蔣珊珊 孫建芳復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院護(hù)理部 （上海 201508）

內(nèi)容提要：腦損傷作為腦外科最常見、最多發(fā)的疾病之一，其極高的病死率與致殘率給家庭及社會帶來了極大的負(fù)擔(dān)。同時腦損傷后的多種并發(fā)癥使臨床護(hù)理工作面臨極大的挑戰(zhàn)。探尋一種可監(jiān)測腦損傷患者意識狀態(tài)及預(yù)測其并發(fā)癥的方式對于減少患者病死率與致殘率，提高患者生命質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)護(hù)理信心有著重要的意義。近年來，許多研究表明，利用腦狀態(tài)監(jiān)測儀（CSM）獲取的腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）作為量化患者的腦功能狀態(tài)及意識水平指標(biāo)之一，在預(yù)測腦損傷患者并發(fā)癥及預(yù)后方面應(yīng)用日趨廣泛。因此，腦狀態(tài)指數(shù)有望成為預(yù)測患者并發(fā)癥及預(yù)后的有效手段，為臨床決策提供有力支撐。文章就腦狀態(tài)指數(shù)在腦損傷患者臨床護(hù)理中的應(yīng)用作一綜述。

腦損傷是最為腦外科最常見、最多發(fā)的疾病之一，可由外傷、腦血管病等多種致病因素誘發(fā)。其極高的病死率與致殘率會給家庭及社會帶來極大的負(fù)擔(dān)，同時腦損傷后的多種并發(fā)癥使臨床護(hù)理工作面臨極大的挑戰(zhàn)。腦損傷患者的意識狀態(tài)評估準(zhǔn)確性及并發(fā)癥的預(yù)測對于增強(qiáng)醫(yī)護(hù)及患者家屬治療信心，改善患者臨床預(yù)后有著積極意義。目前仍缺乏有效客觀手段對此進(jìn)行評估。腦狀態(tài)指數(shù)作為一種新的指標(biāo)運(yùn)用于監(jiān)測催眠深度是由腦狀態(tài)監(jiān)測儀檢測圖像并將結(jié)果量化而得出的，用0～100的連續(xù)數(shù)值表示。其操作簡便快捷，將三個標(biāo)準(zhǔn)心電電極片置于測試者左乳突處、左前額以及前額正中三個位置，并連接腦狀態(tài)監(jiān)測儀。通過監(jiān)測儀對腦電圖頻率進(jìn)行分析，計算出能量頻帶參數(shù)（α、β）并確立獨(dú)立參數(shù)。同時檢測患者腦電圖中處于3.5V以下的振幅并計算比例，得出爆發(fā)抑制（BS）。使用模糊邏輯分類器（自適應(yīng)神經(jīng)模糊推論系統(tǒng)）計算，便可得出CSI值。此前，CSI多作為監(jiān)測麻醉深度的指標(biāo)之一被廣泛應(yīng)用。但隨著CSI在腦損傷患者上的應(yīng)用，使得越來越多的證據(jù)表明其可能給上述難題的攻克帶來了希望。

