付文竹 廣東省藥品監(jiān)督管理局審評認證中心 （廣東廣州 510080）

內(nèi)容提要：血藥濃度測定類試劑盒是指通過對血液或其他體液中藥物濃度的體外定量檢測，進而指導臨床制定個體化給藥方案，進行劑量管理，提高療效和減少不良反應(yīng)，達到臨床安全、有效、合理用藥的目的。文章主要針對此類產(chǎn)品在注冊申報過程中的分析性能評估、參考值研究、臨床研究方法進行討論。

血藥濃度測定類試劑盒是指通過對血液或其他體液中藥物濃度的體外定量檢測，進而指導臨床制定個體化給藥方案，進行劑量管理，提高療效和減少不良反應(yīng)，達到臨床安全、有效、合理用藥的目的。目前在美、英、加拿大等醫(yī)療先進國家，血藥濃度檢測已成為一項日常醫(yī)療工作。而我國目前醫(yī)療水平相對滯后，受檢測方法的限制，血藥濃度監(jiān)測項目開展較少。目前測定藥物濃度的主要分析方法為光譜法、色譜法和免疫化學法。檢測血藥濃度是反映其用藥有效性最準確和最實用的方法。

本文主要針對血藥濃度測定類商品化試劑盒產(chǎn)品，在注冊申報過程中遇到的一些問題進行闡述。以下主要從分析性能評估、參考值研究、臨床研究方法進行討論。

1.分析性能

1.1 最低檢出限/分析靈敏度

大部分藥物檢測的產(chǎn)品無國行標，又無相關(guān)推薦最低檢出限的指導原則，企業(yè)可根據(jù)相關(guān)藥物具體代謝情況自行確定合理的最低檢出限。

1.2 特異性研究

交叉反應(yīng)：應(yīng)列出所有可能產(chǎn)生交叉反應(yīng)的藥物/化合物及其最低檢出濃度，所有經(jīng)驗證無交叉反應(yīng)性的藥物/化合物及其驗證的最高濃度。

干擾物質(zhì)：介紹體內(nèi)吸收的常用藥物或物質(zhì)，內(nèi)源性物質(zhì)或生理條件變化對檢測的干擾驗證情況。

1.3 準確性

因大部分目標檢測物質(zhì)有國家標準品，如有國家標準品、參考品，應(yīng)當使用國家標準品、參考品進行注冊檢驗，并符合相關(guān)要求。如無國家標準品，可使用有證參考物質(zhì)（如國際參考品，國家約定參考品）或企業(yè)參考品進行偏差比較。

1.4 精密度

對于藥物測定類試劑，臨床上往往具有監(jiān)測的功能，精密度差會影響臨床監(jiān)測，造成總隨機變異（個體內(nèi)生物學變異和分析變異）增加，因此精密度是一個重要考核指標。

2.參考值研究

近年來，血藥濃度監(jiān)測及個體化給藥治療越來越受到各個國家廣泛的重視。中國藥理學會治療藥物監(jiān)測研究專業(yè)委員會近些年來也陸續(xù)發(fā)布了符合中國國情的某些藥物的個體化用藥指南。

某個藥物的參考區(qū)間根據(jù)其發(fā)生療效及產(chǎn)生毒副作用時的血藥濃度來確定。當某個目標藥物的血藥濃度低于參考區(qū)間的低限時，藥物可能無法產(chǎn)生相應(yīng)的治療效果。當超過參考區(qū)間的高限時，藥物可能會發(fā)生較大的毒副作用。根據(jù)目前的參考值研究方法，因正常人群無法建立此參考值，也不符合醫(yī)學倫理學要求，藥物代謝因個體的差異而有不同代謝水平，屬藥代動力學范疇，一般為藥物研發(fā)階段研究范疇企業(yè)可參照相關(guān)指南及文獻提供相應(yīng)的參考區(qū)間，但需提供臨床指標來驗證。

3.臨床試驗

3.1 管理類別

根據(jù)《體外診斷試劑分類子目錄》，除麻、精、毒醫(yī)療用毒性藥品檢測的試劑為三類，且非用于腫瘤的診斷、輔助診斷、治療過程的監(jiān)測，或者用于遺傳性疾病的診斷、輔助診斷等，其他用于藥物及藥物代謝物檢測的試劑均為二類試劑，應(yīng)按二類產(chǎn)品申報管理。而根據(jù)《免于進行臨床試驗的體外診斷試劑目錄》，列入可免于臨床試驗的藥物檢測試劑僅為23個，除此之外，應(yīng)進行臨床試驗。

3.2 研究方法

3.2.1 有同類產(chǎn)品的臨床試驗

采用試驗用體外診斷試劑與已上市產(chǎn)品針對臨床樣本進行比較研究試驗，證明試驗用體外診斷試劑與已上市產(chǎn)品等效。

對于中國境內(nèi)已批準上市，應(yīng)選擇中國境內(nèi)已批準上市、臨床普遍認為質(zhì)量較好的方法學類似、參考值相近的同類試劑作為對比試劑。通過比對試驗，證明考核試劑與已上市產(chǎn)品等效或優(yōu)于已上市產(chǎn)品。同時建議選擇檢測范圍內(nèi)一定數(shù)量（30～50例）樣本與參考方法（如氣相色譜-質(zhì)譜法、高效液相色譜法等）進行臨床比對，考察考核試劑臨床檢測結(jié)果的靈敏度和特異性[1,2]。

