武俊英 楊帥 張慧宇 安樂

隨著社會人口的老齡化，老年患者明顯增多，而冠心病作為較常見的心血管疾病，以老年人為主要發(fā)病人群[1]。無痛胃腸鏡是當(dāng)前診斷消化系統(tǒng)疾病最重要的檢查方法之一，必要時還可對病變部位進(jìn)行活檢或治療，對于消化道腫瘤的篩查也具有重要意義[2]。然而，由于胃腸鏡檢查的侵入性、檢查時的刺激以及麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)的抑制等原因[3]，老年冠心病患者檢查前往往會出現(xiàn)擔(dān)心、焦慮和恐懼的心理，部分患者不能順利完成檢查，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，行無痛胃腸鏡檢查時給予老年冠心病患者合理有效的評估及護(hù)理干預(yù)非常重要，但是難度也較大。 近來，我科對87例行無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查的老年冠心病患者采用了循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）干預(yù)，取得了滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

87例患者均來自2016年7月—2017年10月內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化科門診，均簽署知情同意書。冠心病均由我院心內(nèi)科醫(yī)生參照第8版內(nèi)科學(xué)診斷，并已查看其住院或門診病歷。87例冠心病患者年齡為61～84歲，平均年齡（73.3±7.0）歲；男性48例，女性39例；冠心病病史3～27年，平均（11.0±4.0）年，伴高血壓病者54例，伴糖尿病者35例；其中心絞痛39例，缺血性心力衰竭15例，心肌梗死置入支架11例，無癥狀性心肌缺血22例。

1.2 方法

1.2.1 提出存在的護(hù)理問題 老年冠心病患者要求避免劇烈活動、勞累、情緒激動，要求預(yù)防感冒，同時需長期服用硝酸甘油、阿司匹林等抗凝、擴(kuò)血管藥物，我們既要防止加重冠心病，還要注意藥物的副反應(yīng)，預(yù)防出血及感染。無痛胃腸鏡檢查有一定的侵入性，易造成患者的惡心、嗆咳、腹脹腹痛及其它應(yīng)激反應(yīng)，且要求患者檢查完畢迅速蘇醒，自行離院[4]；麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，易引起心肌收縮力降低，血壓下降等[3]，我們要制定合理的護(hù)理策略，確保檢查的順利進(jìn)行。合并冠心病的老年患者，往往伴有肢體活動緩慢，檢查時易出現(xiàn)跌倒等意外情況。另外，老年患者自身抵抗力和耐受力往往較差，且合并冠心病等疾病，病史較長，患者及家屬心理比較脆弱，情緒波動較大。

1.2.2 利用循證護(hù)理制定護(hù)理策略 本組患者均為老年冠心病患者；患者年齡偏大，病史較長，心功能較差，需避免勞累、情緒激動、預(yù)防感冒，需長期應(yīng)用抗凝藥物治療，出血及繼發(fā)感染風(fēng)險較大，甚至危及患者生命；無痛胃腸鏡檢查鑒于其侵入性和麻醉等原因，易導(dǎo)致檢查失敗，甚至誘發(fā)加重冠心?。换颊呋顒幽芰ο鄬^差，需預(yù)防檢查后跌倒、墜床情況。另外，老年患者自身抵抗力和耐受力往往較差，且合并冠心病等疾病，病史較長，要注意患者及其家屬的心理干預(yù)。一般護(hù)理措施亦通過循證查證給予護(hù)理策略的完善；如監(jiān)測生命體征，詢問近期身體狀況、用藥及飲食情況，處置室常規(guī)消毒等，均給予相關(guān)護(hù)理。綜合上述問題，通過循證，制定了如下策略：

