弋 可，曾 強(qiáng)，吳俊林，唐雪莉，張任飛，王金誠，夏俊杰 ，邱 宇，劉學(xué)睿，卓麗華， 楊清平，王開綠， 李文軍，劉艷群，王 蕾，楊謹(jǐn)羽，游婧秀，王 娟，王 俊，周曉英，樊繼平，王 剛，顧嬌瑤，黃 瑀，杜 燕，肖 肖，郭洪菊，黃 玲,*

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000； 2.綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000；3.江油市人民醫(yī)院，四川 江油 621700；4.綿陽市游仙區(qū)小枧溝中心衛(wèi)生院，四川 綿陽 621000；5.綿陽市游仙區(qū)涪江街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川 綿陽 621000；6.綿陽市疾病預(yù)防控制中心慢病預(yù)防控制所，四川 綿陽 621000*通信作者：黃 玲，Email：1721684460@qq.com)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和持續(xù)的、不可逆的氣流受限為主要表現(xiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，不僅累及肺部，還會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)體其他系統(tǒng)、器官。因COPD具有高患病率、高致殘率特點(diǎn)，且會(huì)給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)測，至2020年COPD將居中國疾病負(fù)擔(dān)首位，世界疾病負(fù)擔(dān)第五位[1]。COPD病情遷延，患者長期存在咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，不僅給患者帶來一系列生理損害，同時(shí)還會(huì)給患者造成嚴(yán)重的心理壓力和負(fù)擔(dān)，引起焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。而焦慮、抑郁等負(fù)性情緒不僅影響患者生活質(zhì)量，還會(huì)在一定程度上阻礙患者就診、降低治療依從性，影響療效[2]。Atlantis等[3]研究證實(shí)，COPD患者發(fā)生焦慮的比例是普通人群的3～10倍，發(fā)展成抑郁癥的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為1.69。商勇等[4]研究表明，長期的負(fù)性情緒體驗(yàn)可誘發(fā)或加重COPD患者的原發(fā)軀體疾病癥狀。李加雄等研究顯示[2,5-6]，持續(xù)存在的慢性呼吸系統(tǒng)癥狀、較多的合并癥、活動(dòng)耐量的下降、長期使用無創(chuàng)呼吸機(jī)及疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均是影響COPD患者心理健康的因素。已有調(diào)查COPD患者心理健康的相關(guān)研究，但既往研究多針對(duì)病情較重的住院患者，較少研究關(guān)注從未接受過系統(tǒng)治療COPD患者的心理健康狀況。本研究通過流調(diào)篩選出91例未接受過治療的COPD患者，調(diào)查其焦慮和抑郁現(xiàn)狀，為COPD患者的心理干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用分層整群隨機(jī)抽樣方法，在綿陽市隨機(jī)抽取東材廠社區(qū)、紫陽村、江油昌明社區(qū)及江油南江村4個(gè)地點(diǎn)共1 116人為研究對(duì)象，從中篩選COPD患者。患者組納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，年齡>40歲；②為被調(diào)查地區(qū)的常住居民；③符合2017版慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，即一秒率(FEV1/FVC)<70%，并可通過病史、胸片、心電圖排除其他可影響肺功能的心肺疾?。虎苣芘浜戏喂δ軝z查和查體；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重軀體疾?。虎诖_診COPD之前被診斷過焦慮癥、抑郁癥或其他精神障礙。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共91例，根據(jù)漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評(píng)分將患者分為焦慮組(HAMA總評(píng)分≥7分)和非焦慮組(HAMA總評(píng)分<7分)；根據(jù)漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17)評(píng)分將患者分為抑郁組(HAMD-17總評(píng)分≥7分)和非抑郁組(HAMD-17總評(píng)分<7分)。同期在上述4個(gè)地點(diǎn)選取80名肺功能正常的健康者為對(duì)照組。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，年齡>40歲；②為被調(diào)查地區(qū)的常住居民；③FEV1/FVC≥70%，或FEV1/FVC<70%但吸入支氣管舒張劑15 min后FEV1/FVC≥70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重軀體疾病者；②不愿參與本研究者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共981名，采用分層抽樣方法選取80名為對(duì)照組。入組對(duì)象均簽署知情同意書。本研究經(jīng)綿陽市第三人民倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 評(píng)定工具

