周 易，劉 穎，黃 蓉

(同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦科，上 海 201204，zhouyi125@sohu.com)

婦產(chǎn)科作為臨床醫(yī)學(xué)四大主要學(xué)科之一，對守護婦女身心健康具有重要作用。其職業(yè)特點包括風(fēng)險性高、涉及人群廣、社會關(guān)系復(fù)雜等，同時又牽涉婚姻、家庭、個人隱私，以上特殊性都對醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求[1]。圍產(chǎn)期喪失(perinatal loss)是指發(fā)生在孕20周以后至分娩后1個月內(nèi)發(fā)生的胎兒或新生兒死亡事件，主要包括流產(chǎn)、死胎、新生兒死亡等不良妊娠事件[2-3]。圍產(chǎn)期喪失事件作為重大應(yīng)激會對孕產(chǎn)婦及其家庭帶來巨大心理創(chuàng)傷，包括長久的悲傷、抑郁、自責(zé)等各種負性情緒[4]。近年來，對于經(jīng)歷此類不幸事件的女性和家庭的關(guān)注逐漸增多，相應(yīng)的研究也陸續(xù)展開[5-6]。

然而，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員在照護這些女性或向其及家庭提供健康指導(dǎo)時，心理投入和情感負荷往往被忽視，這些不幸事件同樣會帶給醫(yī)務(wù)人員情感方面的挑戰(zhàn)[7]。醫(yī)務(wù)人員對于患者死亡的體驗會顯著影響自身的健康、同理心和提供醫(yī)療保健的質(zhì)量[8]。本文對婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員從事照護圍產(chǎn)期喪失患者的體驗、需求以及支持應(yīng)對措施進行歸納總結(jié)，以期為臨床實踐提供借鑒。

1 醫(yī)務(wù)工作者對圍產(chǎn)期喪失的體驗

應(yīng)對圍產(chǎn)期喪失事件可對醫(yī)務(wù)人員心理和生理健康造成較大影響，尤其是心理方面。Puia 等分析了91例產(chǎn)科護士應(yīng)對圍產(chǎn)期喪失經(jīng)歷，可將其體驗概括為6個主題：經(jīng)歷轉(zhuǎn)變，感受疼痛和失去，護理不足的挫折，提供誠摯的護理，從創(chuàng)傷中恢復(fù)，永生不忘[9]。

1.1 生理影響

應(yīng)對圍產(chǎn)期喪失事件對醫(yī)務(wù)工作專業(yè)人員的生理影響包括頭痛、疲乏、失眠、易激惹、食欲下降等[10]，有些表示非常需要暫離工作一段時間進行調(diào)整。

1.2 心理影響

在應(yīng)對圍產(chǎn)期喪失事件時，很多健康照護專業(yè)人員也會感覺到?jīng)]有做好準(zhǔn)備、缺乏自信[11]，尤其在需要向患者及其家屬告知不幸的消息的時候，醫(yī)務(wù)人員表示通常有復(fù)雜的內(nèi)心沖突，甚至是愧疚感[12]。圍產(chǎn)期喪失被認為是最困難的咨詢，其中涉及兩個最重要的主題，一是人們對死亡的反應(yīng)，患者及其家屬對于死亡的反應(yīng)會對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生影響，反過來又進一步影響醫(yī)務(wù)人員提供照顧的質(zhì)量。二是職業(yè)責(zé)任的重要性，體現(xiàn)生命之重——醫(yī)療工作本身就是重擔(dān)的工作，具有醫(yī)療法律挑戰(zhàn)的可能性——死亡有可能涉及法律訴訟[13-14]。這些無疑都會給醫(yī)務(wù)人員造成巨大的心理壓力，部分醫(yī)務(wù)人員表示感到很消極、抑郁、不堪重負、想哭泣，有些在處理圍產(chǎn)期喪失事件后甚至?xí)霈F(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post Traumatic Stress Disorder, PTSD)相關(guān)癥狀[15]。

醫(yī)務(wù)人員在各種負面情緒影響下極易產(chǎn)生工作倦怠，具體表現(xiàn)為情緒衰竭、情感疏遠和個人成就感減弱等[16]。劉培對山東省372名基層計劃生育服務(wù)中心醫(yī)護人員職業(yè)倦態(tài)調(diào)查結(jié)果顯示：74.68%的人有低中度情緒耗竭現(xiàn)象，48.68%的人有情感疏遠， 31.41%的人個人成就感減弱[17]。一些護士、助產(chǎn)士甚至因此而產(chǎn)生離職的傾向。

