸櫞酸芬太尼出現(xiàn)惡心、嘔吐等副作用，配合醫(yī)師及時給予對癥處理后緩解。

2.2.2 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。一站式手術(shù)時間較長，并且導管消融和左心耳封堵術(shù)中并發(fā)癥不盡相同，需密切監(jiān)測術(shù)中心電、血壓和血氧飽和度變化，配合醫(yī)生及時對癥處理。射頻消融術(shù)中患者因疼痛、消融損傷刺激可發(fā)生迷走反射，引起心率、血壓突然下降，給予阿托品靜脈推注等處理后心率、血壓可逐漸恢復。左心耳封堵術(shù)中需警惕心包填塞、左房食道瘺發(fā)生。一站式手術(shù)中，患者左心房及左心耳肺靜脈側(cè)剛完成消融，局部充血水腫嚴重，即刻封堵，術(shù)中操作稍不慎即可造成心包填塞[8]。本組1 例患者在封堵過程中發(fā)生心包填塞，立即行心包穿刺，效果欠佳，后轉(zhuǎn)心外科行手術(shù)治療。封堵完成后所有患者均清醒狀態(tài)下即刻完成經(jīng)食道彩超檢查，部分患者因消融損傷食道，術(shù)中的經(jīng)食道檢查有進一步損傷食道的風險。本組患者術(shù)后有3 例出現(xiàn)進食或飲水中食道疼痛或不適，持續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）1 月后緩解。

2.2.3 預防空氣栓塞、血栓栓塞。導管消融和左心耳封堵術(shù)中，在導管和器械交換過程中，均易發(fā)生空氣栓塞。因此術(shù)中需與醫(yī)生緊密配合，器械交換過程中需及時給予肝素鹽水沖洗鞘管，避免氣體進入和附壁血栓形成，必要時也可經(jīng)鞘持續(xù)給予肝素鹽水泵入。護士術(shù)中需密切觀察患者神志及血氧飽和度情況。本組患者術(shù)中每30 min 行血液活化凝血時間（ACT）監(jiān)測，通過調(diào)整術(shù)中肝素用量使ACT 維持在250～350 s。本組患者均未發(fā)生空氣及血栓栓塞情況。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 責任護士與導管室人員做好交接，了解患者術(shù)中情況，詢問患者有無胸悶等不適，測量生命體征后，告知患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)成功。加強巡視觀察，讓患者放松心情，好好休息。每隔30 min 測量血壓，至少連測3 次，觀察血壓及心率、節(jié)律，必要時心電監(jiān)護，直至患者血壓平穩(wěn)。

2.3.2 腹股溝穿刺區(qū)護理。密切觀察穿刺區(qū)有無滲血血腫。一站式房顫導管消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)，需穿刺2 次股靜脈，且同時置入8.5F 房間隔穿刺鞘、14F封堵器輸送鞘，股靜脈損傷大，術(shù)后出現(xiàn)動靜脈瘺、假性動脈瘤，穿刺處血腫等并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后需密切觀察。術(shù)后患者取平臥位，常規(guī)給予彈力繃帶加壓包扎，并沙袋壓迫 2～4 h，制動 8～10 h。責任護士每30 min 觀察穿刺處情況，有滲血、血腫等情況，需及時通知醫(yī)師。同時觀察穿刺側(cè)足背動脈搏動情況，如足背動脈明顯減弱或不能觸及，需及時對癥處理。本組1 例患者發(fā)生輕度血腫，經(jīng)加壓包扎后血腫消失。指導患者下肢進行踝泵練習，防止深靜脈血栓形成。

2.3.3 飲食護理?；颊咝g(shù)后雖然清醒，但術(shù)中行經(jīng)食道超聲，術(shù)后禁飲、禁食2 h，2 h 后可進涼水，觀察患者有無、喉嚨腫痛等不適。無不適可進食溫半流質(zhì)飲食，如稀飯、面條等，避免熱、刺激性食物。該手術(shù)使用碘造影劑，碘造影劑主要從腎臟排泄，指導患者少量多次飲水，觀察患者尿量情況，術(shù)后4 h 尿量＞800 mL，保證體內(nèi)造影劑的排出。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察。左心耳封堵術(shù)嚴重的并發(fā)癥有心包填塞、封堵器脫落，責任護士觀察患者有無面色蒼白、出冷汗，經(jīng)常與患者溝通，詢問患者是否有胸悶等不適。注意患者血壓變化、尿量顏色、有無牙齦出血等情況發(fā)生，如有立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行處理。左心耳封堵一定要注意有無封堵器脫落。術(shù)中封堵器的類型、封堵器大小、釋放部位的選擇，壓縮比及左心耳有無畸形均會影響封堵器的穩(wěn)定性。如封堵器脫落，患者會突發(fā)胸悶、呼吸困難、甚至暈厥。及時行經(jīng)胸心臟彩超可進行鑒別。本組25 例患者均未發(fā)生。

3 小結(jié)

一站式手術(shù)在非瓣膜型房顫的治療中是安全、可行的，尤其適用于一些卒中風險高、不能耐受抗凝藥物或出血風險高的患者，有望成為房顫患者治療策略的新趨勢[10]。一站式手術(shù)時間長，操作復雜，圍手術(shù)期的護理對整個手術(shù)至關(guān)重要。本組25 例患者經(jīng)過全面的術(shù)前評估、周密的術(shù)中觀察配合及精心的術(shù)后護理，使患者順利度過圍手術(shù)期，保障了患者的安全。