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(廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院 中醫(yī)科，廣西 柳州 545000)

寰樞關(guān)節(jié)半脫位指的是寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定狀態(tài)，是樞椎齒狀突與寰椎兩側(cè)塊結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常的一種疾病， “半脫位”是指關(guān)節(jié)相互正常解剖的吻合關(guān)系部分遭到破壞，仍存在部分關(guān)節(jié)功能。寰樞關(guān)節(jié)半脫位的臨床表現(xiàn)較多樣化，典型癥狀具有特異性，但部分慢性的癥狀特異性不明顯，尤其是呼吸道感染后的寰樞關(guān)節(jié)半脫位問題，容易被誤診為呼吸道的內(nèi)科疾病，或者是過敏性疾病。我科2010年10月～2017年5月共收治寰樞關(guān)節(jié)本脫位146例，影像顯示典型者84例，其中31例曾誤診為過敏性咳嗽等內(nèi)科疾病，現(xiàn)回顧性分析其臨床診治如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組31例，男18例，女13例；年齡4歲～10歲，平均5.8歲。25例有呼吸道感染病史，經(jīng)對癥治療后仍有清嗓子癥狀；6例為直接出現(xiàn)清嗓子癥狀，均使用抗過敏治療而效果不佳。

1.2 臨床表現(xiàn)

患兒均表現(xiàn)為頻繁的清嗓子，部分伴隨輕微嘆氣或嘴角抽動。查體C1～C2橫突、椎弓、后關(guān)節(jié)一側(cè)隆起、壓痛，對側(cè)凹陷、無壓痛，樞椎棘突偏歪，咽部正常或充血，肌力及神經(jīng)反射體查未引出陽性體征。

1.3 醫(yī)技檢查、影像學(xué)檢查

①頸椎張口位或經(jīng)最CT顯示ADI(寰齒間距)≥5 mm，寰齒側(cè)間隙≥2 mm。②ADI 呈“V”字或倒“V”字改變。在146例寰樞關(guān)節(jié)診斷中，有典型影像學(xué)支持寰樞關(guān)節(jié)半脫位的有84例。在31例單純清嗓子病例中，有18例達到影像學(xué)寰樞關(guān)節(jié)半脫位，13例影像學(xué)有異常，兩側(cè)寰齒側(cè)間隙不對等，但ADI≤5 mm。

1.4 病史情況

有31例只有單純的清嗓子，其中25例有呼吸道感染癥狀，經(jīng)對癥治療后呼吸道感染癥狀好轉(zhuǎn)，仍有清嗓子癥狀，考慮為過敏性咳嗽，6例直接出現(xiàn)清嗓子癥狀，經(jīng)抗過敏治療無效。

2 治療方法

3 治療結(jié)果

經(jīng)推拿復(fù)位及頸部牽引治療1周～2周，31例清嗓子癥狀均消失，有14例出現(xiàn)不同程度的反復(fù)，每周鞏固治療1次～2次，隨訪6個月，未見復(fù)發(fā)。

4 典型病例

劉×，5歲，平素體健。因“咳嗽2個月余”就診。2個月余前出現(xiàn)咳嗽，于當?shù)匦行仄案腥镜认嚓P(guān)檢查，未見明顯異常結(jié)果，用藥效果不佳。當?shù)蒯t(yī)院懷疑異物吸入，囑來我院行纖支鏡檢查。就診時癥見：較頻繁的清嗓子樣咳嗽，無明顯痰音，無咽痛或鼻塞流涕等不適，時有嘴角抽動及吸鼻動作。查體：咽稍紅，心肺腹未見異常。頸項肌肉緊張，C1有壓痛點，頸椎活動度尚可。予頸椎CT檢查，顯示寰椎齒狀突至環(huán)狀側(cè)塊左右間距不等寬，左側(cè)約5.7 mm，右側(cè)約4.3 mm,考慮寰樞關(guān)節(jié)半脫位。診斷：寰樞關(guān)節(jié)半脫位。遂予推拿復(fù)位及牽引治療，治療10 d愈，隨訪2周，無復(fù)發(fā)。

5 討 論

疾病命名：寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位(Atlantoaxial rotatory subluxation, AARS)由Bell在1830年首次描述以來，至今已有100多年的歷史，由史以來由于對本病的認識有限，存在很多命名上的爭議[1],如Grise’s綜合征[2]、寰樞關(guān)節(jié)半脫位、自發(fā)性半脫位、旋轉(zhuǎn)性脫位、旋轉(zhuǎn)性固定等。目前大多數(shù)學(xué)者比較傾向于接受寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位的概念，既能反映實際存在的病理變化，在臨床上又可區(qū)別于脫位病例的處理。

