曹宏偉 張立 胡海龍

472000河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院普外科，河南 三門峽

急腹癥多由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激或其他因素引起，患者一般表現(xiàn)為明顯的腹痛，同時(shí)可伴嘔吐、惡心、高熱等癥狀，如治療不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染性休克甚至死亡。以往傳統(tǒng)的治療方法為急診剖腹探查，由于早期較難獲得明確診斷，所以在選擇手術(shù)切口部位方面有一定的經(jīng)驗(yàn)性及盲目性，同時(shí)開腹手術(shù)對(duì)探查的范圍及完整性也存在很大的局限性。此外，開腹手術(shù)術(shù)后創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，會(huì)使患者損傷加重。腹腔鏡手術(shù)具有恢復(fù)快、瘢痕小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，成為治療急性腹膜炎的重要方法之一[1]。因此，在普外科急腹癥治療中腹腔鏡有著廣泛的應(yīng)用，腹腔鏡下急腹癥治療取得了滿意的臨床效果。

資料與方法

2015年5月-2017年5月收治急性彌漫性腹膜炎患者109 例，行腹腔鏡探查，其中男73例，女36例；年齡10～89歲；急性壞疽性或穿孔性膽囊炎32 例，胃、十二指腸潰瘍急性穿孔28 例，急性重癥胰腺炎3例，急性闌尾炎穿孔36例，外傷性肝脾破裂出血2例，腹部刀刺傷2例，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)1 例，老年嵌頓疝2例，急性腸梗阻3例。術(shù)前經(jīng)各項(xiàng)檢查明確診斷83例，診斷不明確26例，多數(shù)患者無嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，2例合并休克(術(shù)前得到糾正)，心功能不全的老年患者1例。

治療方法：均采用全身麻醉。建立氣腹：一般于臍下緣(臍部)做小切口，做小切口或刺入氣腹針建立氣腹，控制腹內(nèi)壓在8～12 mmHg，本組一般采用3～5孔法，臍部10 mm 穿刺孔為腹腔鏡的觀察孔，主要操作孔(10 mm或5 mm)，根據(jù)探查情況選擇適當(dāng)部位，多數(shù)以病變部位為中心，操作孔扇形分布，遵循有序探查原則，無損傷鉗輔助下觀察全腹腔，注意對(duì)腹腔積膿、積液、粘連部位探查，采用邊沖洗、邊改變體位、邊探查的方法，明確病變，建立輔助孔，原則為能充分顯露病灶，靈活采用腔鏡下探查、鏡下絲線打結(jié)、間斷或連續(xù)縫合、熟練使用超聲刀等技術(shù)，沖洗腹腔，根據(jù)情況術(shù)區(qū)置引流管低位引流。

結(jié) 果

所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均75 min。中轉(zhuǎn)開腹2例，無大出血，腹腔鏡輔助下回腸部分切除1例，探查平均出血量10 mL。術(shù)中平均探查時(shí)間10～30 min。術(shù)后并發(fā)癥：切口感染1 例，無再出血和胃腸瘺，無腹腔感染，因高齡、多臟器功能衰竭死亡1 例，余術(shù)后恢復(fù)順利，下床活動(dòng)時(shí)間12～35 h，胃腸功能恢復(fù)19～25 h，住院時(shí)間3～7 d。

討 論

21 世紀(jì)的外科是微創(chuàng)外科時(shí)代。傳統(tǒng)開腹手術(shù)探查切口會(huì)導(dǎo)致患者創(chuàng)傷大，術(shù)后切口下易粘連，其他部位病灶診斷及處理比較困難，有的要延長(zhǎng)或改變切口，腹腔鏡探查解決了以上難題。腹腔鏡檢查是一種有創(chuàng)診斷，在術(shù)前全面檢查，必要的化驗(yàn)及X 線、B 超、CT等醫(yī)學(xué)影像學(xué)等檢查仍不能明確診斷時(shí)，腹腔鏡探查能明確診斷[1]。對(duì)于急腹癥有腹膜炎表現(xiàn)時(shí)，腹腔鏡多可明確其原發(fā)病因，如消化道穿孔、急性膽囊炎、急性闌尾炎、腸壞死及婦科急腹癥、外傷后腹壁穿透?jìng)?、外傷后肝脾破裂?dǎo)致的腹腔出血等。腹腔鏡檢查有助于診斷，同時(shí)可進(jìn)行徹底的手術(shù)治療，急診的消化道穿孔后腹膜炎的患者往往僅需采用簡(jiǎn)單的修補(bǔ)術(shù)，可使用腹腔鏡探查并縫合修補(bǔ)；急性胰腺炎患者可在術(shù)中得到充分引流，減少腹腔筋膜室綜合征的發(fā)生，有效減少病程，既減輕患者痛苦，又加快術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡診治急腹癥目前適用于多數(shù)急性腹膜炎患者，而嚴(yán)重腸梗阻導(dǎo)致腹脹明顯、腹部手術(shù)次數(shù)過多者則不適合行腹腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)過程中仍需要注意以下幾方面：①腹腔鏡探查術(shù)，仍存在一定的并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)充分做好檢查。②急腹癥大多病情較復(fù)雜、變化快，做好中轉(zhuǎn)開腹準(zhǔn)備。③腹腔鏡手術(shù)是通過手術(shù)器械進(jìn)行操作，在手術(shù)過程中，必須仔細(xì)探查，謹(jǐn)慎操作，避免病灶遺漏，避免因操作不當(dāng)造成意外損傷。總結(jié)本院近年來手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡手術(shù)是目前微創(chuàng)外科發(fā)展的方向，在處理各種急腹癥時(shí)具有一定的優(yōu)勢(shì)，有利于患者快速康復(fù)。具有探查徹底、術(shù)野顯露好、引流充分、沖洗腹腔全面、避免遺漏病灶等優(yōu)點(diǎn)；患者創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期下床活動(dòng)，有效預(yù)防靜脈血栓、肺部感染的發(fā)生，尤其對(duì)于高齡患者優(yōu)勢(shì)更明顯；胃腸道功能恢復(fù)快，有效避免腸梗阻的發(fā)生率；避免了傳統(tǒng)切口給患者帶來的痛苦。腹腔鏡技術(shù)對(duì)于高齡、糖尿病等患者身體干擾小，加快了老年人的恢復(fù)過程，更多地避免了并發(fā)癥的發(fā)生。我們通過以往病例對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡探查及治療應(yīng)用于急腹癥中，有效地加速了患者康復(fù)，可早活動(dòng)、早進(jìn)食，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，比開腹手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)。

急腹癥往往發(fā)病急、變化快，我們應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷及腹腔鏡手術(shù)的操作技術(shù)，在臨床工作中做到早診斷早治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。腹腔鏡探查也有局限性，如操作困難，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，避手術(shù)失敗給患者帶來痛苦。