1.3 護(hù)理策略

1.3.1 基礎(chǔ)疾病護(hù)理 冠心病為慢性缺血性心臟病，需要長期口服藥物，老年患者病程往往較長，多伴有高血壓、糖尿病等疾病，其基礎(chǔ)疾病的護(hù)理是無痛胃腸鏡檢查成敗的重要因素。我們經(jīng)過循證護(hù)理查證，制定了詳細(xì)詢問患者近期身體狀況、用藥及飲食情況，告知患者檢查前繼續(xù)基礎(chǔ)病用藥，并嚴(yán)格要求患者血壓、心電圖、凝血功能、血糖在正常范圍內(nèi)的護(hù)理策略。

1.3.2 心理護(hù)理 冠心病病史較長，發(fā)病時癥狀嚴(yán)重，患者往往心理壓力大，常產(chǎn)生恐懼感，情緒波動較大，老年患者尤其明顯。無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查具有侵入性、刺激性；麻醉藥物能夠抑制循環(huán)系統(tǒng)功能，更增加了患者的恐懼，甚至產(chǎn)生悲觀、消極情緒?；颊咚枷胴?fù)擔(dān)重，易失去信心，增加檢查失敗的風(fēng)險。因此檢查前對患者進(jìn)行心理干預(yù)是非常有必要的。檢查前與患者交談，語言親切肯定，態(tài)度明確，消除患者陌生感，提高對醫(yī)生的信任；對患者焦慮程度進(jìn)行評估，不同病情、不同文化程度患者實(shí)施個體化心理干預(yù)；同時，詳細(xì)耐心講解無痛胃腸鏡檢查的相關(guān)知識、注意事項(xiàng)，減輕患者的顧慮，樹立患者信心，積極配合檢查及治療。對有語言溝通困難者，在病情允許準(zhǔn)許家人陪伴。

1.3.3 飲食護(hù)理 冠心病患者需少食多餐，進(jìn)低鹽低脂清淡飲食，部分老年患者因活動較少，常發(fā)生便秘，用力排便會加大患者心梗風(fēng)險[5]。無痛胃腸鏡檢查要求充分清洗胃腸道，而老年患者抵抗能力較差，較長時間空腹，又容易造成低血糖、暈厥等并發(fā)癥。因此向患者或家屬制定合理而詳細(xì)的營養(yǎng)計(jì)劃，非常重要。我們經(jīng)過循證后，制定了檢查前繼續(xù)冠心病飲食，適量食用粗纖維食物，預(yù)防便秘，檢查前3天開始低脂少渣飲食，檢查前1天進(jìn)食流，檢查前禁水3小時、禁食8～10小時，檢查后禁食2小時，2小時后可飲溫開水，進(jìn)食流食，檢查后當(dāng)日正餐進(jìn)少渣半流食，檢查后3天食高蛋白流食、半流食，后恢復(fù)普食的護(hù)理策略。出現(xiàn)便秘情況切忌用力排便，可就醫(yī)或使用麻仁潤腸丸等緩瀉劑輔助排便；如未滿足腸道清理要求時，不必著急，及時聯(lián)系我們，推后檢查即可。

1.3.4 操作護(hù)理 無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查耗時較長，部分患者需要取組織活檢確診，而老年冠心病患者鑒于其的特殊性，易出現(xiàn)麻醉或診療的意外情況，因此護(hù)理人員的配合及精準(zhǔn)護(hù)理也非常重要。經(jīng)過循證查詢，我們制定了一系列護(hù)理策略：確保操作室適宜的溫濕度，冬季注意保暖；為患者安置舒適便于操作的體位；做好心電監(jiān)測，密切觀察生命體征；反復(fù)觀察靜脈通路，發(fā)現(xiàn)問題及時告知醫(yī)生并迅速處理；積極協(xié)助醫(yī)生變換體位，傳遞器械，并根據(jù)醫(yī)生要求及時協(xié)助鉗取病理活檢。同時，術(shù)后確?；颊咄耆逍?、各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，并囑患者抬高臀部，排出多余氣體，減輕腹脹。