發(fā)病原因：根據(jù)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的臨床特性將其發(fā)病機理歸納為以下幾種[3]：①外傷性寰樞關(guān)節(jié)半脫位；②自發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)半脫位；③先天性寰樞關(guān)節(jié)半脫位[4]；④病理性寰樞關(guān)節(jié)半脫位；⑤退行性寰樞關(guān)節(jié)半脫位；⑥代謝性寰樞關(guān)節(jié)半脫位；⑦誘發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)半脫位。

診斷依據(jù)：影像學(xué)檢查：頸椎正側(cè)位+張口位 ，①當成人ADI(寰齒間距) ≥3 mm時可診斷寰樞椎不穩(wěn)。小兒寰樞椎不穩(wěn)的標準為ADI(寰齒間距)≥5 mm。②ADI 呈“V”字或倒“V”字改變。③使用CT及三維重建可更加直觀地顯示出寰樞關(guān)節(jié)半脫位的改變，可避免個別兒童不配合。這是目前相對統(tǒng)一的影像學(xué)依據(jù)，但是仍廣受爭議。因個體間有很大差異，有的人寰齒前間隙先天狹窄，即使脫位了也達不到診斷標準，亦有人先天較寬，正常狀態(tài)時已超過了診斷標準。寰齒側(cè)間隙變異更大，近一半人兩側(cè)不對稱。影像學(xué)檢查是在一定體位下投照而獲取的靜態(tài)圖片資料，不可能全面地反映人體結(jié)構(gòu)與功能的異常。單純依靠不確定性很大的影像學(xué)檢查診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位是不恰當?shù)模仨毑捎冒Y狀、體征、影像學(xué)三者結(jié)合的方法才能確診本病[5]。

臨床表現(xiàn)：兒童急性寰樞關(guān)節(jié)半脫位基本與成人癥狀相同，旋轉(zhuǎn)絞鎖固定癥，即特發(fā)性斜頸，頸部僵直、疼痛，活動受限，尤以旋轉(zhuǎn)活動受限為明顯；椎-基底動脈缺血癥狀，即頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀；C2脊神經(jīng)受刺激癥狀，即枕項部感覺異常，頸部疼痛，活動受限，個別出現(xiàn)眼眶脹痛、視物不清；C2脊神經(jīng)受刺激癥狀，即枕項部感覺異常，頸部疼痛，活動受限，出現(xiàn)眼眶脹痛、視物不清；頸髓受壓癥狀，即四肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等。

慢性寰樞關(guān)節(jié)半脫位(如因咽喉部反復(fù)感染和長年不正確的姿勢引起寰樞關(guān)節(jié)半脫位)有特異性癥狀，多表現(xiàn)為頭面部及上肢的單純肌群快速抽動和不協(xié)調(diào)動作，經(jīng)常出現(xiàn)不自主、難自控的眨眼、搖頭、縮頸、聳肩、做鬼臉，重者還有發(fā)聲抽動，如犬吠聲、出氣聲、清嗓聲、嘆氣等抽動癥狀，覃中華等[6]發(fā)現(xiàn)有70 %的抽動癥患兒伴有寰樞關(guān)節(jié)半脫位。部分患兒由于癥狀單一，比如單純的清嗓子，或者吸鼻、嘆氣等癥狀單獨出現(xiàn)，往往被漏診誤診。

綜上所述，兒童寰樞關(guān)節(jié)不容忽略，尤其是自發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)半脫位，多發(fā)生在呼吸道感染后，也有部分患兒因為使用電子產(chǎn)品過度姿勢不當所致。寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷仍有待細化，其影像學(xué)不能作為金標準，需要結(jié)合癥狀、體征，否則將會有很多病例被漏診誤診?，F(xiàn)在兒童慢性咳嗽較多，在內(nèi)科的病因歸類中，尚未提及寰樞關(guān)節(jié)病變，包括關(guān)節(jié)半脫位及關(guān)節(jié)錯位，此類兒童多數(shù)是內(nèi)科輾轉(zhuǎn)治療后到脊柱?？拼_診。作為學(xué)科交叉與邊緣的病種，寰樞關(guān)節(jié)半脫位或關(guān)節(jié)錯位更需要內(nèi)科、兒科醫(yī)生重視，避免漏診誤診。