此外，共情疲勞是醫(yī)務(wù)人員在處理圍產(chǎn)期喪失事件中容易出現(xiàn)的問題。共情疲勞是指醫(yī)務(wù)人員在給患者及其家庭提供幫助的過程中，因過多投入感情而承受受助對象的痛苦，結(jié)果使自身能量或興趣降低[18- 19]。共情疲勞帶來的不良影響包括可導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生各種生理心理疾病、工作效率降低、離職意愿上升、醫(yī)療差錯增多，最終影響到患者接受醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[18, 20]。

1.3 正向情感體驗

有少數(shù)文獻提及醫(yī)護人員也有能在應(yīng)對相關(guān)事件中體驗正向的情感并將其視作有意義的經(jīng)歷。一些醫(yī)護人員可以從“提供幫助給最需要幫助的人”中體會到工作的意義和價值[10]，在這個過程中，他們感覺和患者的聯(lián)系更加密切，并且可以給患者及其家庭提供更好的照顧。通過訴諸理性思考，他們寬慰自己“我已經(jīng)盡了最大努力”，并且安慰患者將目光著眼到家庭未來[8]。研究表明，醫(yī)生尤其是在指導(dǎo)患者避免過度悲傷、著眼于將來時可體驗到更多的正向情感[10]。

2 圍產(chǎn)期喪失照護體驗測評工具

圍產(chǎn)期喪失對于醫(yī)務(wù)人員的影響可以采用如下的一些工具進行量化評估：

專業(yè)人員生活質(zhì)量量表(Professional Quality of life Scale, ProQOL)由Stamm[21]在2010年提出，包括共情滿意度、倦怠、繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激三個亞量表。共情滿意度指個人從較好完成工作中獲得的快樂，倦怠是指與職業(yè)生活相關(guān)的疲憊、沮喪、憤怒和抑郁，繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激是一種由指恐懼和原發(fā)或繼發(fā)性工作相關(guān)創(chuàng)傷引起的負面感覺。三個亞量表各包含10個條目，分別計分，采用Likert5級評分。三個亞量表的Cronbach’s α值分別為0.88，0.75，0.81[19]。

共情疲勞自測量表(the Compassion Fatigue Self Test,CFST)是第一個用來測量共情疲勞的量表[22]，由Figley在1995年提出，量表包含40個條目，分為共情疲勞(23個條目)和倦怠(17個條目)兩個亞量表。采用Likert5級評分評估受試者經(jīng)歷共情疲勞和倦怠的頻率，1代表很少/從不，5代表經(jīng)常。一般共情疲勞得分在31～35，倦怠得分在51～75表明中度風(fēng)險。該量表Crobach’s α值為 0.86～0.94。

此外還有Jefferson 共情量表醫(yī)務(wù)人員版(Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals, JSE-HP)[23]，事件影響量表(Impact of Events Scale,IES)[24], 正面和負面影響量表(Positive And Negative Affect Scale, PANAS)[25]，簡明應(yīng)對量表(Brief COPE)[26]，工作環(huán)境量表 (Work Environment Scale,WES)[27]等。

3 體驗影響因素

醫(yī)務(wù)人員的角色認知及職業(yè)價值觀均會影響對于圍產(chǎn)期喪失的體驗，概括而言主要包括以下三個方面的因素：

3.1 個人因素

個人因素在很大程度上影響并預(yù)測臨床工作者在照護不良妊娠患者的體驗。這些因素包括臨床工作年限、職務(wù)、年齡、溝通技巧、知識、相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)驗等，其中尤為重要的是醫(yī)務(wù)工作者的自身狀況(是否已婚已育)和經(jīng)歷(是否經(jīng)歷類似喪失事件)[28]。年輕的或是初級的護士、助產(chǎn)士、醫(yī)生往往缺乏應(yīng)對死亡事件的經(jīng)歷，面臨圍產(chǎn)期喪失通常能力不足，有較強的消極體驗[13]。非直接的替代性經(jīng)驗也可在一定程度上有助于積極應(yīng)對，Patterson 等研究結(jié)果表明，通過閱讀詩歌得到的替代性經(jīng)驗也可以幫助照護人員對不良妊娠事件影響更具敏感性和職業(yè)洞察力[29]。

