江長(zhǎng)君 闞翠芳

我國(guó)的高剖宮產(chǎn)率[1]導(dǎo)致疤痕子宮人數(shù)多，而且產(chǎn)后落實(shí)高效避孕措施相對(duì)滯后，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后近期意外妊娠并不少見(jiàn)，且多以人工流產(chǎn)方式（簡(jiǎn)稱(chēng)人流）終止。然而，剖宮產(chǎn)術(shù)后人流手術(shù)難度較大，容易發(fā)生宮內(nèi)妊娠物殘留、子宮穿孔及術(shù)中大出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害婦女健康。為此，本文回顧分析了我中心100例剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕終止妊娠的婦女，探討人流術(shù)前不同用藥的效果及安全性，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；疤痕子宮，經(jīng)B超檢查排除疤痕妊娠；孕周5～10周，B超排除異位妊娠，宮內(nèi)妊娠胚芽≤39 mm者；稽留流產(chǎn)，經(jīng)B超、hCG檢查明確診斷，就診時(shí)無(wú)陰道出血；無(wú)米非司酮、米索前列醇藥物及戊酸雌二醇過(guò)敏史。②排除標(biāo)準(zhǔn)：排除血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙；自愿要求終止妊娠，并簽寫(xiě)知情同意書(shū)。

1.2 一般資料 2013年5月-2017年5月本中心符合上述條件的100例剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕要求終止妊娠婦女，按照術(shù)前用藥分兩組，每組50例。米非司酮組（A組，含中稽留流產(chǎn)5例），年齡19～42歲，平均年齡（27.02±2.03）歲，孕周5～10周，平均孕周（7.45±0.70）周，50例患者中有1例稽留流產(chǎn)患者服用米非司酮第2天出現(xiàn)大量陰道流血，急診行清宮術(shù)，因此剔除該病例，總計(jì)納入49例病例；戊酸雌二醇組（B組，含稽留流產(chǎn)8例），年齡20～41歲，平均年齡（27.35±2.10）歲，孕周5～10周，平均孕周（7.48± 0.69）周。兩組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 分組治療方法 ①A組：給予米非司酮150 mg頓服，第4天到門(mén)診舌下含服米索前列醇0.4 mg，1 h后行人流術(shù)。②B組：給予戊酸雌二醇3 mg每天2次，第4天治療同A組。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) ①人工流產(chǎn)效果：宮頸擴(kuò)張情況（通過(guò)6號(hào)以上宮頸擴(kuò)張器視為有效、不能通過(guò)為無(wú)效，宮頸擴(kuò)張有效率=宮頸有效擴(kuò)張例數(shù)/每組總例數(shù)×100%）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間。②不良反應(yīng)及并發(fā)癥：腹痛、腹瀉、寒戰(zhàn)、高熱、術(shù)前陰道流血、子宮穿孔、術(shù)后殘留、人流綜合征及宮頸裂傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組流產(chǎn)效果比較 A組宮頸有效擴(kuò)張率明顯高于B組、手術(shù)時(shí)間短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組術(shù)中出血量和術(shù)后陰道出血時(shí)間稍高于A(yíng)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組流產(chǎn)效果的比較（）

表1 兩組流產(chǎn)效果的比較（）

注：采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A 組有1例術(shù)前大出血，急診清宮，未納入）。

術(shù)后陰道流血時(shí)間(day)A 組 49 49(100．00%)3．59±0．57 10．56±1．34 6．51±1．05 B 組 50 36(72．00%)6．91±0．98 12．96±1．75 7．89±1．20 χ2/t - 6．074 1．453 2．180 P 0．000 0．015 0．231 0．089組別 n 宮頸擴(kuò)張有效率手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組術(shù)前陰道流血發(fā)生率（服米索前列醇前陰道出血例數(shù)/每組總例數(shù)×100%）為12.24%，B組為0，A組明顯高于B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)前出血6例，5例為稽留流產(chǎn)患者，其中1例稽留流產(chǎn)患者服用米非司酮第2天出現(xiàn)大量陰道流血，急診行清宮術(shù)。B組稽留流產(chǎn)8例，均未發(fā)生術(shù)前陰道流血，1例術(shù)后妊娠組織殘留，1周后再次清宮，B超復(fù)查恢復(fù)正常。兩組患者均未發(fā)生明顯腹痛、腹瀉、寒戰(zhàn)、高熱等不良反應(yīng)以及子宮穿孔、嚴(yán)重人流綜合癥、宮頸裂傷等并發(fā)癥。

