張芳

200122上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海

家庭醫(yī)生是世界各國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，也是我國新醫(yī)改的方向，推進(jìn)和做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是落實(shí)分級診療制度、緩解“看病難”的關(guān)鍵舉措，在維護(hù)居民健康方面發(fā)揮重要作用。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作現(xiàn)況

國外現(xiàn)況：自20世紀(jì)60年代全科醫(yī)生重新得到重視后，美國全科醫(yī)生的覆蓋面超過80%，與醫(yī)療保險(xiǎn)緊密結(jié)合，開展了家庭醫(yī)生服務(wù)模式，為美國解決民眾看病難、緩和醫(yī)患關(guān)系發(fā)揮了重要作用。最早采用家庭醫(yī)生的英國，家庭醫(yī)生在全民保健服務(wù)體系下，不僅是全民健康的“守護(hù)者”，還是國家衛(wèi)生資源的“守門人”。政府醫(yī)療保健支出約80%用于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)[1]，近75%的患者經(jīng)基層首診便獲得有效治療，家庭醫(yī)生與社區(qū)居民互相信任，普遍建立了契約式、固定式的醫(yī)患關(guān)系。

簽約機(jī)制建設(shè)：國務(wù)院醫(yī)改辦等7部委于2016年6月聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，其提出至2020年，力爭家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全覆蓋的基本實(shí)現(xiàn)[2]，擴(kuò)大簽約服務(wù)至全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。隨著簽約數(shù)量的節(jié)節(jié)上升，為全面規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理，提升簽約服務(wù)質(zhì)量，2018年9月國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步對11條簽約服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行了充實(shí)完善[3]。

上海簽約現(xiàn)況：上海市是國內(nèi)最早開展家庭醫(yī)生制度改革的地區(qū)之一，2011年啟動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)1.0 版，2015年6月啟動新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)，經(jīng)過實(shí)施細(xì)則制訂、信息平臺調(diào)試、政策資源傾斜等準(zhǔn)備工作，于當(dāng)年11月正式啟動簽約服務(wù)2.0 版，即“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，通過建立更緊密簽約服務(wù)關(guān)系，提升服務(wù)針對性與獲得感，推動實(shí)現(xiàn)居民健康守門人目標(biāo)。目前，上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均開展“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，十類重點(diǎn)人群應(yīng)簽盡簽，逐步擴(kuò)展到全市居民。截至2018年底，全市共簽約居民666 萬人，常住居民簽約率達(dá)到30%，實(shí)現(xiàn)了多形式簽約，多方位服務(wù)。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀及原因分析

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀：近年來，圍繞基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的基本功能開展家庭醫(yī)生的工作，為簽約居民提供的健康管理服務(wù)有限，未與居民建立充分的信任關(guān)系，家庭醫(yī)生對簽約居民的醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用控制不佳。2017年杭州“公述民評”現(xiàn)場曝光了杭州家庭醫(yī)生“一人簽近千名社區(qū)住戶”、“簽完之后再無聯(lián)系”的現(xiàn)象以及多部門回訪發(fā)現(xiàn)部分簽約居民“不認(rèn)識家庭醫(yī)生”、“不知道已簽約”等現(xiàn)狀，很多簽約有了家庭醫(yī)生的居民也表示“無感”，這也導(dǎo)致了“家庭醫(yī)生”流于形式化，“簽而不約”現(xiàn)象成為普遍現(xiàn)實(shí)。

