湯連志 吳寶金 張浩 安曉霞 李婧媛

下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）經(jīng)常在從事體力勞動(dòng)人們的身上出現(xiàn)，經(jīng)常性的下蹲或者是站立都很容易導(dǎo)致靜脈血栓，目前很難完全治愈，而且肺動(dòng)脈栓塞（Pulmonary embolism，PE）為其最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生PE，極有可能在短時(shí)間內(nèi)危及患者生命，導(dǎo)致心臟驟停[1-2]。因此早期發(fā)現(xiàn)DVT對于降低患者的風(fēng)險(xiǎn)以及提高預(yù)后均有較大的幫助。以往DVT的診斷多采用直接靜脈造影，造影劑用量很大，且大輻射劑量也對患者及醫(yī)護(hù)人員造成較大傷害。由于目前肺動(dòng)脈CT造影術(shù)（CT Pulmonary angiography，CTPA）及CT肺動(dòng)脈造影（CT venography，CTV）的應(yīng)用越來越廣泛，本研究通過分析DVT與PE間的相關(guān)性，為預(yù)防及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年7月—2019年1月，我院診療的經(jīng)下肢深靜脈多普勒超聲（Ultrasound，US）檢查懷疑為DVT并進(jìn)行CTPA聯(lián)合低劑量CTV檢查的患者共計(jì)178例。入組患者中男性97例，女性81例，年齡25～78歲，平均（49.96±23.31）歲。所有患者影像資料齊全，排除合并惡性腫瘤及多發(fā)器官功能衰竭患者，本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 設(shè)備與方法

采用日本東芝公司的Aquillion 64排螺旋CT，仰臥位，腳先進(jìn)，首先進(jìn)行CTPA掃描，掃描范圍為肺尖至膈。增強(qiáng)掃描參數(shù)如下：管電壓120 kV，管電流300 mA，螺距因子（HP）41.0，掃描層厚0.5 mm，F(xiàn)OV 180 mm。美國Mallinckrodt雙筒高壓注射器，經(jīng)右肘正中靜脈注入優(yōu)維顯（370 mgI/mL）40～60 mL，對比劑注射速率4.0 mL/s， ROI監(jiān)測肺動(dòng)脈干，手動(dòng)觸發(fā)，自動(dòng)觸發(fā)8 s后掃描。下肢CTV掃描，采用平掃加增強(qiáng)的兩次掃描方案，掃描范圍為腳趾至髂靜脈，平掃參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距因子（HP）41.0，掃描層厚0.5 mm，F(xiàn)OV 180 mm；增強(qiáng)掃描參數(shù)同上，經(jīng)雙側(cè)足背靜脈注入優(yōu)維顯（370 mgI/mL）60～80 mL，對比劑注射速率3.0 mL/s，ROI監(jiān)測任一側(cè)髂靜脈，閾值設(shè)定為120 HU，自動(dòng)觸發(fā)8 s后進(jìn)行掃描。

1.3 圖像后處理

掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳到東芝Aquillion 64 V4.61*R008后處理工作站進(jìn)行圖像后處理，對增強(qiáng)前后圖像進(jìn)行減影、修減、旋轉(zhuǎn)，圖像顯示方式以容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering，VR）、多平面重建技術(shù)（multi-planner reformation，MPR）、最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）及曲面重建技術(shù)（curved planar reconstruction，CPR）。由兩名副主任醫(yī)師進(jìn)行診斷，DVT及PE診斷若符合任意一條即可確診：（1）血管內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損現(xiàn)象；（2）連續(xù)兩個(gè)或兩個(gè)以上層面圖像內(nèi)出現(xiàn)局限性造影劑未充盈，而鄰近病變處該血管遠(yuǎn)近端均充盈良好[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DVT及PE采用線性相關(guān)分析，以P＜0.05有相關(guān)性。

2 結(jié)果

CTPA聯(lián)合低劑量CTV檢查發(fā)現(xiàn)DVT病變165處，其中左下肢104處，發(fā)生率63.03%（104/165），右下肢61處，發(fā)生率36.97%（61/165），左下肢DVT發(fā)生率明顯高于右下肢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝24.567，P＜0.05）。

DVT患者合并PE的總發(fā)生率為47.88%（79/165），左下肢DVT合并PE發(fā)生率59.62%（62/104），右下肢DVT合并PE發(fā)生率27.87%（17/61），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.458，P＜0.05），對診斷結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，PE的發(fā)生于DVT間具有相關(guān)性且呈正相關(guān)（r＝0.793，P＝0.028）。

3 討論

DVT和PE常常是靜脈血栓栓塞疾病（Venous thromboembolic, VTE）的兩個(gè)不同階段[5-6]。引起DVT的因素很多，大多情況與年齡、臥床或缺乏活動(dòng)時(shí)間長、雌激素、妊娠、惡性腫瘤及病理性的長時(shí)間高凝狀態(tài)有關(guān)[7-8]。DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥是PE。美國每年發(fā)生有癥狀的肺栓塞估計(jì)在57萬～63萬例[9-10]，其中約20萬例發(fā)生死亡，美國每年有癥狀的肺栓塞發(fā)生有75萬～90萬例，其中12萬～15萬死亡。抗凝治療一直成為治療DVT和預(yù)防PE的主要手段，肝素的應(yīng)用使得DVT患者PE的發(fā)生概率減少了75%以上[11]。因此對于DVT的及早診斷及治療就十分重要。

彩色多普勒深靜脈血管超聲探查一直是DVT患者的常規(guī)初級(jí)篩查方法[12]，而DSA是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高、輻射劑量較大，并不被十分推崇。近年來隨著螺旋CT的各項(xiàng)技術(shù)迅速發(fā)展，尤其是掃描速度的提升以及各類后處理軟件的應(yīng)用，CT血管造影掃描的應(yīng)用十分廣泛。CTPA及CTV的掃描十分直觀，對于DVT及PE的診斷準(zhǔn)確性極高。將掃描后數(shù)據(jù)傳入后處理工作站，經(jīng)過“一鍵去骨”軟件處理及手動(dòng)修改，去除了骨骼及肌肉組織等干擾因素[7]。后處理技術(shù)中的VR技術(shù)可以3D展示血管的形態(tài)、走行及解剖學(xué)結(jié)構(gòu)情況；MPR及CPR技術(shù)的運(yùn)用可以準(zhǔn)確地對血管徑數(shù)據(jù)進(jìn)行測量，評估血管狹窄程度及管壁斑塊情況。CTPA及CTV的檢查可以全程顯示肺動(dòng)脈及下肢靜脈血管，方便多角度觀察，避免血管遺漏以及重疊造成的影響。

本研究顯示，CTPA聯(lián)合低劑量CTV檢查可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)DVT 及PE 病變，左下肢DVT發(fā)生率明顯高于右下肢，且PE的發(fā)生于DVT間具有正相關(guān)性。說明了CTPA聯(lián)合下肢CTV在診斷DVT分同時(shí)，可以明確PE是否伴發(fā)，為患者的積極治療提供有力幫助。