汪麗娜，姜 紅，張小慶，褚云峰，劉 燕，馬 樂*，張 瑋

(1 西安交通大學公共衛(wèi)生學院，西安710061；2 西安醫(yī)學院公共衛(wèi)生學系，西安710021；3 西安交通大學第一附屬醫(yī)院，西安710061)

研究證實，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低和高甘油三酯(TG)等血脂異常是冠心病(CHD)發(fā)生發(fā)展的重要危險因素[2-3]。血脂與CHD的危險分層、療效監(jiān)測和進展程度密切相關，因此，控制血脂水平對有效遏制CHD持續(xù)發(fā)展尤為重要。流行病學研究表明，飽和脂肪酸(SFA)、單不飽和脂肪酸(MUFA)和多不飽和脂肪酸(PUFA)可通過調節(jié)脂蛋白代謝和酶活性改善或惡化機體血脂濃度[4-6]。但目前關于脂肪酸攝入和血脂關系的研究結果不一，針對CHD人群的研究較少，且個體間膳食脂肪酸攝入量差異較大，膳食脂肪酸供能比能更準確地反映其攝入水平。因此，本研究通過對CHD患者進行橫斷面調查，探討膳食脂肪酸供能比與血脂水平的關系，為改善CHD患者膳食現(xiàn)狀和控制疾病發(fā)展提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年10—12月選取西安市2所三級甲等醫(yī)院心內科住院治療的CHD患者152例作為研究對象。納入標準：(1)符合WHO關于CHD的診斷標準(冠狀動脈造影顯示左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈中至少有一支血管狹窄≥50%)；(2)有完備的健康檔案和電子病歷檔案；(3)患者本人及家屬知情同意并愿意配合參與本次研究。排除標準：(1)心肌梗死急性期患者；(2)妊娠及哺乳期婦女；(3)有嚴重精神障礙或認知異常者；(4)臨床資料及數(shù)據(jù)缺失者。

1.2 膳食脂肪酸供能比

采用膳食頻率調查表，對患者面對面訪談調查各類食物的攝入量。該調查表參考《中國食物成分表》，并結合西安市居民的飲食習慣制作而成，共10大類89種食物。膳食總能量、脂肪、SFA、MUFA和PUFA日均攝入量通過式(1)計算：

某食物營養(yǎng)素攝入量=攝入頻率×年/月/周/日的時間系數(shù)×每次攝入量×可食部百分比×可食部營養(yǎng)素含量

(1)

式(1)中，食用油日攝入量根據(jù)患者全年常用食用油品種和公式“每月家庭食用油使用量÷30÷平均每天用餐人次”來計算；膳食SFA供能比、MUFA供能比和PUFA供能比(%E)按脂肪酸攝入供能在個體總能量中的比例計算。

1.3 血脂測定

采集患者空腹肘靜脈血，并分離血清。采用全自動生化分析儀，測定LDL-C、HDL-C、TG、血漿膽固醇(TC)、載脂蛋白A(ApoA)、載脂蛋白B(ApoB)、載脂蛋白E(ApoE)、脂蛋白a(LP-a)。

1.4 混雜因素

混雜因素的測定包括健康危險因素調查和體格檢查兩部分。其中問卷內容包括社會人口學特征(性別、出生年月、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入等)、生活方式(吸煙史、飲酒史、飲茶史、營養(yǎng)補充劑或保健品使用情況、體育鍛煉)、疾病史及家族史等；體格檢查指標統(tǒng)一由標準設備測量，包括身高、體重、腰圍(WC)，計算體質指數(shù)(BMI)。

1.5 質量控制

調查員均具備營養(yǎng)專業(yè)知識經(jīng)過培訓并通過考核；調查時獲得被調查對象知情同意，調查員嚴格按照調查流程和方法開展膳食調查。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果與分析

2.1 研究對象一般情況

本研究共納入CHD患者152名，其中男性98(64.5%)人；被調查者平均年齡60.9±10.9歲。不同性別CHD患者在文化程度、退休前職業(yè)的分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)?；颊呤芙逃潭榷嗵幱诔踔?54人，35.5%)和高中/中專(43人，28.3%)水平；退休前從事產(chǎn)業(yè)工人及農民(74人，48.7%)者居多。48.0%患者收入在2 000(含)～4 000元內。男女BMI分布無顯著差異(P>0.05)。

2.2 膳食SFA供能比與血脂水平的關系

本次調查對象膳食SFA供能比平均為7.9%±2.4%?？刂颇挲g、性別、文化程度、生活習慣、BMI、WC、膳食MUFA供能比和PUFA供能比后協(xié)方差分析顯示，Q1、Q2和Q3組CHD患者SFA供能比與血清LDL、HDL、LDL-C/HDL-C、ApoA、ApoB、ApoE、TG、TC、LP-a水平均無顯著關聯(lián)(P>0.05)(表2)。