家庭醫(yī)生“簽而不約”原因：①家庭醫(yī)生簽約在我國剛起步，家庭醫(yī)生日常工作量已飽和，目前只能優(yōu)先簽約及服務(wù)十類重點(diǎn)人群(包括殘疾人、老年人等人群、高血壓等慢性疾病患者、孕產(chǎn)婦、兒童，及糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者、結(jié)核病、貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭)，簽約居民獲得感不強(qiáng)[4]；簽約居民和家庭醫(yī)生之間基本建立了信任關(guān)系，但居民心中還是持有“社區(qū)中心醫(yī)師水平低，大醫(yī)院的醫(yī)師水平高”此類觀念，同時存在“簽而不約”和“約而不履”的現(xiàn)象，這與簽約居民對家庭醫(yī)生的工作職責(zé)和診療服務(wù)水平存在顧慮有關(guān)[5]，即使形成了簽約關(guān)系，生病后首先想不到或不放心去咨詢求助自己的簽約家庭醫(yī)生，直接去二級三級大醫(yī)院掛號排隊(duì)等候診療，或求助親朋好友托關(guān)系找專家，耗時耗力耗費(fèi)。我國施行的自由就診制度，讓居民能夠自由選擇二級三級大醫(yī)院，方便居民看病，但形成大醫(yī)院人滿為患、小病過度診療、醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的現(xiàn)狀[6]，需進(jìn)一步加大家庭醫(yī)生制度服務(wù)的宣傳范圍和力度，引導(dǎo)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及家庭醫(yī)生的功能定位能有正確的認(rèn)識，使居民的就醫(yī)習(xí)慣能獲得逐步改變[7]。②盡管國家已反復(fù)宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵，但居民對家庭醫(yī)生服務(wù)認(rèn)知還是不到位，也造成了部分“簽而不約”現(xiàn)象。對家庭醫(yī)生的定位不清[8]，社區(qū)居民對于家庭醫(yī)生簽約及新的“1+1+1”簽約服務(wù)模式及內(nèi)容尚未完全理解[9]，對家庭醫(yī)生的概念理解模糊或錯誤，認(rèn)為家庭醫(yī)生就是“上門醫(yī)生”[10]。而且個別媒體輿論大而化宣傳的“一個電話，醫(yī)生到家”，從“家庭”字面上誤導(dǎo)了居民對家庭醫(yī)生的簽約工作職責(zé)及內(nèi)容，家庭醫(yī)生不是“私人醫(yī)生”，也并非隨叫隨到。因此，居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率有待提高[11]，需加強(qiáng)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)特殊權(quán)益及所需承擔(dān)義務(wù)的宣傳解讀；同時，家庭醫(yī)生要認(rèn)真做好個性化健康檔案的建立、健康咨詢、免費(fèi)體檢、簽約服務(wù)等服務(wù)，認(rèn)真落實(shí)簽約服務(wù)內(nèi)容，使居民切身體會到此服務(wù)的優(yōu)勢，在保證已簽約居民不流失的前提下，以實(shí)際行動擴(kuò)大服務(wù)影響，吸引未簽約居民[12]。

家庭醫(yī)生“簽而不約”影響因素：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在大力推進(jìn)“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生由于日常工作量大、與簽約居民交流互動渠道不暢、政策支持、績效考核激勵機(jī)制不完善等原因，盲目追求“簽約數(shù)量”和“簽約率”，簽約服務(wù)流于形式，數(shù)量指標(biāo)完成了，“質(zhì)量”上卻沒有改觀，影響了家庭醫(yī)生履約服務(wù)的積極性和有效性。還有醫(yī)保政策、基層藥物不足、延伸處方品種受限、轉(zhuǎn)診優(yōu)先就診渠道不暢通、家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)能力等等也成為制約社區(qū)家庭醫(yī)生首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療的重要因素之一，加劇了“簽而不約”的現(xiàn)象出現(xiàn)，影響了簽約居民的獲得感和滿意度，降低了家庭醫(yī)生的價(jià)值感和認(rèn)同感。

做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的思考和討論

做實(shí)簽約服務(wù)需求：隨著老齡化社會的到來，獨(dú)居或空巢老人家庭越來越多，慢病管理、術(shù)后康復(fù)、家庭病床、居家護(hù)理等個性化需求日益旺盛，家庭醫(yī)生成為老年居民觸手可及的健康“守門人”。家庭醫(yī)生通過規(guī)范化的培訓(xùn)，持續(xù)性繼續(xù)教育、上級醫(yī)院專科短期進(jìn)修、國內(nèi)外學(xué)術(shù)等，提高自身服務(wù)水平，家庭醫(yī)生被認(rèn)可，使社區(qū)居民對基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任的情況有根本轉(zhuǎn)變，使家庭醫(yī)生真正發(fā)揮出居民健康“守門人”的作用[13]?！昂灦屑s”與社區(qū)居民的健康權(quán)益息息相關(guān)，促進(jìn)分級診療制度建立，形成急慢分治、全專聯(lián)動的分級診療格局，進(jìn)一步提升居民有序就醫(yī)的感受。