對于中國境內(nèi)無同類產(chǎn)品，而檢測物非新標的物、非新方法，境外有同類批準上市的產(chǎn)品，可選擇境外已取得FDA注冊證或CE認證的產(chǎn)品作為比對試劑，同時建議選擇檢測范圍內(nèi)一定數(shù)量（30～50例）樣本與參考方法（如氣相色譜-質(zhì)譜法、高效液相色譜法等）進行比對試驗[1,2]。樣本例數(shù)參照二類體外診斷試劑臨床試驗要求，不低于200例，適當增加，并符合統(tǒng)計學要求。在與境外產(chǎn)品做比對時，因境外注冊的法規(guī)與國內(nèi)的差異性，造成產(chǎn)品的標準無法統(tǒng)一，因此在審評時也無絕對的統(tǒng)一標準，應(yīng)根據(jù)具體產(chǎn)品的風險及特點具體分析，盡量避免形式主義，而應(yīng)充分考慮產(chǎn)品與比對產(chǎn)品的差異性，針對性的開展臨床試驗。

3.2.2 新產(chǎn)品的臨床試驗

而境內(nèi)境外均無同品種上市產(chǎn)品，即為全球首創(chuàng)，視為新產(chǎn)品。對于新研制體外診斷試劑而言，選擇適當?shù)氖茉囌?，采用試驗用體外診斷試劑與診斷該疾病的“金標準”進行盲法同步比較，總樣本量為1000例。如使用考核試劑與相應(yīng)參考方法（如氣相色譜-質(zhì)譜法、高效液相色譜法等）進行臨床比對。應(yīng)對參考方法的方法建立及方法學考察結(jié)果進行詳細描述。如氣相色譜-質(zhì)譜法（GC-MS）應(yīng)詳細介紹樣本的衍生化方法、色譜條件、質(zhì)譜條件、檢測離子并提供典型色譜圖與質(zhì)譜圖，并說明對確定的檢測條件進行方法學考察的具體結(jié)果，如方法專屬性、靈敏度、線性、精密度、回收率等，可參考藥物濫用檢測試劑技術(shù)審查指導原則相關(guān)要求[2]。

3.4 病例選擇及樣本要求

血藥濃度監(jiān)測工作最重要的是結(jié)合臨床對檢測結(jié)果解釋。選擇服用檢測藥物患者的樣本，對應(yīng)臨床背景要求，應(yīng)補充低值、臨界值、高值患者（未添加藥物的）的臨床指標或與目前參考方法比對的結(jié)果分析，有些藥物高值樣本較難或者，可酌情減少），并應(yīng)給出臨床指標（如臨床醫(yī)生的用藥方案）[3]。而按照新產(chǎn)品申報的采用與金標準比對的受試者應(yīng)按照體外診斷試劑臨床試驗技術(shù)指導原則進行要求。

3.5 統(tǒng)計學分析

說明數(shù)據(jù)預(yù)處理、對無效結(jié)果的處理和排除情況，對考核試劑與對比試劑的試驗結(jié)果進行統(tǒng)計。與參考方法比對的結(jié)果應(yīng)單獨統(tǒng)計，并依據(jù)結(jié)果對檢測結(jié)果濃度范圍進行說明。應(yīng)對納入臨床試驗的病例類型進行總結(jié)歸納，說明交叉反應(yīng)及干擾病例的情況。具體統(tǒng)計學方法可參考EP9-A3，在此不做贅述。

4.討論

血藥濃度測定，必須正確認識其臨床意義和價值。藥物劑量與藥效之間的關(guān)系在個體之間差別較大，一些因素影響如個體差異、劑型及給藥途徑、疾病情況、藥物相互作用及聯(lián)合用藥等都會影響血藥濃度、藥效及臨床判斷[4]。而產(chǎn)品質(zhì)量的關(guān)鍵是檢測的準確性及精密度，與已上市產(chǎn)品比對的一致性或與參考方法比對的一致性，參考值往往是直接引用相關(guān)指南及文獻提供相應(yīng)的參考區(qū)間，但各類試劑之間性能存在差異，進行臨床比對時應(yīng)結(jié)合選擇目前比較準確地參考方法及臨床指標進行比對，進而驗證試劑的準確性、精密度及參考區(qū)間的合理性，保證新上市試劑具備良好性能。而此類血藥濃度測定類試劑盒的臨床預(yù)期用途僅為盡可能準確地檢測出血液中藥物的濃度值，從而為臨床醫(yī)生指導用藥提供依據(jù)。具體如何用藥，應(yīng)結(jié)合其他臨床信息來進行劑量管理，提高療效和減少不良反應(yīng)。由臨床醫(yī)生根據(jù)臨床實際情況而定。