表1研究對象基本特征

變量合計(n,%)男性(n,%)女性(n,%)χ2P值年齡(歲)1.110.29a <6593(61.2)63(64.3)30(55.6) ≥6559(38.8)35(35.7)24(44.4)文化程度21.69<0.01a 小學及以下29(19.1)8(8.2)21(38.9) 初中54(35.5)41(41.8)13(24.1) 高中/中專43(28.3)30(30.6)13(24.1) 大專/大學/大學以上26(17.1)19(19.4)7(13.0)退休前職業(yè)10.630.01a 社會管理者30(19.7)24(24.5)6(11.1) 專業(yè)技術人員20(13.2)17(17.3)3(5.6) 產(chǎn)業(yè)工人及農民74(48.7)40(40.8)34(63.0) 其他27(17.8)16(16.3)11(20.4)月人均收入(元)6.530.09a <2 00049(32.2)27(27.6)22(40.7) 2 000～3 99973(48.0)49(50.0)24(44.4) 4 000～5 99920(13.2)13(13.3)7(13.0) ≥6 0008(5.3)8(8.2)0(0.0)BMI(kg/m2)1.760.65a <18.53(2.0)1(1.0)2(3.7) 18.5～67(44.1)42(42.9)25(46.3) 24.0～62(40.8)42(42.9)20(37.0) ≥28.020(13.2)13(13.3)7(13.0)

注：aPearson χ2檢驗

表2膳食SFA供能比與血脂水平的相關關系

SFA供能比三分位Q1Q2Q3P值人數(shù)435356中位數(shù)5.387.529.62生物標志物指標(x±s)**LDL-C(mmol/L)2.17±0.492.11±0.582.13±0.750.67HDL-C(mmol/L)0.90±0.200.98±0.231.02±0.320.93LDL-C/HDL-C2.49±0.622.28±0.782.22±0.810.76ApoA(g/L)1.08±0.201.11±0.221.12±0.220.40ApoB(g/L)0.76±0.120.71±0.160.74±0.190.21ApoE(mg/L)35.71±12.4633.37±10.4834.65±10.930.61TG(mmol/L)1.85±1.291.43±0.731.55±0.840.13TC(mmol/L)3.73±0.583.62±0.614.08±2.600.34LP-a(mg/L)169.36±162.15131.05±120.95163.31±220.490.41

注：* *校正年齡、性別、受教育程度、吸煙、飲酒、飲茶、體育鍛煉、BMI、WC、MUFA供能比和PUFA供能比混雜因素

2.3 膳食MUFA供能比與血脂水平的關系

CHD患者膳食MUFA供能比平均為16.6%±7.8%。調整混雜因素和SFA與PUFA供能比后，膳食MUFA供能比與血清LDL-C、LDL-C/HDL-C比值和ApoA顯著相關(P<0.05)(表3)。結果表明，Q2(14.36%)和Q3(23.35%)組ApoA水平顯著高于Q1(8.21%)組(P<0.05)，LDL-C和LDL-C/HDL-C比值較Q1組顯著降低(P<0.05)，其中Q2組血清ApoA水平最高，而LDL-C和LDL-C/HDL-C比值最低。HDL-C水平在Q2和Q3組略高，但差異無顯著意義(P>0.05)。

表3膳食MUFA供能比與血脂水平的相關關系

MUFA供能比三分位Q1Q2Q3P值人數(shù)415457中位數(shù)8.2114.3623.35生物標志物指標(x±s)**LDL-C(mmol/L)2.31±0.532.00±0.562.14±0.72a0.02HDL-C(mmol/L)0.88±0.171.00±0.271.00±0.290.25LDL-C/HDL-C2.68±0.652.12±0.70a2.25±0.78a<0.05ApoA(g/L)1.03±0.141.15±0.23a1.12±0.22a0.03ApoB(g/L)0.78±0.110.71±0.170.73±0.190.13ApoE(mg/L)33.72±12.3435.27±11.1134.42±10.690.74TG(mmol/L)1.66±1.271.59±0.821.56±0.850.99TC(mmol/L)3.79±0.613.95±2.643.74±0.870.35LP-a(mg/L)126.34±126.30193.07±205.84136.41±170.460.13

注：* *校正年齡、性別、受教育程度、吸煙、飲酒、飲茶、體育鍛煉、營養(yǎng)補充劑或保健品使用情況、BMI、SFA供能比和PUFA供能比；aP<0.05

2.4 膳食PUFA供能比與血脂水平的關系

該患者人群膳食PUFA供能比平均水平為11.4%±5.6%?？刂苹祀s因素及膳食脂肪酸供能比后協(xié)方差分析表明，三分位分組的膳食PUFA供能比對血清ApoA、ApoB等血脂水平均無影響(P>0.05)(表4)。

