余祖琳 潘月瑢 江 麗

甘露醇作為一種滲透性利尿藥，具有改善腦水腫、降低顱內壓等作用[1]。在使用甘露醇時要求快速靜脈滴注或直接靜脈推注，才能達到治療目的，臨床建議深靜脈輸注，但由于深靜脈穿刺困難、風險系數(shù)高、花費多，且甘露醇用藥時間相對短等，患兒家屬都拒絕深靜脈置管，仍會采用外周靜脈輸入。而外周靜脈輸注易導致各種輸液并發(fā)癥的發(fā)生，如導管堵塞、靜脈炎、藥液滲出和外滲、感染等。QC小組活動又稱為品管圈、品質圈等，指的是在工作崗位或者生產(chǎn)上從事各種勞動的職工，依照企業(yè)的方針目標、經(jīng)營戰(zhàn)略、現(xiàn)場存在的問題等，不斷提高工作質量、減少消耗，提高工作人員的整體素質，并采取質量管理的方法與理論開展QC活動[2]。本醫(yī)院神經(jīng)內科將該管理方法應用于降低小兒輸注甘露醇后并發(fā)癥的發(fā)生率中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我科2016年11月-2017年10月輸注甘露醇的752例患兒并發(fā)癥發(fā)生情況作為研究對象，其中2016年11月-2017年1月共404例患兒設為改善前組，2017年8月-2017年10月348例患兒設為改善后組。

1.2 方法 本次活動為我科QC小組的第三次活動，小組成員7人，由本科室護理骨干組成，選定主題為“降低小兒輸注甘露醇后并發(fā)癥的發(fā)生率”，每周活動1次。

1.2.1 現(xiàn)狀調查與原因分析 ①現(xiàn)狀調查：通過層別法，分別調查了2016年11月-2017年1月間神經(jīng)內科輸注甘露醇后發(fā)生并發(fā)癥的患兒留置針使用情況、從輸注甘露醇起到出現(xiàn)并發(fā)癥期間甘露醇的使用次數(shù)、出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒年齡段以及并發(fā)癥的類型等。結果：在改善前組的404例患兒中，使用直針穿刺的占比88.7%；在使用直針的患兒中，穿刺部位輸注甘露醇3～4次后出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)最多，占比77%；而其中輸注甘露醇后出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)最多的年齡段是幼兒期和學齡前期，累計占比77.1%；小組繼續(xù)對發(fā)生并發(fā)癥最多的幼兒期和學齡期患兒輸注甘露醇后的并發(fā)癥類型進行分析，結果顯示靜脈炎占比最高，達84.8%。經(jīng)目標值測算，導致輸注甘露醇后并發(fā)癥發(fā)生率高的主要問題占比為44.7%，小組解決問題能力為85%，測算結果為目標值42.4%。②原因分析：對主要問題靜脈炎進行分析并制作了關聯(lián)圖，由關聯(lián)圖找到8個末端因素，分別是反復穿刺、甘露醇輸注量大、宣教不到位、封管液不足、督查力度不足、小兒特性、培訓不到位、輸液流程不當，剔除了1個不可控因素（小兒特性），對其余7個末端因素逐一進行了確認。經(jīng)過分析靜脈反復穿刺與靜脈炎發(fā)生率的相關關系；調查輸注甘露醇的病例中甘露醇的用量是否符合規(guī)范；調查護理人員在給患兒進行穿刺時的宣教情況，并對宣教與靜脈炎的發(fā)生進行了相關性分析；調查單獨輸注甘露醇時的封管液量，并進行模擬試驗分析沖管液量與靜脈炎發(fā)生的相關性；查看2016年對查對制度及恒溫箱保養(yǎng)及使用的檢查記錄；查看靜脈治療相關培訓資料及考核資料，分析靜脈留置針穿刺規(guī)范對甘露醇輸注后并發(fā)癥的影響；查看輸注甘露醇流程，模擬試驗分析甘露醇溫度與靜脈炎發(fā)生的相關性，最終確定了封管液不足、培訓不到位、輸液流程不當為主要原因。

1.2.2 對策制定及實施 小組針對三個要因分別制定了對策并實施。①增加封管液量，減少血管殘留：當患兒需同時輸注幾瓶液體時，甘露醇應放在第一步輸入。若甘露醇為單獨輸注時，在輸注完畢后，先輸入0.9%生理鹽水15～20 mL，再正壓封管。②完善教學內容和授課方法，納入績效獎金分配制度：整理查閱最新的靜療規(guī)范和指南，并將內容進行歸納整理，制作培訓資料；采用PPT授課和現(xiàn)場實操、情景模擬的教學方式，在理論授課結束后，進行實際演練，示范規(guī)范的操作方法，講課結束前進行現(xiàn)場提問考核、答疑，以最大程度的提升培訓效果，并能夠了解培訓人員存在問題的主要方面，在下次授課時有針對性地增加重點內容的培訓；制定了培訓補錄制度，每次培訓時由于特殊原因未能參加培訓者，由培訓老師統(tǒng)一安排時間進行補培訓。如沒有特殊原因未參加培訓者，當月在職培訓的績效考核分數(shù)為0分；每季度靜療規(guī)范的考核分為理論和現(xiàn)場實操兩個部分進行，考核未通過者直接扣除該項目績效得分。③制定甘露醇輸液流程，增加輸注舒適度：根據(jù)科室工作性質，制定針對輸注甘露醇的輸液流程，每天晨間輸液時，在準備好除甘露醇之外的其他所有液體后，再將甘露醇從恒溫箱中取出，核對，并放入吊袋，要求放入吊袋后最多5 min需輸入患兒體內，如因特殊情況未及時輸入，再次輸入時需重新在恒溫箱中加溫后使用。

1.3 統(tǒng)計學方法 資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

QC小組活動后（改善后組）患兒輸注甘露醇后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于改善前組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 QC小組活動前后輸注甘露醇后并發(fā)癥情況比較

3 討 論

兒童顱內感染可以刺激脈絡叢分泌過多的腦脊液，又可以造成腦脊液循環(huán)受阻及吸收不良等，從而引起顱內壓增高，如延誤診斷和治療可導致腦疝發(fā)生，危及生命[3]。因此，及時脫水降顱壓是搶救和治療的重要手段。

甘露醇是在臨床上減輕腦水腫、降低顱內壓的首選藥物[4]，每日使用頻率高，通常是6～8 h輸注一次，病情嚴重時可以4 h輸注一次，且由于小兒血管組織發(fā)育不完善，發(fā)生靜脈炎和外滲的概率更大，且速度快、程度重，如果不及時妥當處理，會造成組織壞死，嚴重者可致殘。目前我科每日有約25%～30%的患兒需要使用甘露醇，而并發(fā)癥的發(fā)生也屢見不鮮[5]。因此，降低輸注甘露醇后并發(fā)癥的發(fā)生，不僅能夠保護患兒的血管，保證治療的及時性，同時也能夠減輕患兒痛苦，降低醫(yī)療耗材的花費，從而提高患兒家長的滿意度。

總之，本研究通過QC小組活動有效降低了輸注甘露醇后并發(fā)癥的發(fā)生率，制訂了甘露醇輸注流程，并針對靜脈治療規(guī)范培訓進行了改進，同時在QC小組活動中，所有小組成員在發(fā)現(xiàn)問題、分析解決問題、運用質量管理工具及統(tǒng)計工具的能力都有了極大的提高，提升了科室團隊的凝聚力。