有研究顯示，少數(shù)有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員會盡量避免對患者有太多的情感投入，通過保持距離來建立自己的安全區(qū)來避免受到不良影響[13]。此外，也有研究表明醫(yī)生和護士兩個群體在應(yīng)對圍產(chǎn)期喪失也有略微的不同，醫(yī)生可能表現(xiàn)出更多的回避行為，避免走進患者房間，避免與患者交談，更傾向于獨自經(jīng)歷應(yīng)對。而護士則更傾向于將其看作團隊經(jīng)歷，更擅長于向同事尋求幫助[10]。

3.2 工作因素

工作環(huán)境也起到很大的作用，工作負擔(dān)過重、協(xié)調(diào)不當(dāng)、溝通失效等都會給員工造成額外的壓力，一方面讓其無法充分發(fā)揮自身潛能妥善應(yīng)對；另一方面無法獲得充足的社會支持[10]。職業(yè)邊界同樣是一個很重要的問題，這個問題涉及醫(yī)務(wù)人員如何恰當(dāng)處理與患者及其家屬的關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員需要在保持專業(yè)性的同時與患者建立有益的治療性關(guān)系，過度地投入、建立私人化的朋友關(guān)系甚至是類似家庭成員的關(guān)系都是不恰當(dāng)?shù)腫10]。

3.3 文化因素

圍產(chǎn)期喪失這類死亡相關(guān)話題必然受到文化、精神、信仰和習(xí)俗的影響，同時文化習(xí)俗也影響人們對于死亡“意義”的體驗。亞洲人群特定的文化信仰通常會將死亡當(dāng)作不吉利的象征，禁忌接觸、討論與死亡相關(guān)事物[30]。在傳統(tǒng)文化背景下，死亡一直是較為敏感和忌諱的話題，不僅是公眾，甚至是健康工作者對于應(yīng)對死亡、死亡教育相關(guān)問題也認識不足，醫(yī)護人員往往很難做到向患者及其家屬公開表達對于死亡的看法。醫(yī)務(wù)人員在采取一些積極應(yīng)對策略(如與朋友或同事交談、運動鍛煉、寫日記、關(guān)注于眼前的工作、參加逝去孩子的葬禮等)來應(yīng)對圍產(chǎn)期喪失的不利影響時要特別注意文化差異[31]。國外研究表明，對于一些護士和助產(chǎn)士而言，參加逝去孩子的葬禮可讓其在內(nèi)心對該事件作出了結(jié)[10]。而中國、日本等一些亞洲國家則會更加傾向于掩藏自己的真實情感。

4 對醫(yī)務(wù)人員的支持應(yīng)對

4.1 針對性的教育和培訓(xùn)

研究表明，醫(yī)務(wù)人員在面對圍產(chǎn)期喪失時往往表現(xiàn)出知識、技能、情感儲備多方面的欠缺[10-11, 32]，而這些欠缺可以通過針對性的職業(yè)培訓(xùn)(Targeted Vocational Training)來得到改善，從而使培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員適任于向女性及家庭提供恰當(dāng)?shù)恼兆o[33]。對醫(yī)務(wù)人員進行綜合性的職業(yè)培訓(xùn)，以及為其提供支持系統(tǒng)是提高照護質(zhì)量的先決條件，職業(yè)培訓(xùn)包括一般的溝通咨詢技巧的培訓(xùn)和圍產(chǎn)期喪失照護的專業(yè)知識技能培訓(xùn)[34]。

4.1.1 溝通咨詢技巧培訓(xùn)

醫(yī)患溝通是醫(yī)療行為中關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與患者有效溝通能力也是美國對住院醫(yī)師要求的六大核心能力之一[35]。醫(yī)患溝通不僅是基于科學(xué)的醫(yī)療行為，更是一門體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者對救助對象的同情心、同理心的藝術(shù)[35]。醫(yī)院既可以通過第三方醫(yī)患溝通專業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)，也可以通過設(shè)置醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)部門的途徑，來促進婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員溝通咨詢技能、人文關(guān)懷能力的提升。具體的培訓(xùn)方式可包括課程教學(xué)、情景模擬、“巴林特”小組交流等，培訓(xùn)內(nèi)容可包括醫(yī)患語言溝通、醫(yī)患非語言溝通、情感感知、情感支持和困難情景溝通能力等[1]。

