黃鈺桃，陳 化

(1 廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 511436,yutaoh0930@163.com；2 南方醫(yī)科大學馬克思主義學院，廣東 廣州 510515)

自1908年Thompson首次用貓的大腦皮層組織移植到狗的大腦皮層內(nèi)進行實驗以來，腦移植經(jīng)歷了一個多世紀的發(fā)展，已成為神經(jīng)科學中備受關(guān)注的領(lǐng)域。腦移植分為腦內(nèi)移植和全腦移植，其中，腦內(nèi)移植經(jīng)歷了腦內(nèi)組織移植和腦內(nèi)干細胞移植兩個重要發(fā)展階段。目前,腦內(nèi)移植技術(shù)在國內(nèi)外發(fā)展相對較快，已進入臨床階段，對治療缺血性腦損傷、帕金森病、老年性癡呆、震顫麻痹、扭轉(zhuǎn)痙攣、小腦萎縮、大腦發(fā)育不良等多種疾病均有不同程度的改善。大量研究表明，腦內(nèi)移植較為理想的供體組織來源于胎腦組織，因胎腦組織具有抗原性低和能無氧代謝等特點，移植后易于成活，能繼續(xù)生長、分化和表達組織所特有的各種受體，并能與受體腦整合，可產(chǎn)生較好的治療效果[1]。但胎腦組織移植存在較多的倫理爭議，隨著新醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，已逐漸產(chǎn)生了神經(jīng)干細胞移植[2]和生物工程，能夠產(chǎn)生腦移植需要的細胞產(chǎn)物代替胎腦組織。

在腦內(nèi)移植快速發(fā)展的同時，也有少部分神經(jīng)外科專家在積極探索全腦移植。全腦移植指將一個人的頭顱移植到另一個人的軀體上，也稱為頭顱移植或“換頭術(shù)”。其中，提供軀體的為供體，接受軀體移植的為受體，因此更準確的表述應該是全軀體移植。目前全軀體移植還處于動物實驗階段。1954年，蘇聯(lián)科學家弗拉基米爾.德米霍夫?qū)⒁恢恍」返哪X袋移植到了一只大狗的脖子上?？上?，“大狗頭”“小狗頭”以及它們的共同身體僅存活了6天[3]。1970 年，美國神經(jīng)外科醫(yī)生羅伯特.懷特與其助手首次為靈長類動物——恒河猴施行了換頭手術(shù)，該猴子存活了一個星期，但由于無法連接猴子的脊髓，即大腦不能控制軀體，從神經(jīng)系統(tǒng)來看，頭和軀干仍然是分離的[3]。2013年，我國哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院任曉平成為全球首個成功完成小鼠頭部移植手術(shù)的人，其帶領(lǐng)的團隊目前已經(jīng)在近1000只小鼠身上做過實驗，并計劃在靈長類動物上進行實驗。在后期進一步改善血管吻合方案，建立了異體頭身重建術(shù)的老鼠模型，實驗中超過一半的小鼠存活時間超過24小時，最長生存期為6個月，解決了在移植過程中腦缺血的問題，為長期研究頭顱移植提供了可能性[4]。意大利神經(jīng)外科專家賽吉爾·卡納維羅(Sergio Canavero)于2013年首次公布了人類頭顱移植手術(shù)方案，并將該手術(shù)稱之為“天堂計劃”[5]?？{維羅于2015年底公開發(fā)表了“雙子座”脊髓融合方案[6]。任曉平和卡納維羅在最近的動物實驗研究中，證實切斷的脊髓可以重新連接起來[7-8]。腦移植技術(shù)在不斷地完善與發(fā)展，然而該技術(shù)涉及倫理、社會、法律等多方面的問題，制約并影響著腦移植技術(shù)的發(fā)展。準確來說，供體來源、技術(shù)風險以及移植后的人格統(tǒng)一性問題是腦移植技術(shù)必須回答的問題。