采用HAMA[7]評(píng)定兩組焦慮癥狀，HAMA共14個(gè)條目，包括軀體化焦慮和精神性焦慮兩個(gè)因子。各條目采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，0分為無癥狀，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為極重度，HAMA總評(píng)分≥7分為可能存在焦慮癥狀，總評(píng)分越高焦慮癥狀越嚴(yán)重。既往研究[8]顯示，HAMA具有較好的信效度。采用HAMD-17評(píng)定兩組抑郁癥狀，HAMD-17包含5類因子，分別為焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、阻滯和睡眠障礙。大部分條目采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，0分為無癥狀，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為極重度；少數(shù)條目采用0～2分3級(jí)評(píng)分法，0分為無癥狀，1分為輕中度，2分為重度，HAMD-17總評(píng)分≥7分為可能存在抑郁癥狀，總評(píng)分越高抑郁癥狀越嚴(yán)重。既往研究顯示，HAMD-17具有較好的信效度[9-10]。采用中文版COPD評(píng)估測試(COPD Assessment Test，CAT)評(píng)定COPD患者生活質(zhì)量，CAT包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或向上爬一層樓的感覺、家務(wù)活動(dòng)、離家外出信心程度、睡眠質(zhì)量和精力8個(gè)條目，患者根據(jù)自身情況采用0～5分的6級(jí)評(píng)分法評(píng)定，評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重。各條目評(píng)分之和為總評(píng)分，總評(píng)分范圍為0～40分，0～10分為輕度影響，11～20分為中度影響，21～30分為重度影響，31～40分為極重度影響。已有研究證實(shí)，中文版CAT用于我國COPD患者具有良好的信度和效度[11]。采用改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(modified British Medical Research Council Dyspnea Scale，mMRC)評(píng)定COPD患者呼吸困難程度，根據(jù)患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)的活動(dòng)程度采用0～4分5級(jí)評(píng)分，0分為僅在劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，4分為因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開房屋或在換衣服時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難。評(píng)分越高，呼吸困難程度越嚴(yán)重。mMRC作為GOLD推薦的用于評(píng)定COPD癥狀程度的工具，既往研究[12]顯示，mMRC和CAT評(píng)分呈密切正相關(guān)，能有效和敏感地反映COPD患者健康狀況與生活質(zhì)量。采用自制經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問卷評(píng)定COPD給患者家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，即COPD的醫(yī)療支出占家庭全年收入的百分比。

1.3 評(píng)定方法

于被試入組時(shí)由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名心理技師在社區(qū)提供的獨(dú)立、安靜房間進(jìn)行HAMA和HAMD-17評(píng)定；于入組時(shí)由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名呼吸內(nèi)科醫(yī)師在社區(qū)提供的獨(dú)立、安靜房間對(duì)患者組進(jìn)行CAT、mMRC和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評(píng)定。評(píng)定耗時(shí)約30 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

患者組男性57例，女性34例；年齡42～88歲，平均(67.9±10.4)歲；居民類型：城鎮(zhèn)65例，農(nóng)村26例。對(duì)照組男性45名，女性35名；年齡41～79歲，平均(66.1±9.7)歲；居民類型：城鎮(zhèn)55名，農(nóng)村25名。兩組性別、年齡、居民類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>均0.05)。

2.2 患者組與對(duì)照組HAMA和HAMD-17評(píng)分比較

患者組HAMA、HAMD-17平均評(píng)分分別為(6.12±5.53)分、(5.08±9.29)分；其中焦慮組27例，非焦慮組64例，焦慮癥狀檢出率為29.7%；抑郁組22例，非抑郁組69例，抑郁癥狀檢出率為24.2%。對(duì)照組HAMA、HAMD-17平均評(píng)分分別為(4.31±3.52)分、(3.59±3.32)分；其中HAMA評(píng)分≥7分4名，焦慮癥狀檢出率為5.0%；HAMD-17評(píng)分≥7分2名，抑郁癥狀檢出率為2.5%。患者組焦慮和抑郁癥狀檢出率均高于對(duì)照組(P均<0.05)。

2.3 焦慮組與非焦慮組、抑郁組與非抑郁組的CAT、mMRC評(píng)分及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較

焦慮組與非焦慮組的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)，抑郁組與非抑郁組的mMRC評(píng)分和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1、表2。

