王健 天津海濱人民醫(yī)院 （天津 300280）

內容提要：闌尾炎是近年來外科常見病與多發(fā)病，以急性闌尾炎更為常見。疾病具有發(fā)病速度快，病情復雜的特點，若不及時治療極易引發(fā)闌尾穿孔、膿腫及腹膜炎對患者生命安全造成嚴重威脅。目前臨床以手術作為主要治療方式，早期主要以開腹闌尾切除手術（OA）為主，近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展與進步，腹腔鏡闌尾切除術（LA）以其創(chuàng)口小、恢復快及術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢已逐漸推廣，并獲得了較好的治療效果。本文現(xiàn)就LA手術分類及在闌尾炎治療中的應用進行分析與綜述，以期為LA更好地應用于臨床提供參考依據。

闌尾炎是由于多種因素引起的炎性改變，是外科常見疾病，患者多以青年人為主且男性多于女性。發(fā)病后患者多以右上腹持續(xù)脹痛或鈍痛，低熱、腹肌緊張等為主要癥狀，若不及時確診并治療可能引發(fā)闌尾穿孔、腹膜炎等，對患者的生命健康造成威脅。手術作為治療疾病的主要方式既往多以OA為主，但手術切口較大，術后感染率較高，易引發(fā)粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，不利于患者恢復與預后[1]。LA手術具有手術切口小，術后恢復快且出血量較少，傷口美觀等優(yōu)勢被臨床醫(yī)生與患者所普遍接受。本文現(xiàn)就腹腔鏡闌尾炎手術的應用進展進行綜述如下。

1.腹腔鏡手術的類型

近年來隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，外科醫(yī)生的手術操作技術及手術器械的發(fā)展也日益成熟。腹腔鏡手術主要是通過將腹腔鏡鏡頭插入患者腹腔內，應用數字攝像技術將腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像傳導至信號處理系統(tǒng)并實施顯示在專用監(jiān)視器之上，根據患者的基礎病情及疾病發(fā)展程度進行針對性治療的方法[2]。根據穿刺孔的數量分為四孔法、三孔法、兩孔法及單孔法[3]。早期由于受到手術器械的限制及手術操作技術熟練度的限制一般應用四孔法。近年來隨著操作人員打結縫合技術的熟練，手術經驗的積累及醫(yī)療器械的更新與改進，也逐漸將操作及輔助戳孔逐漸減少為三孔、兩孔甚至單孔。

1.1 三孔LA

此方法是目前應用最廣泛的主流腹腔鏡手術方式之一，所使用的手術器械為三角排列，具有易掌握，操作簡便的優(yōu)勢，可較好地完成術前盆腔與腹腔的探查及相對復雜的手術。相關研究指出，LA手術優(yōu)勢在于手術創(chuàng)傷小，恢復時間段，術后感染率低且疤痕較小的優(yōu)勢。該手術是目前臨床應用時間最長的LA術式之一。醫(yī)生均具有較豐富的臨床經驗且術中視野較好，操作簡單易行并可對患者盆腔及腹腔進行全面探查。但部分學者認為，應用該術式對化膿性闌尾炎患者進行治療時轉開腹手術概率較高，在術后恢復時間方面也無顯著優(yōu)勢且治療費用相對較高；對于壞疽性、穿孔性闌尾炎患者來說，該術式在腹腔鏡下操作難度較高，術中轉開腹手術概率較高。研究人員通過對100例患者分別行三孔手術及傳統(tǒng)開腹手術觀察后發(fā)現(xiàn)，行LA手術組患者手術成功率100%且術后未見切口感染等并發(fā)癥，疾病治療效率較高，術后患者可更早的恢復工作。近年來各項研究報道指出，術后并發(fā)癥的發(fā)生除與手術方式有關外，更與手術操作時間及手術人員操作技術有關，因此這也給LA手術人員的操作技術與經驗積累提出了更高的要求[4,5]。

1.2 雙孔LA

隨著手術操作技術的完善及人們對美觀的要求，在三孔LA的基礎上逐漸過度到雙孔LA。該方式在操作技術及器械使用上與三孔LA相差不大，均是將闌尾提出腹腔外后在直視下進行手術操作，具有操作時間短，安全性較高的優(yōu)勢[6]。研究人員將雙孔LA與三孔LA對比后發(fā)現(xiàn)，盡管雙孔LA手術時間較短且操作孔減少，但對于急性化膿性闌尾炎及肥胖患者來說，其術后切口感染率較三孔LA更高，而在其他方面，雙孔LA較三孔LA也未見顯著優(yōu)勢，因此在臨床應用方面受到了一定限制[7]。

