姚金星 姚曉金 姚葳 董彬 李海龍 陳佳龍 折飛 馬越敏

742500甘肅成縣中醫(yī)醫(yī)院骨科1，甘肅隴南

742500成縣疾控中心2，甘肅隴南

610106成都大學(xué)醫(yī)學(xué)院3，四川成都

2008年10月-2018年10月對胸腰椎骨折的手術(shù)方案進(jìn)行了多方位的改進(jìn)和觀察，在過去的10年間，開始實(shí)施后路跨傷椎長節(jié)段固定術(shù)式。由此，本文回顧分析了后路短節(jié)段固定與長節(jié)段固定術(shù)的手術(shù)療效，對比探討這兩種手術(shù)的臨床效果。

資料與方法

2008年10月-2018年10月收治后路跨傷椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者69例，均為胸、腰椎單椎體骨折，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，分為兩組。長節(jié)段組25 例，男15 例，女10 例；年齡22～55 歲，平均(35.4±8.6)歲；從受傷到接受手術(shù)中間間隔2～12 d，平均6.1 d；簡稱短節(jié)段44例，男28 例，女16 例；年齡20～54歲，平均(34.8±8.1)歲；從受傷到接受手術(shù)中間間隔2～10 d，平均5.5 d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

手術(shù)方法：①長節(jié)段組采用后路跨傷椎長節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)[1]：對后路跨傷椎長節(jié)段手術(shù)固定術(shù)，手術(shù)前對患者實(shí)行全麻，麻醉方式采用氣管插管，麻醉后取患者俯臥位，之后做好標(biāo)記。之后常規(guī)采用碘伏消毒后根據(jù)標(biāo)記鋪上巾單，切開時要露出上下各2 個和傷椎相鄰的椎體和傷椎并將傷椎的棘突作為中心延后路正中切開，再將椎弓根螺釘分別植入和傷椎相鄰4 個椎體(上、下各2 個)的椎弓根內(nèi)部。對于腰椎單椎體骨折患者，進(jìn)釘點(diǎn)的位置要選在上關(guān)節(jié)的節(jié)突外側(cè)和橫突的水平位置上中線的交叉點(diǎn)；胸椎單椎體骨折的患者進(jìn)釘點(diǎn)要選在小關(guān)節(jié)突起的下側(cè)及中線的交叉點(diǎn)靠外3 mm處。手術(shù)的最后造影顯示椎弓根內(nèi)部的螺釘直徑、長度和位置均適中。如患者術(shù)前發(fā)生下肢椎管內(nèi)壓迫，必要時可采取全椎板減壓來探查患者椎管。②短節(jié)段組后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：同樣如患者術(shù)前發(fā)生下肢椎管內(nèi)壓迫，必要時對患者椎管進(jìn)行探查，可采用全椎板減壓的方式進(jìn)行。之后先用預(yù)彎壓棒將傷椎椎間隙撐開，進(jìn)行復(fù)位，再固定并安裝橫連。針對患者的具體傷情采取椎板間、橫突間植骨，或者在傷椎內(nèi)椎弓根部進(jìn)行植骨。術(shù)中透視證實(shí)椎弓根螺釘直徑和長度適中，位置滿意。之后對切口進(jìn)行止血、沖洗并將引流管置入，再逐層縫合后采用無菌敷料覆蓋固定。

術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后1 周內(nèi)常規(guī)抗感染，并對癥進(jìn)行鎮(zhèn)痛、脫水等處理，當(dāng)滲液＜50 mL時祛除引流管。督促患者床上加強(qiáng)雙下肢功能的鍛煉，并用華法林進(jìn)行預(yù)防血栓。術(shù)后10～12 d 拆線，4～6 周后下床利用器材輔助活動堅(jiān)持3個月，半年內(nèi)禁止負(fù)重及過分彎腰。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：記錄患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前和隨訪時Cobb 角、ODI 指數(shù)、傷椎的前緣高度比、VAS 評分、內(nèi)固定失效率和神經(jīng)功能等。術(shù)后立即和每次隨訪時拍攝患者正側(cè)位的X 線，如有必要可進(jìn)行CT 檢查，最后取平均值進(jìn)行分析研究，這些工作由2位醫(yī)師專門負(fù)責(zé)。

結(jié) 果

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：長節(jié)段組平均手術(shù)時間為(176±23)min、手術(shù)平均失血量為(340±159)mL，短節(jié)段組平均手術(shù)時間為(147±28)min、手術(shù)平均失血量為(215±135)mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.68，2.97，P＜0.05)。所有患者手術(shù)過程中均無神經(jīng)脊髓損傷、硬脊膜撕裂等癥狀，無感染發(fā)生，手術(shù)切口Ⅰ期愈合。對患者隨訪14～30 個月，平均20.6 個月。隨訪期間長節(jié)段組未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗病例，短節(jié)段組發(fā)生椎弓根螺釘斷裂或者松動情況3例，其中1例于術(shù)后4個月重新進(jìn)釘固定，剩余2例于患者骨折線愈合后取出。23 例患者于術(shù)后2年后取出固定物，包括長節(jié)段15 例和短節(jié)段8例。

臨床療效指標(biāo)比較：末次隨訪時統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)這兩組患者的ODI 和VAS 評分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)后所有患者的神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)。末次隨訪時，兩組術(shù)后脊髓神經(jīng)分級ASIA明顯優(yōu)于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

影像學(xué)指標(biāo)比較：兩組術(shù)后即刻、末次隨訪時傷椎前緣高度比及矢狀位Cobb 角度與術(shù)前進(jìn)行比較均有明顯改善；長節(jié)段組末次隨訪時傷椎前緣高度比及矢狀位Cobb 角與術(shù)后即刻比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；長節(jié)段組末次隨訪時矢狀位Cobb 角度及傷椎前緣高度比優(yōu)于短節(jié)段組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

脊柱的胸腰段是胸椎生理后凸與生理前凸的交界處，為骨折的好發(fā)部位。研究表明，臨床胸腰椎骨折約占脊柱骨折的90%，其中10%～20%的骨折為暴裂骨折[2-3]。損傷原因多為高能量損傷，常常破壞前柱及中柱，甚至后柱。本次研究的短節(jié)段組中患者出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂、松動5例，約占該組的11.4%，比現(xiàn)有的文獻(xiàn)低，這也許是和我們選擇的樣本量比較小并且是有選擇地進(jìn)行手術(shù)等因素有關(guān)，但憑這些樣本就足以說明短節(jié)段固定術(shù)遠(yuǎn)期失敗率較長節(jié)段固定術(shù)高。同時我們也認(rèn)為長節(jié)段固定術(shù)椎體的高度復(fù)原和維持要想單靠內(nèi)固定實(shí)現(xiàn)是不可取的，患者在必要時仍需接受植骨融合。

總之，胸腰椎骨折的損傷機(jī)制是由沿脊柱縱軸的強(qiáng)烈暴力和脊柱上多次同時或重復(fù)的暴力行為引起的。從臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，椎弓根螺釘固定術(shù)可以立即高度恢復(fù)患者脊柱的骨折椎體性狀和矢狀序列，維持脊柱的穩(wěn)定，減少脊柱后突畸形，減輕腰背部疼痛。當(dāng)然，損傷椎骨高度的維持，不僅在手術(shù)過程中涉及使用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和有效撐開、植骨，還包括避免術(shù)后過早負(fù)重，矯正丟失等并發(fā)癥的作用。