李長(zhǎng)虹

415000湖南省常德市第一人民醫(yī)院，湖南常德

在臨床中，腳踝、小腿中下段等位置的軟組織和皮膚缺損比較常見，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)四肢創(chuàng)面的修復(fù)術(shù)已經(jīng)趨于完善，采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移方式或多種游離的方式可以很好地解決創(chuàng)面覆蓋問題[1]。但是游離皮瓣移植必須有合適的供區(qū)血管，且必須有較強(qiáng)的顯微外科基礎(chǔ)，同時(shí)還會(huì)對(duì)四肢的主干血管血運(yùn)造成影響，而局部轉(zhuǎn)移會(huì)浪費(fèi)皮瓣蒂部，且供區(qū)的外觀不是很理想，一般要在供區(qū)進(jìn)行植皮，且出現(xiàn)臃腫等情況[2]。皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣的應(yīng)用很好地解決了此類問題，因?yàn)槭中g(shù)操作簡(jiǎn)單也不會(huì)對(duì)主干血管造成影響，所以在臨床中被廣泛應(yīng)用[3]。本次研究將2015年2月-2018年10月收治的四肢均有創(chuàng)面患者39 例作為試驗(yàn)對(duì)象，研究皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣在四肢創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果，獲得了令人滿意的成果，報(bào)告如下。

資料與方法

2015年2月-2018年10月收治四肢均有創(chuàng)面患者39 例，女16 例，男23例；年齡16～71 歲，平均(43.9±6.2)歲；其中電擊傷13 例，熱壓傷9 例，機(jī)器絞傷8 例，潰瘍5 例，惡性腫瘤4 例；其中有6 例為急診手術(shù)，其余均為后期壞死創(chuàng)面修復(fù)術(shù)。排除四肢損傷不能修復(fù)者，不能配合本次試驗(yàn)者，精神異常者?；颊咭话阗Y料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：①將患者創(chuàng)面的壞死組織進(jìn)行徹底清洗，并采用雙氧水、稀釋的碘伏和大量生理鹽水浸泡及反復(fù)清洗，大概2～3 次即可，每次需要保持15 min，充分地進(jìn)行消毒和殺菌，同時(shí)修復(fù)和固定斷裂的肌腱，并修復(fù)開放的關(guān)節(jié)囊，將止血帶放松后進(jìn)行止血工作，針對(duì)清潔比較困難的創(chuàng)面，可以Ⅰ期采用VAC負(fù)壓引流進(jìn)行處理。②皮瓣的設(shè)計(jì)和切取：觀察患者創(chuàng)面具體情況，根據(jù)缺損面積和形狀，預(yù)估蒂的長(zhǎng)度，合理設(shè)計(jì)皮瓣。然后隨著皮神經(jīng)形成皮瓣軸線，解剖標(biāo)志以皮下靜脈為主要標(biāo)準(zhǔn)，再切開和創(chuàng)面距離較遠(yuǎn)的皮膚，進(jìn)行游離和解剖，并將皮神經(jīng)切斷，淺靜脈進(jìn)行結(jié)扎，按照神經(jīng)的位置合理調(diào)整皮瓣范圍和防線，于比較深的筋膜層下將皮瓣掀開顯露蒂部，隨后將蒂部皮膚切開，沿著皮下進(jìn)行游離，才能保證皮神經(jīng)和營(yíng)養(yǎng)血管在蒂內(nèi)，保留皮神經(jīng)兩側(cè)0.5～3 cm的皮下組織，才能保證淺靜脈、營(yíng)養(yǎng)血管和皮神經(jīng)的完整性。最后通過明道或皮下隧道，轉(zhuǎn)移已經(jīng)游離好的皮瓣至受區(qū)，隨后縫合供區(qū)創(chuàng)面或植皮覆蓋。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束后，通過2年隨訪觀察最終應(yīng)用效果。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪2年，39 例患者所有皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)均成活，出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端腫脹和淤血5例(12.82%)，通過反復(fù)換藥創(chuàng)口成功愈合；原創(chuàng)面出現(xiàn)潰瘍1 例(2.56%)，實(shí)施局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)成功；其余均順利恢復(fù)，皮瓣質(zhì)地良好，且功能和外形均獲得滿意效果。

討 論

20世紀(jì)90年代，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管是一種新皮瓣，因?yàn)橹委熜Ч@著，逐漸被廣泛應(yīng)用且獲得更多的肯定，預(yù)示著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)正在不斷發(fā)展。人體的四肢和軀干中均分布著皮神經(jīng)，通常情況下，只要有分布皮神經(jīng)的位置，均可以將其制作成皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣[3]。

為降低患者創(chuàng)傷，主要是遵循就近原則，也就是選擇對(duì)患者身體影響較小的位置制成皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，所以大部分會(huì)選擇不是特別重要的皮神經(jīng)作為供區(qū)，目的就是將重要皮神經(jīng)保留[4]。

本次研究中有小部分皮瓣出現(xiàn)遠(yuǎn)端壞死，可能和靜脈回流發(fā)生異常有關(guān)，因此需要注意手術(shù)中淺靜脈的處理，因?yàn)榭梢宰屍ぐ晡恢玫难夯亓?，讓皮瓣血運(yùn)行變得暢通。在近幾年研究中發(fā)現(xiàn)[5]，淺靜脈在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)具有重要的作用，會(huì)使皮瓣內(nèi)的靜脈前負(fù)荷加重，從而成為皮瓣壞死的主要因素之一，需要重點(diǎn)關(guān)注。

綜上所述，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)四肢創(chuàng)面，不僅治療方式簡(jiǎn)便，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，且出現(xiàn)不良反應(yīng)較少，可以獲得滿意的外形和功能，可以在臨床上大力推廣應(yīng)用。