李釗 劉鳳龍

276002山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東臨沂

前交叉韌帶(ACL)脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是一種常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，ACL 脛骨止點(diǎn)位于脛骨髁間嵴前方，在運(yùn)動(dòng)損傷、交通事故等暴力作用下易發(fā)生ACL脛骨止點(diǎn)的撕脫骨折。由于解剖學(xué)上的特點(diǎn)，決定了對于此處的骨折采用保守治療往往很難對骨折塊進(jìn)行完全復(fù)位，導(dǎo)致骨折畸形愈合或不愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、ACL 松弛及功能障礙[1-2]。以前開放手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、粘連等并發(fā)癥[3]，目前已經(jīng)較少采用。自1982年Mclennam 報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療以來，隨著微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及推廣，目前多選擇關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的患者，但同時(shí)面臨鏡下的多樣固定方式，如克氏針、帶線錨釘、不可吸收縫線、空心螺釘和鋼絲等各有優(yōu)勢。2015年3月-2018年8月收治ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者28 例，采用關(guān)節(jié)鏡下Orthocord 線“十字”固定術(shù)治療，均獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年3月-2018年8月收治ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者28 例，其主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)受限。根據(jù)損傷病史、臨床癥狀及查體前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)均呈陽性，同時(shí)結(jié)合膝關(guān)節(jié)X線、CT或MR檢查以確診。

入排標(biāo)準(zhǔn)：⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合術(shù)前影像檢查結(jié)果，根據(jù)Meyers-Mckeever標(biāo)準(zhǔn)分型[4]：Ⅱ型3例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5例。②傷后3周以內(nèi)的新鮮ACL止點(diǎn)撕脫骨折。③術(shù)后至少隨訪1年。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并后交叉韌帶斷裂，內(nèi)、外側(cè)副韌帶斷裂等多韌帶損傷。②合并脛骨平臺骨折。共28 例患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)，均需手術(shù)治療，男20 例，女8 例，年齡16～56 歲。所有病例均為急性損傷。致傷原因：交通傷9 例，摔傷4 例，運(yùn)動(dòng)傷15 例。其中左側(cè)12 例，右側(cè)16例。均為單側(cè)損傷。合并傷：半月板外側(cè)損傷4 例，內(nèi)側(cè)損傷2 例，兩側(cè)均損傷2 例。受傷至入院治療時(shí)間為1～14 d。

手術(shù)方法：28 例患者入院后均經(jīng)行關(guān)節(jié)鏡下Orthocord 線“十字”固定治療?；颊咦赃x麻醉方式，手術(shù)取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)經(jīng)典入路置入關(guān)節(jié)鏡，必要時(shí)可以增加髕前輔助切口，為防止術(shù)中髕前脂肪墊及翼狀韌帶阻擋視野，首先由外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，由內(nèi)側(cè)入路引入對折的不可吸收線，抓線器抓出對折的不可吸收線，膝前打結(jié)并提起髕前脂肪墊及翼狀韌帶等組織。這樣既減少了對髕前組織的刨削，充分暴露視野，又可以減少術(shù)后出血，還可以防止術(shù)后可能出現(xiàn)的“獨(dú)眼綜合征”[5]。然后仔細(xì)觀察膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板、韌帶及軟骨損傷情況并予以相應(yīng)處理。

ACL脛骨止點(diǎn)一般呈“L”形或者反“L”形，外側(cè)半月板的止點(diǎn)常常在ACL“L”形足印區(qū)的轉(zhuǎn)折部，ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折時(shí)，常合并外側(cè)半月板前角撕脫骨折，由于外側(cè)半月板的牽拉，會造成骨折向外側(cè)移位，有時(shí)會造成復(fù)位困難[6]。關(guān)節(jié)鏡下用刨刀徹底清除骨折部位的血凝塊及小的阻擋復(fù)位的游離碎骨，準(zhǔn)備好骨床，此時(shí)注意不應(yīng)過多地清除骨床。評估骨折塊體積大小和類型，復(fù)位骨折塊并評估ACL 張力，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約2 cm 部位處做一長約2.5 cm 的斜型切口，使用ACL 點(diǎn)對點(diǎn)定位器壓緊復(fù)位骨折并定位，在前交叉韌帶瞄準(zhǔn)器的導(dǎo)引下，根據(jù)患者骨折類型及形狀分別在骨塊后方、前方各鉆入1 枚直徑1.5 mm克氏針。先退出后方克氏針，將內(nèi)置有Orthocord 線的硬膜外穿刺套管自后方鉆孔引入關(guān)節(jié)內(nèi)，自內(nèi)側(cè)入路用抓線器抓出一股Orthocord 線備用，再用內(nèi)置有Orthocord 線的硬膜外穿刺套管自前方鉆孔引入關(guān)節(jié)內(nèi)，抓線器抓出一股Orthocord 線備用，使用縫合鉤從前內(nèi)側(cè)穿過ACL 并從后外側(cè)將縫合套索引出，用套索引入后方的Orthocord 線拉出關(guān)節(jié)外。再用前方的Orthocord 線自前方鉆孔引出后方的Orthocord 線。同樣原理，克氏針分別在骨折塊前內(nèi)、前外側(cè)鉆兩個(gè)骨隧道，依前法將另一根Orthocord 線引入，這樣兩根Orthocord 線在前交叉韌帶基底部交叉成“十”字，兜壓住骨塊，屈膝30°位將縫線拉緊，完全復(fù)位骨塊，必要時(shí)用探鉤協(xié)助復(fù)位，隨后將兩縫線兩端于脛骨前方分別打結(jié)固定。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊無異?；顒?dòng)后沖洗縫合，加壓包扎并伸直位固定。