做實(shí)簽約服務(wù)政策支持：2019年，上海市持續(xù)大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，要求“每簽約好一人，服務(wù)好一人”。從提高家庭醫(yī)生簽約率向做實(shí)做優(yōu)簽約服務(wù)深化，需要在衛(wèi)生資源配置、績效激勵機(jī)制、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系、雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)動等方面積極予以保障，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理等配套制度，健全家庭醫(yī)生持續(xù)性培養(yǎng)機(jī)制，暢通簽約居民優(yōu)先轉(zhuǎn)診的綠色通道，加強(qiáng)家庭醫(yī)生的溝通交流、人文關(guān)懷能力、臨床技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及連續(xù)性服務(wù)水平，不斷提升家庭醫(yī)生的職業(yè)使命感，充分調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性，賦予家庭醫(yī)生更多的職業(yè)成就感。

做實(shí)簽約服務(wù)關(guān)鍵：需要國家政府部門及各類媒體大力加強(qiáng)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵宣傳，家庭醫(yī)生的自我宣傳和能力提升，讓居民不斷提升認(rèn)知和認(rèn)可家庭醫(yī)生作為健康“守門人”的功能和角色定位，建立互相信任的關(guān)系，把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后續(xù)做實(shí)做優(yōu)，真正實(shí)現(xiàn)“簽而有約”，簽約率、履約率同步增長的局面，才能讓簽約服務(wù)從重?cái)?shù)量到重質(zhì)量、從重形式到重口碑，進(jìn)而滿足人民日益增長對美好生活需求的需要。

討 論

“知信行”影響簽約服務(wù)質(zhì)量：2016年《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確指出：家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，通過簽約建立長期穩(wěn)定、信任可及的健康服務(wù)關(guān)系。在進(jìn)一步推廣“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約過程中，根據(jù)調(diào)查和分析，應(yīng)對政策宣傳進(jìn)行加強(qiáng)，使居民對于簽約服務(wù)的認(rèn)知度和認(rèn)知水平獲得提升，能有效提高居民簽約率[14-16]，居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)信息的了解程度對其簽約行為的影響作用最大[17]，是推動家庭醫(yī)生和簽約居民相互了解和信任，建立簽約履約的橋梁；通過履約，居民可以獲得安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，可以向家庭醫(yī)生了解和咨詢個人的健康狀況，并得到家庭醫(yī)生的健康建議，所以提升居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)知是影響簽約服務(wù)質(zhì)量的重要因素之一。

“知信行”提升簽約服務(wù)品質(zhì)：家庭醫(yī)生必須以簽約居民健康需求為導(dǎo)向，關(guān)注居民個人健康檔案和社區(qū)衛(wèi)生診斷，因地制宜、因時制宜，滿足多層次、多樣化、個性化的健康需求，解決群體化的健康問題，建立有效、先進(jìn)、可行的健康管理模式提升簽約服務(wù)品質(zhì)，深化服務(wù)內(nèi)涵，健全服務(wù)規(guī)范，落實(shí)分級診療制度，使家庭醫(yī)生和簽約居民“簽而有約”“約而有履”，讓每位簽約居民充分感受到家庭醫(yī)生的好處。

“知信行”管理做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需要不斷探索和實(shí)踐，對社區(qū)簽約居民持續(xù)進(jìn)行“知信行”管理，能提升社區(qū)居民對家庭醫(yī)生工作職責(zé)及簽約服務(wù)內(nèi)容的認(rèn)知和認(rèn)可，是影響“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果的重要方式之一，家庭醫(yī)生能更好地為簽約居民提供全生命周期的健康管理服務(wù)，切實(shí)做到“簽約一人、履約一人、做實(shí)一人”，承擔(dān)起守護(hù)居民健康、合理使用衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費(fèi)用的職責(zé)。