3 討 論

疤痕子宮成為妊娠及人流的高危因素之一。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口愈合、修復(fù)可持續(xù)2年左右[2]，加之術(shù)后腹腔粘連可致子宮頸上移，宮體過(guò)度傾屈以及宮腔變形等，導(dǎo)致人流手術(shù)操作困難，更容易發(fā)生子宮穿孔、宮內(nèi)殘留、人流綜合癥、術(shù)中大出血、反復(fù)陰道出血，甚至引起宮腔感染、宮腔粘連、繼發(fā)性不孕等并發(fā)癥。

米非司酮為孕激素受體拮抗劑，能快速阻斷孕激素與受體結(jié)合，使絨毛、蛻膜組織變性壞死，并能提高子宮對(duì)米索前列醇的敏感性、軟化宮頸和收縮子宮平滑肌，引起流產(chǎn)[3]。米索前列醇屬于前列素E1的類(lèi)似物，具有收縮子宮平滑肌、擴(kuò)張宮頸、促進(jìn)妊娠物排出的作用。因此，米非司酮和米索前列醇在臨床上常用于藥物流產(chǎn)。但臨床報(bào)道剖宮產(chǎn)后藥物流產(chǎn)效果遠(yuǎn)低于自然分娩后流產(chǎn)效果[4～5]，與子宮疤痕限制了藥流時(shí)子宮收縮和宮口擴(kuò)張有關(guān)。且藥流后出血時(shí)間長(zhǎng)，殘留妊娠組織炎性反應(yīng)、機(jī)化反而增加清宮的難度。目前，終止剖宮產(chǎn)后尤其是1年內(nèi)的早孕常采用藥物聯(lián)合人工流產(chǎn)的方式。人流術(shù)前3天頓服150 mg米非司酮，加術(shù)前1 h舌下含服0.4 mg米索前列醇為簡(jiǎn)便有效、藥物不良反應(yīng)少、可接受性高的用藥方法[6]。本研究A組結(jié)果顯示用藥后宮頸充分?jǐn)U張、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少、無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。部分患者在用米索前列醇前開(kāi)始陰道出血，本組發(fā)生6例，其中5例為稽留流產(chǎn)患者，1例出血量多需緊急清宮，這可能因?yàn)槊追撬就煤?2 h即對(duì)孕激素受體產(chǎn)生抑制，影響蛻膜組織[7]，使已壞死、蛻膜組織進(jìn)一步剝脫，導(dǎo)致出血，甚至大出血，應(yīng)予以重視。

戊酸雌二醇為天然雌激素，不良反應(yīng)少，能提高子宮內(nèi)膜雌激素受體表達(dá)而興奮子宮平滑肌，提高對(duì)米索前列醇的敏感性，利于宮頸軟化、子宮收縮，促進(jìn)蛻膜的剝脫和排出，并能修復(fù)子宮內(nèi)膜和減少子宮出血與損傷。臨床上常用于稽留流產(chǎn)的清宮術(shù)和高危流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)。本研究B組術(shù)前給予戊酸雌二醇聯(lián)合米索前列醇，結(jié)果顯示宮頸擴(kuò)張效果不及A組，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況與A組無(wú)顯著差異，無(wú)提前陰道出血，包括8例稽留流產(chǎn)。1例妊娠組織殘留者，繼續(xù)服用戊酸雌二醇，1周后再次清宮治愈。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕人流術(shù)前應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇可有效擴(kuò)張宮頸，降低手術(shù)難度，從而縮短手術(shù)時(shí)間，效果較優(yōu)，但會(huì)增加術(shù)前陰道出血概率，門(mén)診用藥應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，以防止人流術(shù)前陰道大出血，危及患者生命，尤其是稽留流產(chǎn)患者，可考慮術(shù)前應(yīng)用戊酸雌二醇。