3 討論

本研究顯示，西安市CHD患者膳食MUFA供能比與血清LDL-C、LDL-C/HDL-C比值呈負相關，血清ApoA水平隨膳食MUFA攝入量占總能量攝入比例的增加而增加。該結果提示，提高膳食MUFA供能比，對改善CHD患者血脂水平有重要作用。目前有關MUFA與血脂關系的研究結果尚無定論。MUFA在機體可通過提高肝脂酰輔酶A膽固醇酯酰轉移酶的活性，發(fā)揮降低LDL-C作用，并通過競爭性結合肝內皮細胞酯酶，來阻止血清HDL-C的降低[7]。Katerina等[8]對美國195名60歲以上CHD高風險人群隨機單盲膳食干預(DIVAS)研究，結果顯示，在控制總熱量不變的條件下，用8%的膳食MUFA等能替換SFA可顯著降低血清LDL-C，而對HDL-C水平無影響，該結論被此前兩項膳食干預研究證實[9-10]。Bos等[9]研究發(fā)現(xiàn)，MUFA供能比高達20%的膳食可使LDL-C水平降低約0.38mmol/L；在MUFA均占總脂肪酸51%的高脂和低脂飲食中，血清LDL-C分別顯著降低0.34、0.41mmol/L[10]。本研究中膳食MUFA對血清LDL-C水平降低趨勢及變化水平和上述研究結果基本一致，受試對象的膳食脂肪和MUFA供能比與DIVAS研究相似。Thomsen等[11]研究顯示，與高糖組(55%糖類、30%脂肪、15%蛋白質)相比，高MUFA組[45%糖類、40%脂肪(其中MUFA占25%)、15%蛋白質]HDL-C水平顯著提高，但LDL-C濃度無顯著變化。提示地區(qū)和人群差異、膳食營養(yǎng)素攝入量或脂肪酸構成比不同對研究結果產(chǎn)生影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，膳食MUFA與LDL-C/HDL-C比值呈負相關，提示MUFA有獨立降低LDL-C作用且效果明顯，可有效調整血清脂蛋白膽固醇比例。

表4膳食PUFA供能比與血脂水平的相關關系

PUFA供能比三分位Q1Q2Q3P值人數(shù)405359中位數(shù)6.299.3215.04生物標志物指標(x±s)**LDL-C(mmol/L)2.16±0.552.15±0.652.10±0.660.74HDL-C(mmol/L)0.93±0.190.99±0.270.98±0.290.92LDL-C/HDL-C2.40±0.692.29±0.782.28±0.780.99ApoA(g/L)1.08±0.191.13±0.251.10±0.200.28ApoB(g/L)0.74±0.170.72±0.170.74±0.170.82ApoE(mg/L)34.44±12.9934.57±10.1134.43±11.130.83TG(mmol/L)1.48±0.601.65±0.851.61±1.230.65TC(mmol/L)3.68±0.614.07±2.553.67±0.790.37LP-a(mg/L)154.64±153.95154.57±143.02151.09±210.570.89

注：* *校正年齡、性別、受教育程度、吸煙、飲酒、飲茶、體育鍛煉、營養(yǎng)補充劑或保健品使用情況、BMI、WC、SFA供能比和MUFA供能比；aP<0.05

ApoA是血漿載脂蛋白的常見類別，具有運載脂類物質、穩(wěn)定脂蛋白結構和調節(jié)脂蛋白代謝的基本功能。作為ApoA族最多的一種組分，ApoAⅠ與ApoAⅡ分別構成HDL的66%和21%[12-13]，其中ApoAⅠ是控制HDL-C濃度的主要位點[14]。研究表明，HDL亞類含量均隨著ApoAⅠ濃度的上升而增加，其中HDL 2b和ApoAⅠ之間的關聯(lián)最顯著[15]，提示血清ApoA濃度和生物體HDL-C水平密切相關。本研究在控制社會人口學、生活方式及膳食脂肪酸等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，MUFA供能比與血清ApoA水平呈正相關，這提示ApoA的變化靈敏度較HDL-C可能更高，在CHD的診斷和治療應用中能發(fā)揮更重要的作用。膳食MUFA對血脂的作用還有待證實。由于橫斷面調查僅對因果關系的探究提供線索，結果分析所得的CHD患者膳食脂肪酸供能比與血脂的相關關系尚需在前瞻性研究中確證。

綜上所述，CHD患者膳食脂肪酸供能比與血脂水平相關；CHD患者應在膳食中增加富含MUFA食物的攝入，提高MUFA攝入供能在總能量中的比例，以改善血清LDL-C和ApoA濃度，達到遏制心血管疾病進展和提高患者生活質量的目的?！?/p>