1 誰可以作為供體？

供體是腦移植技術(shù)開展的首要問題，基于腦在人體中的特殊地位，供體問題的特殊性更為凸顯。腦內(nèi)組織移植的供體來源于人類流產(chǎn)的胎兒，而腦內(nèi)干細胞移植的研究主要有神經(jīng)干細胞移植、胚胎干細胞移植、骨髓和臍血間充質(zhì)干細胞移植[2]，其供體來源于流產(chǎn)胎兒或成人組織[9]。對于腦內(nèi)移植，其供體來源涉及流產(chǎn)胎兒器官移植問題，應避免為了獲取利益而流產(chǎn)出賣胎兒器官的商業(yè)行為，禁止以治療為目的的引流產(chǎn)。堅持同意對胎兒組織利用的決定與同意人工流產(chǎn)的決定相分離原則，即尋求同意利用人工流產(chǎn)的胎兒器官需要在同意人工流產(chǎn)之后，尋求同意利用自然流產(chǎn)的胎兒器官需要在確定胎兒已死亡之后，且胎兒的母親也不能指定胎兒組織的用途[10]。無論是人工流產(chǎn)還是自然流產(chǎn)，都必須獲得家屬的知情同意后方可使用其胚胎腦組織。其次，還需要考慮胚胎腦組織的醫(yī)療處理方式是否恰當，是否符合倫理道德。雖然胚胎還不算嚴格意義上的“人”，但也不可能類似于實驗動物一樣對待，一方面因為它仍然是人類生物學生命的一種形式，具有一定價值[11]；另一方面對于其親屬來說，他們對胚胎仍有一定的感情寄托。

隨著生物工程的發(fā)展，通過研究出能植入人類大腦的細胞或組織，代替胎腦組織，同樣可以起到修復腦功能缺陷的作用，也避免了因使用胎腦組織所產(chǎn)生的一系列倫理和法律問題。目前瑞典科學家已研究出人造腦細胞，已經(jīng)開始用于治療聽力喪失、癲癇和帕金森氏癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

在全軀體移植中，供體來源于腦死亡但身體其他部位健康的捐獻者。全軀體移植與其他的器官移植不同，其他器官移植供體可以來自于活體或尸體，但全軀體移植的供體必定來自于將要死亡或者已經(jīng)死亡的捐獻者(以腦死亡作為判定標準)，所以必須要做好死亡鑒定工作，在法律上明確死亡后才能使用其捐獻的軀體，且進行死亡鑒定工作的醫(yī)生不宜參與或涉及后續(xù)的移植手術(shù)。與其他器官移植一致，手術(shù)前要做好知情同意工作后方可獲取供體器官。

在進行全軀體移植手術(shù)前必須做好各項工作準備，且手術(shù)的時間非常寶貴，需要一名腦死亡但軀體還健康的捐獻者；但接受全軀體移植的人和捐獻軀體的人很難控制時間的統(tǒng)一性，使得能夠進行該項手術(shù)的機會不多。其次，進行全軀體移植的目的是為了挽救一個身體無法使用但頭腦健康的人的生命，如肌肉萎縮癥、四肢癱瘓、器官衰竭等患者，但需要使用捐獻者的整個軀體，目前器官移植正處于短缺狀態(tài)，原本一個完整的軀體所擁有的多個器官可以提供給不同需要的患者，發(fā)揮最大的價值，但如果進行全軀體移植，只能挽救一個人的生命，其公平性更加難以保證。而且全軀體移植手術(shù)費用十分昂貴，更容易受個人經(jīng)濟支付能力的影響，加重了不公平的現(xiàn)象。

2 腦移植中的安全問題

任何手術(shù)都會面臨一定的風險，腦作為人體最主要的器官更是如此。腦內(nèi)移植通過移植需要的細胞修復患者的腦缺損部位，從而改變大腦解剖的結(jié)構(gòu)或者功能方式，意味著改變了它的精神結(jié)構(gòu)或功能，大腦干預還具有一定的不可逆轉(zhuǎn)性，手術(shù)一旦實施，結(jié)果一般是不能扭轉(zhuǎn)的[12]。腦內(nèi)移植同樣面臨免疫排斥問題，長期以來腦一直被認為是免疫學上的特殊豁免器官，但實驗研究證實,無論是同種還是異種腦組織移植,都存在著不同程度的排斥反應。減少移植排斥反應是腦移植成功的關(guān)鍵[13]。成體神經(jīng)干細胞移植和間充質(zhì)干細胞移植的供體可來源于自體組織，可以解決倫理、免疫排斥及來源不足等問題，但目前還處于實驗階段[14]。