4.1.2 圍產(chǎn)期喪失照護的專業(yè)知識技能培訓(xùn)

Ravaldi 等通過對750名醫(yī)療衛(wèi)生工作者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過3/4受試者從來沒有接受有關(guān)如何照顧圍產(chǎn)期喪失婦女及其家庭的培訓(xùn)，盡管受試者多數(shù)具有豐富臨床經(jīng)驗(平均工作年限13.7年)，同時研究還發(fā)現(xiàn)絕大部分受試者對于該類培訓(xùn)課堂有興趣[12]。多名研究者指出應(yīng)該將哀慟護理培訓(xùn)納入助產(chǎn)士的教育里[36-37]。在學(xué)習(xí)或?qū)嵙?xí)過程中，出于對學(xué)生的保護，有經(jīng)驗的帶教者往往不會讓學(xué)生參與到不良妊娠事件中。然而一旦踏上工作崗位，真切面臨此類事件時，年輕的助產(chǎn)士往往發(fā)覺自己是無法勝任的，缺乏經(jīng)驗，不能給女性提供恰當(dāng)照護，也不能給同事提供相應(yīng)支持[36]。同時，特別要注意的是哀慟護理需要考慮護理對象所處的文化、習(xí)俗等因素。包括是否需要給喪失的孩子取名，是否需要特別的儀式、葬禮等向孩子告別，為逝去孩子公開的默哀是否合適等[12]。

4.2 圍產(chǎn)期喪失支持項目開展?fàn)顩r

4.2.1 我國圍產(chǎn)期喪失支持項目開展情況

我國圍產(chǎn)期喪失支持項目主要集中在流產(chǎn)后關(guān)愛領(lǐng)域，對于死胎及新生兒死亡較少涉及[4]。自2011年起，中國婦女發(fā)展基金會、中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會、國家人口與計劃生育委員會科學(xué)技術(shù)研究所等機構(gòu)開始在全國范圍內(nèi)設(shè)立流產(chǎn)后關(guān)愛門診，建立標(biāo)準(zhǔn)化的流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)模式，目前全國已有30個省區(qū)市300個地級市的734所醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立了流產(chǎn)后關(guān)愛門診，6 000余名咨詢員接受專業(yè)培訓(xùn)[38]。

4.2.2 國外圍產(chǎn)期喪失支持項目開展情況

國外圍產(chǎn)期喪失支持開展較早的國家包括澳大利亞、英國、美國等，其中一些有益的做法值得借鑒。包括澳大利亞和新西蘭圍產(chǎn)學(xué)會死胎和新生兒死亡關(guān)懷項目(The Perinatal Society of Australia and New Zealand-Stillbirth and Neonatal Death Alliance，PASNZ-SANDA)[39]，該項目旨在通過促進高質(zhì)量的合作研究和最佳臨床實踐，包括對醫(yī)療保健人員的教育和培訓(xùn)改善圍產(chǎn)期死亡照護質(zhì)量和結(jié)局[33]。英國的死胎的探究及指導(dǎo)醫(yī)護人員培訓(xùn)項目(Investigation into Stillbirth to Inform and Guide Healthcare staff Training，INSIGHT)[40]，該圍產(chǎn)期喪失綜合項目于2013年展開，共有35名父母和22名婦產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士參與到該項目的構(gòu)建，著重強調(diào)了對醫(yī)務(wù)專業(yè)人員的培訓(xùn)等。美國包括組建多學(xué)科的胎兒死亡特別工作組(the Fetal Demise Task Force，F(xiàn)DTF)[41]，工作組的任務(wù)是制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的圍產(chǎn)期喪失家庭支持方案，根據(jù)工作任務(wù)劃分為工作亞組協(xié)調(diào)工作，包括文件記錄與處理亞組、教育培訓(xùn)亞組、家庭信息支持亞組等。