手術(shù)操作的注意點(diǎn)：①為使術(shù)野清晰及術(shù)后減少出血及并發(fā)癥，首先由外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，由內(nèi)側(cè)入路引入對折的不可吸收線，抓線器抓出對折的不可吸收線，膝前打結(jié)并提起髕前脂肪墊及翼狀韌帶等組織。②術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)情況，因其經(jīng)常合并軟骨、半月板等組織損傷，并進(jìn)行及時(shí)正確處理。③根據(jù)骨折碎塊的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)墓堑纼?nèi)口位置，前內(nèi)外側(cè)口要偏前，可有效避免骨折復(fù)位固定不良。

術(shù)后處理：術(shù)后第2 天即可以開始下肢康復(fù)訓(xùn)練?；贾リP(guān)節(jié)伸直位支具外固定2周，2周拆線后行推髕骨康復(fù)訓(xùn)練，囑患者行腘繩肌、股四頭肌等長收縮鍛煉；3～4 周逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)0～60°，并在支具保護(hù)下逐漸部分負(fù)重行走；以后每周屈膝度數(shù)增加10°；8 周屈伸膝關(guān)節(jié)生理功能應(yīng)趨于正常水平；12 周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能應(yīng)基本恢復(fù)。

結(jié) 果

28 例患者均隨訪13～27 個(gè)月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后即刻及3個(gè)月各行膝關(guān)節(jié)X線檢查顯示骨折復(fù)位愈合狀態(tài)良好。術(shù)后3個(gè)月，前抽屜試驗(yàn)和Lachman 試驗(yàn)均為陰性，Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分為(86.2±3.7)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均能達(dá)到0°～130°，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)至正常水平，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)絞鎖、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥。

討 論

ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床分型及治療方法：ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的一種特殊類型骨折。ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折按照Meyers-Mc Keever分型可分為4型，Ⅰ型骨折可給予制動(dòng)保守治療[7]，而Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型則應(yīng)采取手術(shù)治療，因保守治療會導(dǎo)致ACL 松弛。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨折部位畸形愈合也會對關(guān)節(jié)功能造成影響，應(yīng)進(jìn)行解剖復(fù)位并牢靠固定。由于微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)已成為主要治療方法，這是因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小、康復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、固定可靠。鏡下如何有效、簡便地實(shí)現(xiàn)骨折塊復(fù)位和固定，同時(shí)避免內(nèi)固定物切割破壞韌帶及骨折塊，已經(jīng)成為焦點(diǎn)，因此出現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用金屬螺釘、縫線、鋼絲等多種材料固定方法，每種材料均各有優(yōu)勢，也有亟待改進(jìn)之處。關(guān)節(jié)鏡下采取何種骨塊固定方式仍未達(dá)成一致。

在ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的手術(shù)治療中，鏡下視野能清晰觀察ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，還可聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)治療其他合并損傷[8]。螺釘固定手術(shù)操作步驟較為簡單，但僅適用于固定體積較大的骨塊；粉碎性或體積較小的撕脫性骨片無法妥善固定，且存在多次鉆孔后骨塊出現(xiàn)碎裂的風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗[9]。如螺釘固定力過小會造成螺紋與骨界面之間存在微動(dòng)，導(dǎo)致骨吸收后螺釘松動(dòng)；如固定力過大則會造成骨折塊碎裂。鋼絲固定骨塊較為牢固，但缺乏較好的柔韌性，術(shù)中需反復(fù)折彎，操作難度明顯加大，也易出現(xiàn)斷裂。愈合后都還需二次手術(shù)取出。縫線固定如果方法不對也有一定的局限性，應(yīng)為一般縫線固定采用橫跨或斜跨固定骨折塊，如果縫線靠前有可能松脫，過于靠后則骨塊前緣可能翹起，骨塊較小或粉碎則難以進(jìn)行，選擇Orthocord 線“十字”固定就有效解決了這一問題。

我們選擇的Orthocord 線是由不可吸收的超高分子量聚乙烯和可吸收的PDS材料混合編制而成，此縫線即具有較強(qiáng)的抗拉力，且對軟組織的切割力明顯下降，故在固定骨塊時(shí)具有柔韌性強(qiáng)和固定力大等優(yōu)點(diǎn)。Mahar等通過體外生物力學(xué)試驗(yàn)比較了金屬螺釘和不可吸收縫線和的固定強(qiáng)度[10]，結(jié)果顯示，兩組均能夠承受至少377.8 N的張力，在固定強(qiáng)度上無差異，足以承受患者早期功能鍛煉的需要。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下Orthocord 線固定操作期間，從未發(fā)生縫線斷裂情況，通過打SMC 結(jié)，使得骨折碎塊固定更為牢靠，術(shù)后即刻前抽屜試驗(yàn)和Lachman 試驗(yàn)均為陰性。術(shù)后3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)至正常水平，且未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)絞鎖、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥，此結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡下Orthocord 線“十字”固定法可有效治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，并且有對機(jī)體創(chuàng)傷程度輕、對骨折碎塊固定牢靠、手術(shù)操作步驟相對簡單和術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)?？傊耸中g(shù)經(jīng)濟(jì)，安全高效，是一種值得推廣的方法。