與腦內(nèi)移植相比，全軀體移植的安全性問題更受質(zhì)疑。目前全軀體移植還沒有進行過一例人體試驗，但要完全真正開展，還存在的技術(shù)障礙有四點[15]：第一，在大腦轉(zhuǎn)移期間，缺血期的大腦保護。頭顱吻合期間，接受者的大腦將在有限的時間內(nèi)脫離自身血管供應，然后才能通過供體的血液供應進行血運重建。在這個缺血期，大腦必須得到保護，以避免損傷或死亡。第二，脊髓融合。橫斷的脊髓能否連接并恢復功能是全軀體移植的關(guān)鍵，決定著全軀體移植的受體是否能夠恢復身體感覺和運動功能。第三，免疫排斥。單個器官移植都會產(chǎn)生免疫排斥反應，更何況是全軀干移植，移植后的個體需要服用大量的免疫抑制劑，會對人體造成很大影響。第四，移植后的存活期和生活質(zhì)量以及是否會出現(xiàn)中樞神經(jīng)疼痛等后遺癥。任曉平，卡納維羅等在國際神經(jīng)外科雜志上發(fā)表了多篇文章，表示在動物實驗模型中已經(jīng)克服了吻合期腦缺血、脊髓融合等技術(shù)難題。但當前的動物實驗結(jié)果還不能足以證明可以進行人體試驗，脊髓融合的標準是什么？脊髓和新的大腦成功連接上了嗎？實驗中動物運動神經(jīng)恢復的情況以及存活時間均不能說明動物實驗結(jié)果是成功的。而且動物和人始終是有區(qū)別的，即使有成功的動物實驗模型和實驗數(shù)據(jù)，但第一次人類全軀體移植仍可能會出現(xiàn)諸多的未知數(shù)，直到手術(shù)進行后才能被發(fā)現(xiàn)或解決。因此，在進行人體試驗前必須考慮以下幾點：一是在動物中進行反復實驗，能夠保證移植后存活的時間和生活質(zhì)量，需要保證新的生命不僅僅是能夠維持正常呼吸和生命，重要的是恢復肢體的運動功能和感知覺，以及全身其他器官功能的恢復，術(shù)后能像一個正常人一樣地生活；二是要有手術(shù)失敗的退出策略，由于手術(shù)并發(fā)癥或不可控制的排斥反應會導致移植手術(shù)失敗，假如手移植后出現(xiàn)問題可以把手撤去，但全軀體移植一旦失敗，應該如何處理受體的頭部？如果沒有完善的退出策略，接受者很可能面臨死亡的風險[16]；三是手術(shù)必須是以治療為目的，即除了進行全軀體移植之外，沒有其他更可行的治療手段的情況[17]，而且要考慮移植后可能出現(xiàn)的倫理和心理問題，必須通過倫理委員會審核后方可進行人體實驗。

為確保腦移植接受者的生命安全，在移植前要做好知情同意工作。研究者或醫(yī)生在研究或治療的時候要充分告知受試者或患者研究或治療的目的、方法、預期的結(jié)果、潛在的風險等，確保受試者或患者理解了被告知的信息。受試者或患者在理解信息的情況下，有權(quán)根據(jù)自己的意愿自由作出同意或不同意接受試驗或治療的決定而不受任何懲罰[18]。但是由于腦移植中有不可預見的試驗結(jié)果，特別是全軀體移植，從未在人體身上做過一例試驗，根本無法向受試者充分告預期的結(jié)果和風險，受試者也無法識別手術(shù)的風險，導致知情同意很難實現(xiàn)[16]。所以在實施腦移植手術(shù)前，必須通過倫理委員會審核，對手術(shù)可能誘發(fā)的安全和倫理問題進行判斷，衡量接受腦移植手術(shù)的風險效益比，接受者的個人潛在利益必須超過其風險，從而確保接受者的生命安全。

其次，當科學研究與受試者的利益發(fā)生沖突時，受試者利益應當優(yōu)先考慮[18]。從受試者安全角度考慮，如果實驗在很大程度上會給受試者造成傷害，即使有再充分的理由，也絕不能在人體上試驗。首次全軀體移植人體試驗要建立在充足的理論基礎(chǔ)、實驗室研究、動物實驗安全基礎(chǔ)以及法理、倫理和廣大醫(yī)務(wù)工作者的共識基礎(chǔ)之上[19]。

3 人格統(tǒng)一性問題，即移植后的人是誰的問題？

心理標準告訴我們：人格同一性依賴正確因果的心理連續(xù)性,這里的心理連續(xù)性指的是t1時間的Pl個體與t2時間的P2個體是否屬于同一個人。根據(jù)帕菲特理論，用R表示這種因果關(guān)系，用U來表示關(guān)系R處于一對一的形式，而不是一對多，人格同一性縮寫為IP，公式為IP=R+U[20]。也就是說，如果腦移植的受體術(shù)后保持了心理連續(xù)性，即與移植前是同一個人。假設(shè)術(shù)后存活的不止一個個體，而是兩個或多個，即使術(shù)后的個體都保持了心理連續(xù)性，但已不是原來的個體，原來的個體已經(jīng)死亡。目前的腦移植技術(shù)中，移植后的個體還不存在一對多的情形，因此只需要判斷接受腦移植手術(shù)的個體治療后的心理連續(xù)性，是否屬于同一個人。也有學者從微生物層面探討人格統(tǒng)一性問題，指出人是一個由人體細胞和10倍于人體細胞的腸道微生物細胞組成的超級有機體(superorganism)，包括人體基因組和微生物基因組，而且越來越多的研究發(fā)現(xiàn)微生物組動態(tài)影響著人的性格、偏好、情緒、行為方式、甚至人格[21]。