2.4 COPD患者發(fā)生焦慮和抑郁的影響因素分析

將性別(X1)、年齡(X2)、CAT評(píng)分(X3)、mMRC評(píng)分(X4)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(X5)作為自變量，以是否發(fā)生焦慮或抑郁癥狀為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，COPD患者發(fā)生焦慮的影響因素回歸模型為：logit(P)=0.014+1.086X1+0.658X2+0.691X3-0.222X4+0.525X5(似然比G=14.190,P=0.014)；女性、年齡為COPD患者發(fā)生焦慮的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見表3。COPD患者發(fā)生抑郁的影響因素回歸模型為：logit(P)=1.626+0.950X1+0.046X2-0.396X3-0.216X4-0.535X5(似然比G=11.568,P=0.041)。見表4。

表1 焦慮組與非焦慮組的CAT、mMRC評(píng)分及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較[n(%)]

注：CAT,COPD評(píng)估測試；mMRC，改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表

表2 抑郁組與非抑郁組的CAT、mMRC評(píng)分及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較[n(%)]

注：CAT,COPD評(píng)估測試；mMRC，改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表

表3 COPD患者發(fā)生焦慮的影響因素分析

注：CAT,COPD評(píng)估測試；mMRC，改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表

表4 COPD患者發(fā)生抑郁的影響因素分析

注：CAT,COPD評(píng)估測試；mMRC，改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表

3 討 論

四川作為人口大省，尚缺乏關(guān)于COPD的大型流行病學(xué)調(diào)查，僅有關(guān)于成都社區(qū)的相關(guān)報(bào)道[13]，更無對(duì)于經(jīng)流調(diào)篩查確診COPD患者的心理衛(wèi)生狀況研究。本研究顯示，COPD患者組中可能存在焦慮癥狀27例，焦慮癥狀檢出率為29.7%；可能存在抑郁癥狀22例，抑郁癥狀檢出率為24.2%。對(duì)照組中可能存在焦慮癥狀4名，焦慮癥狀檢出率為5.0%；可能存在抑郁癥狀2名，抑郁癥狀檢出率為2.5%?；颊呓M焦慮和抑郁癥狀檢出率均高于對(duì)照組(P均<0.05)。提示COPD患者較健康者更易發(fā)生焦慮和抑郁癥狀，與對(duì)COPD住院患者的調(diào)查結(jié)果一致[14-16]。

在本研究的COPD患者中，焦慮組與非焦慮組的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)，抑郁組與非抑郁組的mMRC評(píng)分和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。但Logistic回歸分析顯示，女性、年齡為COPD患者發(fā)生焦慮的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，而CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均不是COPD患者發(fā)生焦慮和抑郁的危險(xiǎn)因素(P均>0.05)。提示性別和年齡可能是COPD患者發(fā)生焦慮的危險(xiǎn)因素，但這兩個(gè)因素對(duì)于COPD患者并不具有針對(duì)性。CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能均不是影響COPD患者心理健康的因素，可能是因?yàn)楸狙芯考{入的患者病情均較輕，部分患者甚至在本次調(diào)查前無咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促等癥狀，多數(shù)患者的CAT和mMRC評(píng)分均較低，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較輕。Eisner等研究[16-17]顯示，COPD患者中存在較高比例的抑郁和焦慮障礙，肺功能受損是引起不良情緒的主要因素之一，但既往研究多是針對(duì)住院COPD患者，與本研究患者相比，其病情更重、病程更長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重、有較多合并癥、需要機(jī)械通氣、治療反應(yīng)差，這些因素均可能影響患者的心理健康。本研究通過流調(diào)選取患者，多數(shù)患者病情較輕也未接受過治療，由COPD帶來的疾病負(fù)擔(dān)和心理壓力可能相對(duì)較小，故以7分為界值評(píng)定和篩選可能存在焦慮和抑郁癥狀的患者，對(duì)于經(jīng)流調(diào)確診的COPD患者的心理健康評(píng)估具有一定指導(dǎo)作用。

綜上所述，對(duì)經(jīng)流調(diào)篩查出的COPD患者，其可能存在焦慮和抑郁癥狀，性別和年齡可能是其發(fā)生焦慮的危險(xiǎn)因素，CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能與其焦慮和抑郁情緒無關(guān)。本研究局限性在于：首先，樣本量較小；其次，對(duì)于焦慮和抑郁的評(píng)定界值較小，可能存在假陽性；最后，雖然性別和年齡可能是經(jīng)流調(diào)篩查出的COPD患者發(fā)生焦慮的危險(xiǎn)因素，但這兩個(gè)因素對(duì)于COPD患者并不具有針對(duì)性，今后還需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖狙芯窟M(jìn)一步驗(yàn)證。