1.3.5 跌倒風(fēng)險護(hù)理 本組患者為合并冠心病的老年患者，往往肢體活動緩慢，麻醉藥物發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用的同時，需預(yù)防無痛胃腸鏡檢查后的墜床、跌倒情況[6]。我們經(jīng)過循證后制定了如下護(hù)理方案：復(fù)蘇床加床檔；專人床旁守護(hù)；患者完全清醒30分鐘后，詢問其無不適、無頭暈?zāi)垦！⒁庾R清楚、定向力好方可由家人陪同離院；囑其當(dāng)天不要自己騎車、開車和高空作業(yè)。

1.3.6 其他護(hù)理 老年冠心病患者抵抗力較差，行無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查又需要清潔腸道，應(yīng)避免寒冷天氣外出，避免著涼感冒。另外，老年冠心病患者需要充足的睡眠，無痛胃腸鏡檢查清洗腸道往往需要夜間多次大便。然而，這些方面未能查出循證護(hù)理數(shù)據(jù)。因而，我們制定了患者盡可能避免寒冷天氣行胃腸鏡聯(lián)合檢查，夜間早服藥的策略。其他無證可循的護(hù)理方面，如房間消毒、器械洗消、病情監(jiān)護(hù)等方面的護(hù)理均嚴(yán)格按要求操作。

2 結(jié)果

87例患者中，82例患者無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查前各項(xiàng)指標(biāo)均正常，其中5例患者血壓或其他指標(biāo)有異常，予推遲檢查時間，待達(dá)標(biāo)后又行檢查。

87例患者中，83例患者快速有效完成無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查，平均檢查用時（9.45±3.45）min，3例用時略長，平均檢查用時（13.45±2.15）min，1例因患者出現(xiàn)心前區(qū)明顯不適癥狀，心電監(jiān)測出現(xiàn)缺血改變，未完成檢查。87例患者中，33例取了病理活檢，除1例未完成檢查患者，均一次性明確診斷。86例完成聯(lián)合檢查者均未出現(xiàn)病情加重、身體不適、墜床、跌倒等情況。86例完成無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查的老年冠心病患者及家屬均非常滿意。

3 討論

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary atherosclerotic heart disease），是由于冠狀動脈功能性或器質(zhì)性病變引起的冠脈血流和心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心臟疾病。近年來，我國冠心病的發(fā)病率逐年上升，老年患病率尤為顯著，已成為老年人非正常死亡的主要死因[7]。無痛胃腸鏡是在麻醉狀態(tài)下行胃腸鏡檢查的方法，使患者在麻醉睡眠的狀態(tài)下完成了胃腸鏡檢查，避免了傳統(tǒng)胃腸鏡檢查的時間長、疼痛不適感較重等缺點(diǎn)，增加了患者診療的安全性[8]，但對護(hù)理提出了更高的要求。而隨著循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的循證護(hù)理恰恰能夠較好地解決護(hù)理中遇到的問題。EBN就是將現(xiàn)有的護(hù)理研究數(shù)據(jù)、護(hù)理人員的技能經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)實(shí)中的實(shí)際情況，進(jìn)行完善地整合，來制定患者的護(hù)理方案[9-10]。我們針對老年冠心病患者的特殊人群，以及無痛胃腸鏡檢查的特點(diǎn)，通過運(yùn)用循證護(hù)理的方法，重新制定護(hù)理策略，改進(jìn)常規(guī)護(hù)理方法，制定出了基礎(chǔ)疾病護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理等多方面的護(hù)理策略，經(jīng)過護(hù)理實(shí)踐，患者檢查時間與較國內(nèi)同類研究比較用時更短[11-12]，患者均一次性完成了檢查及病理活檢，檢查患者均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。因此，循證護(hù)理在老年無痛胃腸鏡檢查中，經(jīng)過護(hù)理實(shí)踐取得了滿意的效果，縮短了患者檢查確診時間，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對有效快速地完成無痛胃腸鏡檢查有重要意義。