對于胎腦組織移植的接受者，因其胎腦組織還在生長發(fā)育階段，將其移植到受體大腦內(nèi)，雖然不會完全改變原來的大腦，但是會使大腦中的原有物質(zhì)產(chǎn)生變化，是否會影響或改變受體的思想和行為？對于全軀體移植的接受者，在實施移植手術(shù)后，需要接受的不只是供體的某一器官，而是整個軀體，受體的大部分人體基因組以及微生物基因組進行了徹底的更換，移植后的個體還會是原來的受體嗎？假如移植后受體保持了心理上的連續(xù)性，人格并沒發(fā)生改變，那么受體在心理上是否可以接受新的軀體，又是否可以很好地控制目前的軀體。在移植后所面對的是供體的身份標簽，如果供體和受體的性別不同，會讓受體本人更加難以接受。單一器官移植會對受體的生理和心理產(chǎn)生影響，全軀干移植也必然會給受體帶來巨大的心理沖擊，盡管能夠明確“我”仍然是“我”，但是會質(zhì)疑“我”的一部分會不會變成軀體提供者的他或她？[22]假如移植后受體的人格發(fā)生了改變，已經(jīng)不是原來的手術(shù)接受者，而是新的個體，則受體的生命被人為地終止了，法律上提前終止他人生命即為謀殺[21]。那么，從法律層面上說實施全軀體移植手術(shù)將是犯罪行為[21,23]。其次，整個軀干的移植包含著生殖器官的移植，那么接受全軀體移植的人所生育的后代又該屬于誰的孩子呢？雖然軀體捐獻者在法律上屬于已死亡，但是捐獻者身體某部分的基因還活著，受體所生育的后代同時攜帶受體和供體的基因，而且大部分來自于捐獻者的遺傳物質(zhì)，可能會引發(fā)一系列倫理問題及家庭糾紛。因此在進行全軀體移植手術(shù)前，必須要預先假設(shè)可能會引發(fā)的倫理和法律問題，并制定相應的規(guī)范與制度。

4 對于死亡標準的挑戰(zhàn)

迄今，每個國家關(guān)于腦死亡的定義有所差異，深昏迷、腦干反射消失、自主呼吸停止是腦死亡評估的重要臨床表現(xiàn)，大部分國家都以此為參考。在將來如果腦移植或人工大腦技術(shù)達到足夠高的水平,腦死亡者或腦準死者同樣可以成為“再生人”，是否需要重新考慮腦死亡標準。任何事物都帶有一定的歷史性，死亡標準也不例外。未來有可能出現(xiàn)新的死亡概念，這都是在一定科學技術(shù)水平狀況下的產(chǎn)物，具有一定的歷史局限性，也將隨著科學技術(shù)的發(fā)展而不斷更新。為此，應注意兩個問題：第一，應該結(jié)合當前的醫(yī)療技術(shù)水平，如果當前技術(shù)并未達到救治某疾病的水平，在這種情況下應屬于不能“再生”，即已死亡。第二，“再生人”還是原來的那個人嗎？如果是，說明他或她并沒有死亡，但如果不是，即也屬于已死亡。在救治前醫(yī)生需要進行判斷，被救活的人還會是原來的那個人嗎？制定死亡標準應結(jié)合當前醫(yī)學水平，充分考慮能夠“再生”的情況，并根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展適時調(diào)整。

5 結(jié)語

科學的發(fā)展難免會受到倫理、社會、法律等各方面因素的制約，腦移植也不例外。腦移植技術(shù)要真正造福于人類，不僅是技術(shù)本身，更重要的是解決涉及的法律和倫理問題。我們不能阻止任何人對科學未知領(lǐng)域的探索，但必須在合理可控的范圍內(nèi)進行研究，不能損害他人的利益。保持嚴謹?shù)目茖W作風，堅持實事求是的科學精神，把握當前的實際需求，把有限的醫(yī)療資源運用到能產(chǎn)生最大效益的醫(yī)學研究上，才能更好地解決醫(yī)學難題。對此，應結(jié)合器官移植現(xiàn)狀，盡快完善腦移植技術(shù)開展的相關(guān)立法，對具有爭議性的問題進行公開討論，重新審視當前腦移植技術(shù)與倫理道德要求之間的矛盾，使新醫(yī)療技術(shù)能夠健康可持續(xù)發(fā)展，并最終造福于人類。