1.3 單孔LA

目前臨床應用的主要為經臍孔腹腔鏡闌尾切除術。其技術特點在于，較常規(guī)LA手術相比，手術孔為肚臍因此切口較為隱蔽，術后瘢痕較??；同時，由于切口較小，患者術后疼痛感較小且恢復速度快。但該方式由于僅取單孔因此手術操作空間受到一定限制，可相應的延長手術操作時間并增加了手術的風險與難度，再加上該手術需要應用的手術器械為單孔腹腔鏡器械，因此治療費用相對較高[8]。但隨著臨床手術經驗的積累，單孔LA的操作難度也會進一步降低，手術時間也將縮短可逐漸成為治療闌尾炎的新選擇。

不論應用單孔、雙孔、三孔或四孔，與OA相比均具有較為顯著的優(yōu)勢，因此目前已成為臨床用于治療闌尾炎的首選方法。對手術操作醫(yī)生來說應從早期的四孔操作法開始逐漸熟悉操作過程并在熟練掌握操作技術的基礎上進一步進行雙孔、單孔的手術治療。

2.LA在闌尾炎治療中的應用

2.1 闌尾周圍膿腫的應用

闌尾周圍膿腫是由于闌尾壞死、穿孔后大網膜包裹或闌尾周圍形成纖維素性粘連使膿液局限所導致[9]。目前臨床對闌尾周圍膿腫尚無統(tǒng)一的治療方案。大部分患者選擇保守治療，膿腫可隨時間延長逐漸被吸收，但由于病程較長，患者需忍受極大的痛苦且存在闌尾炎復發(fā)的可能性。既往臨床研究人員認為闌尾周圍膿腫不適宜進行LA治療，但隨著臨床經驗的積累與操作設備的更新，經腹腔鏡手術對闌尾膿腫進行引流及一期闌尾切除術已能夠較好地完成[10]。手術操作中應注意的是在進行闌尾周圍膿腫探查時，應使用吸引器對膿液邊分離邊吸盡，之后進行局部沖洗避免發(fā)生腹盆腔感染。該方式較常規(guī)開腹手術在操作方面更加簡單快捷并顯著縮短闌尾周圍膿腫患者的病程，目前已逐漸成為治療闌尾周圍膿腫的主要方式。

2.2 妊娠期闌尾切除的應用

由于LA手術需刺入Trocar并進行CO2灌注均可造成對妊娠子宮的排擠并至胎兒損傷，再加上建立氣腹可對孕婦靜脈回心血量及心肺功能造成影響因此既往將妊娠作為LA手術的禁忌癥。近年來隨著臨床對腹腔鏡手術應用于治療妊娠期疾病研究的不斷深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，只有當妊娠超過3個月時，增大的子宮將對手術視野的暴露及手術器械的操作造成影響，需根據子宮大小確定穿刺點位置；超過6個月的晚期妊娠患者由于手術操作空間較小，不適宜進行腹腔鏡手術。研究人員對近10年來于妊娠期進行LA手術患者的臨床資料進行分析后發(fā)現(xiàn)，所有患者術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥且妊娠結局均較為理想，認為該手術用于對妊娠期闌尾炎患者具有較好的治療效果且對母嬰影響較少，手術安全性較高。

2.3 老年性闌尾炎的應用

老年患者闌尾炎的癥狀體征均不典型且穿孔率較高，因此應在確診后盡快進行手術。由于老年患者各器官功能減弱且心腦血管并發(fā)癥較多，因此應在術前對患者耐受能力及所需要的手術時間進行綜合評估，術中對其各項生命體征進行監(jiān)測并在麻醉后進行全腹探查，確定闌尾病變是否與患者癥狀體征相符合。LA手術可在較短時間內迅速對闌尾進行準確定位，腹腔暴露較好，有助于手術中的探查與操作且術后切口感染率較低，有助于患者術后盡快恢復。

3.小結

綜上所述，隨著微創(chuàng)概念的普及與推廣，腹腔鏡技術也在不斷發(fā)展與完善，LA手術已成為治療闌尾炎主要術式并為臨床治療提供了更多的選擇。手術醫(yī)生的疾病判斷能力，臨床經驗與手術操作技能則是確?；颊甙踩c手術成功的重要前提。對臨床醫(yī)生來說，應根據患者病情的實際情況及手術適應癥選擇適合的方式進行治療，在確保手術治療有效與手術安全性的前提下盡量減少創(chuàng)傷與瘢痕，有助于患者術后更好地恢復與預后。