評估腦損傷患者的意識狀態(tài)是腦外科護(hù)理中的主要觀察指標(biāo)之一，但目前臨床上主要利用一些量表如格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分等及神經(jīng)系統(tǒng)查體來判斷。而這些主觀的評估方式往往過于依賴于評價者的經(jīng)驗(yàn)而缺乏客觀性和連續(xù)性[1]。而越來越多研究表明，腦狀態(tài)指數(shù)在腦損傷患者意識監(jiān)測中提供可靠的客觀證據(jù)。研究表明，CSl值0～100是從清醒到深昏迷、腦死亡的一個連續(xù)不斷的刻度范圍，與患者昏迷深度確切相關(guān)。該實(shí)驗(yàn)納入了50例腦損傷意識障礙患者，其中包括腦外傷、高血壓性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦梗死。隨著意識水平下降，CSI值也隨之下降，且二者呈線性關(guān)系，當(dāng)CSI值為0時，患者呈深昏迷狀態(tài)，且意識障礙程度越深，外界刺激后CSI值升高越不明顯，深昏迷時CSI值無升高回落改變[2]。此外徐明等[3]也發(fā)現(xiàn)在重癥腦出血患者中，施加外界刺激后CSI監(jiān)測值能夠較為準(zhǔn)確地區(qū)分患者的意識狀態(tài)，可靠地判斷患者的有意識動作。同時，他們還使用CSM對其他腦損傷如腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行了監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)了相同結(jié)果[4]。此外他們還針對開顱手術(shù)患者的CSI值進(jìn)行術(shù)后6h的監(jiān)測，結(jié)果顯示術(shù)后24h清醒者相比未清醒的患者CSI值顯著升高[5]。還有研究基于GCS評分對CSI準(zhǔn)確性進(jìn)行評價，結(jié)果表明意識狀態(tài)從清醒、嗜睡、模糊、淺昏迷、昏迷至深昏迷，CSI呈線性降低趨勢。ROC分析顯示CSI對各種意識狀態(tài)判定均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）[6]。由此可知，CSI可作為臨床監(jiān)測腦損傷患者意識程度的客觀指標(biāo)，甚至在腦損傷患者術(shù)后恢復(fù)有一定的預(yù)測作用。

此外，腦損傷患者，尤其是合并意識障礙的腦損傷患者，其多數(shù)合并有許多并發(fā)癥如壓瘡、深靜脈血栓形成、肺炎、便秘等，給臨床護(hù)理工作帶來較大挑戰(zhàn)。目前主要依靠經(jīng)驗(yàn)及主觀量表的評估進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，缺乏客觀證據(jù)支持。而有越來越多的研究表明CSI在預(yù)測腦損傷患者并發(fā)癥方面也有著不錯的建樹。一項(xiàng)關(guān)于腦外傷患者的研究表明，CSI40-60組和CSI20-40組并發(fā)癥（肺炎、壓瘡、便秘、靜脈炎）相對于CSI60-70組和CSI70-80組依次顯著增高，且手術(shù)率也顯著增高，其中CSI20-40組相對于CSI40-60組肺炎及靜脈炎發(fā)生率更高[7]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，腦外傷昏迷合并肺部感染的患者，其CSI值與臨床肺部感染評分（CPIS）呈負(fù)相關(guān)[8,9]。由此可知，CSI值越低的腦損傷患者其并發(fā)癥的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度可能更高，同時，CSI值可能與腦損傷患者的預(yù)后有著直接的關(guān)系。有研究表明，在一項(xiàng)納入60名腦外傷患者的研究中，GCS評分＜4.5且CSI值＜64.5的患者具有更高的死亡風(fēng)險[10]。通過上述結(jié)果可以得知，CSI在預(yù)測腦損傷患者的并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后方面有著重要意義。

綜上所述，CSI值可以客觀反映腦損傷患者的意識狀態(tài)，并且腦損傷患者CSI值越低，其并發(fā)癥發(fā)生率可能越高，預(yù)后越差。因此CSI值有望作為腦損傷患者臨床監(jiān)測手段之一，為腦損傷患者臨床護(hù)理提供有力支撐依據(jù)。在臨床護(hù)理方面，針對于CSI值低的腦損傷患者，加強(qiáng)監(jiān)測，積極翻身，保持皮膚干燥，保持呼吸道暢通，加強(qiáng)痰液引流，盡早進(jìn)行吞咽功能鍛煉，必要時留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)。對于長期臥床的腦損傷且CSI值較低者，可應(yīng)用空氣波壓力治療儀及抗栓長襪，經(jīng)常變化體位預(yù)防深靜脈血栓形成。此外，CSI監(jiān)測對于預(yù)測患者預(yù)后，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)及患者家屬治療信心也有著重要意義。