4.3 支持性的工作環(huán)境

4.3.1 同事間相互支持

支持性的工作環(huán)境中最重要的是同事之間的相互支持，既包括正式支持也包括非正式的支持。正式的支持表現(xiàn)在同事之間的專業(yè)合作和互助，醫(yī)務(wù)人員表示當(dāng)和了解情況的同事進行討論交流時，壓力和困擾才會得到最大限度的放松。很多醫(yī)護人員表示很需要來自有經(jīng)驗的前輩的指導(dǎo)和幫助來應(yīng)對圍產(chǎn)期喪失事件。同時，同事之間、多學(xué)科合作團隊之間非正式的交流和分享也是社會支持的重要部分。缺乏支持性的環(huán)境，會讓醫(yī)務(wù)人員懼怕公開談?wù)撟约旱恼鎸嵏惺?，害怕因此而讓自己的專業(yè)性受到質(zhì)疑。在這種情況下醫(yī)務(wù)人員更有可能隱藏、壓抑自己的情感。

4.3.2 建立人性化管理環(huán)境

對于醫(yī)院管理者而言，一方面應(yīng)該積極發(fā)掘每一名醫(yī)務(wù)人員工作潛力，根據(jù)其自身特點和工作優(yōu)勢安排工作崗位。研究發(fā)現(xiàn)設(shè)施、物資和人員的短缺均是醫(yī)務(wù)人員有效進行圍產(chǎn)期照護的障礙[34]，在人員短缺和高強度的工作壓力的現(xiàn)實情況下，醫(yī)務(wù)人員往往不得不掩飾自己的情感并迅速投入到緊張的工作中，然而刻意回避的問題不會自動消失，會成為長期存在的隱患。在圍產(chǎn)期喪失照護的工作中，應(yīng)該允許更加靈活的工作時間，對于有需求的醫(yī)務(wù)人員可以允許其15～30分鐘的自我調(diào)整，從而增強其應(yīng)對能力提升照護質(zhì)量。

4.3.3 將人文融入醫(yī)院文化建設(shè)

醫(yī)院文化本質(zhì)是推崇“以人為本”，通過弘揚關(guān)愛與敬重生命的人文精神，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)學(xué)人文相結(jié)合。這需要在強調(diào)關(guān)懷患者的同時也注重對醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷，通過構(gòu)建和諧的醫(yī)院工作氛圍，注重醫(yī)務(wù)團隊之間情感交流，增強醫(yī)務(wù)人員集體凝聚力和合作能力[42]。讓醫(yī)務(wù)人員在“被關(guān)懷中學(xué)會去關(guān)懷”，通過人性化管理激發(fā)其職業(yè)道德，并踐行醫(yī)學(xué)關(guān)愛生命尊重生命敬畏生命的宗旨。

4.4 其他支持

對于出現(xiàn)嚴重負面心理的醫(yī)務(wù)人員，則需要專業(yè)的心理疏導(dǎo)，有條件的醫(yī)院應(yīng)該為員工提供相關(guān)支持。醫(yī)護人員也可以從家人、朋友和其他非正式社交中獲得一定的支持。在缺乏支持的情況下，掩飾自己的情感不僅發(fā)生在工作場合，也發(fā)生在家庭中，一些人在與家人、朋友分享不良情緒或經(jīng)歷時會有不安和愧疚感，因此會選擇疏遠他人而獨自承擔(dān)。同時醫(yī)務(wù)人員努力提高自身健康堅韌性是進行自我支持的有效方式。擁有堅韌性人格特征的個體在體驗高強度應(yīng)激時能夠表現(xiàn)出一系列穩(wěn)定、積極的態(tài)度、信念和行為傾向，從而使自己免于疾病[43]。研究表明，醫(yī)務(wù)人員健康堅韌水平低于一般人群，由于其工作的特殊性，提高其健康堅韌性具有重要意義。通過保持良好作息，體育鍛煉、文娛活動等健康生活方式可以適當(dāng)緩解心理壓力[43]。

5 小結(jié)

國內(nèi)關(guān)于圍產(chǎn)期喪失的研究較少，以至于對相關(guān)問題認識不足。在應(yīng)對不良妊娠事件時，醫(yī)務(wù)工作者其實也同樣經(jīng)歷生理、心理的巨大應(yīng)激，其體驗和需求往往被忽視。本文對國外部分研究進行總結(jié)歸納，提煉出醫(yī)務(wù)人員需積極調(diào)動內(nèi)部資源充分利用外部支持來妥善應(yīng)對，同時組織的認同和支持是非常必要的，開展文化相關(guān)教育培訓(xùn)課程也有利于提升醫(yī)務(wù)人員對應(yīng)能力等建議措施，以期能夠助力于臨床實踐并促進未來相關(guān)研究。